房室结折返性心动过速慢径消融课件

1、房室结折返性心动过速慢径消融第1页，共78页。房室结折返性心动过速 房室结在解剖上存在前上组纤维（快径）与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂,形成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件下诱发AVNRT发作。第2页，共78页。第3页，共78页。一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PP-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-AA-V，逆A于冠状窦最早第5页，共78页。 慢-慢型：前传、逆传均为慢径路 R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先第6页，共78页。二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常

2、见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经 可减慢、然后终止SVT。第7页，共78页。不典型的房室结折返 （少见型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止SVT。（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）

3、冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。第8页，共78页。消融成功标志（是否都要）出现结性心律双径路曲线消失各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）第9页，共78页。方法学第10页，共78页。AVNRT慢径消融需探讨的问题1、是否以阻断慢径作为消融终点2、及时判断慢径阻断的可靠指标第11页，共78页。消融AVNRT的终点指标1、保留慢径，不再诱发AVNRT2、阻断慢径，DAVNP消失3、其他情况第12页，共78页。保留慢径: 终点指标1、DAVNP与AVNR

4、T的关系2、残留慢径与AVNRT的可诱发性3、残留慢径的临床随访第13页，共78页。保留慢径:是AVNRT复发因素 -临床试验证明1、慢径是AVNRT的电生理基础2、选择性阻断慢径的可行性与并发AVB无关3、阻断慢径的临床随访第14页，共78页。阻断慢径:理想终点1、临床实践中多以此为可靠终点2、临床疗效3、安全性4、AV传导的协调性第15页，共78页。阻断慢径:理想终点A型终点 : 阻断慢径（理想终点）B型终点 : 残留慢径无回波C型终点 : 残留慢径和回波第16页，共78页。A型终点首次终点: 77.4% AV传导功能改善 无AVB 主动复查AVNRT复发2.1% 随访远期复发4.9%第1

5、7页，共78页。B、C型终点首次终点: 17%( B )和4.8%( C ) AV传导功能无改善 无AVB 主动复查AVNRT复发18.2%(B)和33.3%(C) 随访远期复发28.6%第18页，共78页。阻断慢径:理想终点成功率临床疗效安全性AV传导功能第19页，共78页。阻断慢径的方法学探讨1、慢径消融的靶点部位2、消融慢径的经典方法3、判断慢经阻断的指标第20页，共78页。慢径消融的靶点部位快径和慢径的解剖部位影像分区 A区: A1 A2 M区:M1 M2 P区: P1 P2第21页，共78页。三、AVNRT消融(快慢径分布情况）第22页，共78页。AMP慢径消融的靶点部位第23页，共

6、78页。300例AVNRT慢径消融结果M2区 : 60%M1区 : 28%P1区 : 10%P2区 : 2%第24页，共78页。消融慢径的经典方法确定靶点部位靶点局部特征放点出现交界逸搏消融后电生理评价第25页，共78页。靶点的影象部位第26页，共78页。靶点的影象部位第27页，共78页。靶点局部特征A/V 比值A波形态慢径电位第28页，共78页。慢径电位Pre-RFCAPost-RFCASPSP第29页，共78页。放点出现交界反应第30页，共78页。 放电出现交界反应第31页，共78页。消融后电生理评价（DAVNP）第32页，共78页。消融后电生理评价（DAVNP）第33页，共78页。消融后

7、电生理评价(Pre-RFCA)第34页，共78页。消融后电生理评价(Post-RFCA)第35页，共78页。消融后电生理评价:快径阻断第36页，共78页。消融后电生理评价（快径阻断）第37页，共78页。消融后电生理评价（快径阻断）第38页，共78页。经典方法的局限性缺乏判断阻断慢径阻断的直观指标不能避免无效的有损伤性放电多次有损伤性放电是AVB的原因之一第39页，共78页。判断慢经阻断的指标目的: 评价放电中判断慢径阻断的指标方法: 心房起搏显示慢径传导 综合判断消融靶点 放电10秒内慢径阻滞 连续放电30秒达有效损伤 病例选择:24例AVNRT第40页，共78页。结果24例均达终点:慢径阻断

8、127个靶点: 无损伤点:93个 有损伤点:34个,其中24个为有效 靶点阻断慢径的时间为:39(6.81.8)秒第41页，共78页。结果 : 慢经阻断的表现S1经快径前传,不再经慢径前传慢径1:1突然转为快径1:1AVNRT突然终止,其后的S1经快径前传第42页，共78页。显示慢径前传第43页，共78页。慢经阻断第44页，共78页。慢经阻断第45页，共78页。慢经阻断第46页，共78页。房室2 : 1的AVNRT第47页，共78页。AVNRT 2:1HAHAV第48页，共78页。AVNRT 2:1第49页，共78页。Lee等报到26/609例AVNRT发生2:1这类病人的AV和VA均有良好的

9、传导能力AVNRT 2:1和1:1时HV间期类同与H波同步或之前刺激心室可使2:1转为1:1折返环运行快是2:1发生的原因消融慢径具有可靠的安全性第50页，共78页。AVN多径传导与AVNRT第51页，共78页。Tai等报道：26/500例(5.2%)21例为AVN三径 3例通过第一慢径诱发AVNRT 8例通过第二慢径诱发AVNRT 9例通过二慢径诱发AVNRT5例为AVN四径 2例通过第二和第三条慢径诱发 AVNRT 3例通过三条慢径诱发AVNRT第52页，共78页。29例AVN三径的消融位点17例病人消融一个点阻断二条慢径12例病人消融二个点阻断二条慢径 第一条慢径（ERP较长）的消融点较

10、低、多邻近CS或之下第53页，共78页。RFCA需阻断与AVNRT有关的慢径AVN多径中有一条以上的慢径参与AVNRT易发生多种AVNRT或消融某一慢径后出现另一AVNRT消融后应进行祥细的电生理评价残留慢径者应进行ISO试验才能结束手术第54页，共78页。左侧变异性AVNRTLeft variant slow/fast AVNRT电生理特点为典型的慢快型AVNRT常规消融不能阻断慢径冠状窦内（2cm）或二尖瓣环后间隔消融 可阻断慢径第55页，共78页。Otoma等报道8例AVNRT的整个或部分折返环位于左间隔侧常伴两个少见的电生理特点 AVNRT时H-A间期极短（15ms） 心房早搏刺激易出

11、现双重心室反应第56页，共78页。第57页，共78页。少见型AVNRT电生理表现及消融治疗常见型：慢快型少见型： 快-慢型 慢-慢型第58页，共78页。快-慢型AVNRT折返环与ECG特点第59页，共78页。电生理特点快径前传ERP短于慢径 无前向DAVNP 诱发AVNRT不伴A-H跃增延长快径逆传ERP长于慢径 显示逆向DAVNP房、室刺激均能诱发AVNRT 心室刺激更易诱发AVNRT的房波位于下一室波之前 A-H间期明显短于H-A间期AVNRT的心房激动顺序与慢径逆传一致 右房后间隔或CSO附近最早第60页，共78页。快-慢型AVNRT与PJRT鉴别心房预激 A-A间期重建提示PJRT A

12、-A间期不变提示AVNRT心室刺激拖带心动过速 测量起搏后间期（PPI）和心动过速间期（TCL） PPITCL115ms 提示PJRT PPITCL115ms 提示AVNRT第61页，共78页。消融靶部位 慢径 NSR消融 ：与慢-快型AVNRT一样AVNRT消融 ：心房最早激动点 消融终点 ： AVNRT不再诱发 室房传导经快径或分离第62页，共78页。慢-慢型AVNRT折返环和ECG第63页，共78页。慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不与之融合 有别于慢-快型AVNRTR-P间期P-R间期 有别于快-慢型AVNRT第64页，共78页。慢-慢型AVNRT的电生理特点AVN多

13、径传导 心房刺激有多次AVN传导曲线中断心房刺激可诱发AVNRT 伴有A-H间期跃增性延长心室刺激可诱发AVNRT 室房传导由快径转为慢径 逆向DAVNP并诱发AVNRT或回波心动过速的心房激动顺序 右房后间隔或CSO附近或CS内最早 A波前有慢电位第65页，共78页。慢-慢型AVNRT与AVRT鉴别室房传导特点 ：递减性心动过速与房室或室房传导阻滞心房预激第66页，共78页。慢-慢型AVNRT的消融消融方法无特殊消融一个位点消融多个位点第67页，共78页。慢径消融中误伤快径损伤快径的原因靶点“过高”消融中导管移位快径出口变异消融靶点过多，损伤范围过大AVN动脉损伤第68页，共78页。误伤快径类型与临床意义快径前传逆传均阻断 AH明显延长 VA阻滞第69页，共78页。AH明显延长第70页，共78页。VA阻滞第71页，共78页。误伤快径类型与临床意义 仅阻短快径前传PR和AH明显延长DAVNP消