医学教学课件系统性红斑狼疮教学课件

1、系统性红斑狼疮第1页，共18页。一、概述 系统性红斑狼疮是一种累及多系统多器官的自身免疫性疾病。以年轻女性多见，其中育龄妇女占90%95%。临床上有典型的蝶形红斑或盘状红斑皮损，并可累及多脏器，病程迁延，不易缓解，反复发作可加重病情。第2页，共18页。二 、病因遗传因素:同卵双胎者发病率约为40%,而异卵双胎者仅约3;患者家族中患SLE者，可高达约13；本病的发病率在不同人种中有差异；SLE的易感基因，如HLA-DR2、-DR3等，在患者中的发生频率明显高于正常人。环境因素:日光、紫外线、某些化学药品(如肼屈嗪、青霉胺、磺胺类等)、某些食物成分（如苜蓿芽）都可能诱发SLE。性激素：下述提示雌激

2、素可能会促发SLE：本病育龄妇女与同龄男性之比为9：1，而在绝经期男女之比仅为3：1；女性的非性腺活动期（55岁）,SLE发病率显著减少；SLE患者不论男女,体内雌酮羟基化产物皆增加；妊娠可诱发SLE,与妊娠期性激素水平改变有关。雄激素的作用可能相反。第3页，共18页。三、发病机制具体的发病机制尚不完全清楚。其中以 T、B细胞过度活化和功能异常最为突出，也有赖于细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常、免疫复合物清除能力下降等多方面因素。本病自身抗体的相应抗原：细胞核的不溶性成分：组蛋白、DNA细胞核的可溶性成分：多种核糖核蛋白细胞膜成分：红细胞、血小板的表面抗原细胞内其他成分：磷脂等。损伤：抗dsDN

3、A抗体 免疫复合物 狼疮肾炎； DNA与肾小球基底膜结合+抗ds-DNA抗体红细胞或血小板的自身抗体 贫血或血小板减少；免疫复合物沉积于血管壁 血管炎，致系统性损伤。 故免疫复合物的形成及沉积是SLE发病的主要机制。第4页，共18页。四、病理基本病理变化：结缔组织的纤维蛋白样变性结缔组织的基质发生粘液性水肿，见于疾病早期坏死性血管炎受损器官的特征性改变：苏木紫小体“洋葱皮样”病变心内膜疣状赘生物第5页，共18页。WHO狼疮肾炎病理分型分型 光镜 免疫荧光正常或轻微病变型 正常或轻微病变 系膜有异常系膜病变型 轻至中度弥漫性系膜细胞增生 系膜有免疫球蛋白(Ig)和补体沉积 局灶增殖型 弥漫性系膜

4、细胞增多，少数肾 系膜和毛细血管壁有细胞弥漫性 小球节段性坏死，伴纤维素样坏死 增生 弥漫增殖型 多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫 毛细血管壁及系膜有广泛Ig和 性增生，可有膜增生性病变，新月 补体沉积 体形成，“铁丝圈”病损和苏木紫小体膜性肾病型 基底膜增厚 基底膜周围有Ig和补体沉积肾小球硬化型 肾小管间质常有炎症、坏死和 Ig和补体沉积 纤维化病变 电镜见电子致密物沉积第6页，共18页。五、临床表现（1）全身症状：多见于活动期患者。发热以长期低、中度热常见，疲乏、倦怠、体重减轻等。骨关节和肌肉痛：关节肌肉痛及发热为最常见主诉， 85%患者在病程中有关节痛，常为不对称性，多见于指、腕、足、膝和

5、踝关节，而肘及髋关节较难受累。非侵袭性关节炎。约50%患者伴肌肉压痛或疼痛。皮肤和粘膜损害：约80%患者有皮肤损害，最常见于颜面、四肢等暴露部位。典型者面颊及鼻梁部位出现不规则、水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，少数成盘状红斑。约40有光过敏现象。约30口腔黏膜有反复发作性溃疡，溃疡浅，无痛或有轻度疼痛。约1/4患者有脱发。少数有雷诺现象。第7页，共18页。五、临床表现（2）肾脏损害：十分常见，表现肾炎或肾病综合症。早期多表现为无症状的尿异常，晚期可发展成尿毒症，死亡率很高。半数以上有尿液异常如蛋白尿，显微镜检查可见红细胞、管型等。心血管损害：可见心包炎、心内膜炎、心肌炎，尚有全心炎改变，以心包炎最

6、常见。肺：胸膜炎，约发生于35患者，可为干性或胸腔积液，多为中等量渗出液，可为双侧性。少数可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促等。X线可见片状浸润阴影，多在双下肺。神经系统受累：约50%患者可累及中枢神经系统，尤以脑为最多见。表现为神经、精神两方面障碍，常见的表现为癫痫大发作、头痛、偏瘫、截瘫等。尚有部分患者表现为精神异常。第8页，共18页。五、临床表现（3）消化系统：约20%患者出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹泻等，活动性SLE可出现痉挛性腹痛，可伴有肝脾肿大以及肝功能异常。消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关。血液系统：活动性SLE约60有慢性贫血，仅10属溶血性贫血，约40患者白细胞减

7、少或淋巴细胞绝对计数减少。约20患者血小板减少，出现各系统出血表现。约20患者有淋巴结中、重度肿大或伴有脾大。干燥综合症：多为继发性，见于与具有抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性者。眼：约15%患者有眼底变化。第9页，共18页。六、实验室检查一般检查：血、尿常规，血沉增快。自身抗体补体：总补体，C3,C4降低，有助于SLE的诊断，并提示狼疮活动，阳性率约80%，特异性较高。狼疮带试验：免疫荧光检测皮肤的表皮和真皮交界处是否有IgG 沉积。阳性率为70，IgG沉着意义较大。为提高特异性取腕上方深侧部位的正常皮肤。肾活检：对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后，均有价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞

8、新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。肾组织慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等。其他：CT对狼疮梗死性、出血性脑病，X线对肺部浸润、胸膜炎，超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变均有利于早期发现。第10页，共18页。自身抗体检查（1）抗核抗体（ANA）阳性：阳性率达95100%，特异性差，仅作筛选试验。抗双链DNA抗体(ds-DNA)阳性：特异性高达95%，敏感性仅70，对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。滴度高者常有肾损害。抗S抗体阳性：特异性高达99%，但敏感性仅为 25。为诊断SLE的金指标。抗RNP抗体阳性：阳性率约为40%，对SLE特异性

9、不高，其他结缔组织病亦会阳性。抗SSA(RO)抗体：在ANA阴性、合并干燥综合征、老年人或新生儿狼疮、抗体均可阳性。抗SSB(La)抗体：阳性率约10%，特异性低。第11页，共18页。自身抗体检查（2）抗Rib-P（rRNP）抗体：阳性者常有狼疮神经系统损害。抗磷脂抗体：阳性率约50，包括狼疮抗凝物、抗心脂抗体、梅毒试验假阳性，其抗原均为磷脂。有此抗体者，容易发生动脉与静脉的血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为抗磷脂综合征。其他自身抗体：抗组蛋白抗体、抗红细胞膜抗体、抗血小板 膜、抗淋巴细胞膜、抗神经元等抗体均可阳性。第12页，共18页。七、诊断目前沿用1982年美国风湿学会修订的SLE分类

10、标准颧部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎（非畸型性多关节炎）浆膜炎（胸膜炎和/或心包炎）肾脏病变（蛋白尿大于0、5g/天或细胞管型）神经系异常（神经或/和精神异常）血液学异常（白细胞少或淋巴细胞少/溶血型贫血/血小板减少）免疫学异常（抗DSDNA抗体阳性/抗SM抗体阳性/梅毒血清试验假阳性）抗核抗体 以上11项中符合4项或4项以上即可诊断。第13页，共18页。SLE活动的严重程度判定癫痫发作、精神异常、脑血管病；多关节炎、关节痛；蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡胸膜炎、心包炎溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少全身症状，如

11、发热（38 ）、疲倦、乏力血清C3、C4水平下降抗体dsDNA抗体升高血沉加快 上述指标，要连续作动态观察，才能准确判断。第14页，共18页。八、治疗（1）轻型SLE：如以关节肌肉疼痛为主，可用非甾体抗炎药。如以皮疹为主，可用抗疟药 如氯喹。如上述治疗无效应及早服用小剂量糖皮质激素治疗。重型SLE：糖皮质激素细胞毒药物 ：（1）环磷酰胺（MTX） （2）硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙丙种球蛋白封闭血浆置换等第15页，共18页。八、治疗（2）急性暴发性危重SLE：狼疮脑病癫痫发作者、急性肾衰竭者、狼疮心肌损害严重者，甲强龙冲击疗法和CTX冲击疗法并对症处理。狼疮脑病癫痫发作者，宜用卡马西平等抗癫痫药：急性肾衰，保肾功能和（或）替代治疗；心衰者，减轻心脏前后负荷和适当使用洋地黄制剂。第16页，共18页。八、治疗（3）一般治疗：心理治疗：使患者树立乐观情绪。急性活动期要卧床休息。及早发现和治疗感染。避免使用可诱发狼疮的药物，如避孕药等。避免强阳光暴晒和紫外线照射。缓解期可作防疫注射。缓解期治疗：以 最小剂量抑制疾病复发。例如每日晨服强地松7.5mg。第17页，共