STEMI的再灌注策略1课件

1、STEMI的再灌注策略2012.9.16 潢川黄克钧河南省胸科医院心内科第1页，共41页。时间就是心肌时间就是生命第2页，共41页。治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI就诊至首次球囊扩张时间（数据来自 GRACE 注册研究）就诊至开始溶栓时间 (min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）第3页，共41页。一、院前急救 AMI症状的早期识别 迅速呼叫120或其他医疗急救系统 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等） 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）第4页，共41页。STEMI症状发作

2、呼叫120120派遣120急救12导心电图如可能则行院前溶栓(最好30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle30min院间转运PCI可行Door-to-balloon90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间30min全部缺血时间：120min以内*黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程第5页，共41页。入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA 2002Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825. CAPTIM主要终点: 死亡或再发心梗或卒中1年时

3、死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27第6页，共41页。Age-adjusted survival curves入院前溶栓直接 PCI 院内溶栓治疗无再灌注措施USIC 2000研究: 3小时入院患者的1年存活率Danchin N et al3小时入院患者的1年存活率1年存活率天第7页，共41页。瑞典Riks HIA注册研究, N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749再灌注2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率第8页，共41页。二、再灌注治疗策略的选择及评价 PCI vs.

4、 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI第9页，共41页。Lancet 2003; 361: 132023 RCTs荟萃分析结果（n=7739) PCI vs. 溶栓第10页，共41页。转运行直接PCI vs 就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911)* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 1320第11页，共41页。PRAGUE-2试验 30天死亡率比较溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 第12页，共41页。 发病早期（3h)来院 不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入

5、路困难无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误转运距离过长Door to Balloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验 36例/年Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问首选溶栓首选PCI第13页，共41页。 直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血

6、运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA第14页，共41页。 补救PCI（Rescue PCI）定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI 溶栓后4560min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验Circulation 1994;90: 2280-2284随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗 (n=73)第15页，共41页。Circulation. 2005;111:1725-1728 无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验 英国多中心随机试验（n

7、=427） AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降50%者分3组第16页，共41页。溶栓治疗失败 补救PCI: 可行!介入治疗 保守治疗事件数/ 样本量0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 相对危险（RR）REACTMERLIN 8/141 22/14426/153 32/15434/294 54/2980.60 P=0.033 4/78 7/73LIMIBelenckie RESCUE10/74 12/752/16 4/1216/168 23/1600.62 P=0.1850/462 77/458RR0.60, P=0.012总体死亡 /再发心梗Collet JP, Monta

8、lescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究支架研究第17页，共41页。 易化PCI（Facilitated PCI）定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响 术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效 为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望第18页，共41页。ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lance

9、t 2006;367:569-78第19页，共41页。 延迟PCI（Delayed PCI）Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降第20页，共41页。主要终点: 死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点PCI 支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级)符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl, 造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随 机 分 组基线: 22%女性, 平均年龄 59

10、岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48%治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407第21页，共41页。OAT 主要终点死亡、MINYHA IV 级Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407(HR=1.16, p=0.20)第22页，共41页。%MI非致死MI心脏生化标志物死亡NYHA IV级心衰p=0.13p=0.08p0.001p=0.83p=0.92OAT 主要终点第23页，共41页。OAT

11、研究者的结论对病情稳定、存在高危因素且IRA闭塞者，于心梗后328天(中位数8天) 行介入治疗,平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗与药物治疗相比，PCI组再梗死有增加趋势，可能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关对于OAT试验人群，更加积极的二级预防治疗措施（不包括再血管化）仍然是首要选择第24页，共41页。如何看待OAT结果？OAT与既往研究相比的优点PCI组同样进行了优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组PCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗脱支架治疗 未达到完全再血管化

12、(18%多支病变, 仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天随访率低（2年为66%，3年为44）PCI时机选择:AMI发病72h14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效第25页，共41页。三、药物辅助治疗 氯吡格雷 GP IIb/IIIa拮抗剂 肝素/低分子肝素 Xa因子抑制剂第26页，共41页。氯吡格雷在STEMI中的应用溶栓, ASA, 肝素 氯吡格雷300 mg + 75 mg qd 冠脉造影 (

13、2-8 days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITY TIMI-28试验随机、双盲、安慰剂对照试验3491 pts, 年龄18-75岁， STEMI 12 hrs 试验设计NEJM 2005;352:11791189主要终点:SCA证实血流TIMI 0/1级或SCA前死亡/再梗死第27页，共41页。PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds R

14、eductionCLARITY TIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:11791189第28页，共41页。终点事件 (%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOdds Ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)P =0.02620%CLARITY TIMI-28试验30天临床联合终点事件心性死亡、MI、UTVRdays第29页，共41页。COMMIT/CCS-2 试验 Days since randomisation (up to 28 days)Event (%)9% RRR(P=

15、0.002)Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)随机化后天数 (d)死亡、MI、中风氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d)中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851Lancet 2005; 366: 160721第30页，共41页。入院前应用氯吡格雷当无条件提前使用时或不太可能进行外科手术时 应尽早使用高负荷剂量氯吡格雷第31页，共41页。ADMIRAL研究GP IIb/IIIa 抑制剂治疗 可行!Montalescot et al. NEJM 2001安慰剂

16、abc累积事件率（%）020%10随机化后时间（天）死亡/心梗/紧急TVR支架+阿昔单抗支架+安慰剂第32页，共41页。直接PCI溶栓治疗阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响De Luca, G. et al. JAMA 2005;293:1759-1765.6-12月阿昔单抗更好对照药更好比数比（95%CI）第33页，共41页。荟萃分析：ISAR-2, ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果：GPI治疗组死亡/心梗率下降死亡或心肌梗死Montalescot et al. EHJ 2007;28:443死亡阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂P=0.008P=0.052无事件生存第34页，共41页。

17、尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂!RELAx-AMI随机对照研究(%)PCI术前PCI术后JACC, 2007; 49:1517-1524 P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室; MBG:心肌灌注显影分级第35页，共41页。RCT的荟萃分析依诺肝素在STEMI治疗中的作用(n = 27000)再发心梗 依诺肝素更好UFH 更好N = 2713130 天死亡总体0.92 (0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3 PlusASSENT-3BAIRDENTIREHART II10.250.2150.64 (0.53,0.78)依诺肝素更好UFH 更好Pers

18、onal communication.第36页，共41页。STEMI 6 h适合溶栓医生选择溶栓剂(TNK, tPA, rPA, SK)依诺肝素 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) 75 y: No bolusSC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8天)肌酐清除率 30: 1.0 mg / kg q 24 h双盲ASA30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件UFH60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)用药时间: 至少 48 h由医生决定是否延长TIMI 25研究设计(48个国家, 674个中心, N = 20479)第37页，共41页。N Engl J Med. 2006;354:1477-88 RRP value0.920.110.670.00010.74.0008% 8% 33%26%UFHENOXTIMI 25研究30天疗效终点第38页，共41页。UFHENOX% Events主要出血(致死性 + 非致死性)颅内出血ARD 0.7%RR 1.53P0.0001