HC3i病历及处方书写规范岗前培训课件

1、病历及处方书写规范深圳市宝安区人民医院质控科许金成第1页，共41页。住院病历书写的主要内容入院记录病程记录出院记录辅助检查基本要求及医嘱单知情同意书护理文书第2页，共41页。入院记录一、基本要求1、病人入院24小时内完成。2、注册医师书写或签名；主治医师或以上的上级医师在病人入院后72小时内签名。二、基本内容 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。第3页，共41页。有关诊断的几点要求诊断正确完整修正诊断：病人入院3天内（特殊情况7天）完成，必须有上级医师签名。主次分明、排列有序第4页，共41页。书写诊断的样式 初步（入院）诊断 医师签名 日 期修正（补充）

2、诊断 医师签名 日 期 出院（死亡）诊断 医师签名 日 期第5页，共41页。病程记录首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录操作记录转入（出）、交接班、会诊等记录辅助检查手术记录专科情况第6页，共41页。首次病程记录基本要求：病人入院8小时内完成；必须是注册医师书写，上级医师签名。基本内容：一般项目（姓名、性别、年龄、主诉）、病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。第7页，共41页。日常病程记录病人入院3天内有连续病程记录危重病人24小时、病重病人2天有病程记录病情稳定病人病程记录至少3天一次，慢性病5天一次住院超过30天有阶段小结抢救记录（含死亡抢救）在6小时内完成死亡病历1周内完

3、成死亡讨论记录第8页，共41页。抢救记录的主要内容病情变化（症状、体征和实验室检查等）抢救时间抢救措施抢救效果参加抢救人员名称、职称，必须有主（副）任医师或主任在场参加抢救主持抢救的上级医师审核签名第9页，共41页。上级医师查房记录首次查房记录在病人入院48小时内完成，以后视病情而定，但至少1次/5天疑难、危重病人至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录上级医师对危重病人查房至少1次/天，对病重病人查房至少1次/2天第10页，共41页。首次上级医师查房记录内容查房医师的姓名、专业技术职称补充病史和体征诊断及依据鉴别诊断分析诊疗计划第11页，共41页。疑难危重病例讨论记录一、科主任或具

4、有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持二、内容：讨论日期主持人及参加人员的姓名、专业技术职务讨论意见由注册医师书写，最后主持人签名审核。第12页，共41页。交（接）班记录内容患者姓名、性别、年龄入院日期交班或接班日期主诉入院情况诊治经过目前诊断及治疗情况交班注意事项或接班诊疗计划医师签名第13页，共41页。转科记录一、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。二、内容：入院日期、转出（入）日期患者姓名、性别、年龄主诉、入院情况和诊断、诊治经过、目前情况转科目的及注意事项或转入诊疗计划三、主治或以上职称医师审核签名第14页，共41页。阶段小结

5、内容入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄主诉入院情况、入院诊断、诊治经过目前诊断、目前情况、诊疗计划医师签名交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结第15页，共41页。手术病人的病程记录一、基本内容术前小结术前上级医师查房记录疑难、危重病人、大型手术的术前讨论手术记录（24小时内完成）术后3天连续病程记录术后3天内上级医师查房记录第16页，共41页。术前小结内容简要病情术前诊断手术指征拟施行手术名称和方式拟施行麻醉方式注意事项第17页，共41页。术前讨论记录内容术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名、专业技术职务讨论日期记录者签名第18页，共41页。死亡讨论记录患

6、者死亡后一周内完成。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持。内容：讨论日期、主持人及主要参加者姓名、专业技术职务、讨论意见等。主治医师或以上职称医师、主持者审核签名。第19页，共41页。基本要求及医嘱单一、基本要求不能拷贝他人病历制作新病历打印病历必须亲笔签名使用规范的专业术语，不能随意涂改第20页，共41页。二、医嘱书写字迹清晰可辨，不得随意涂改。下达时间具体到分钟用药要注明剂型、通用名、剂量、用法药名不能使用不规范英文或中文缩写取消医嘱要规范、注册医师亲笔签名第21页，共41页。 临 时 医 嘱 单姓名： 性别： 病区： 床号： 住院号： 起 始 医 嘱医师签名执行护士签名 停

7、 止日期时间日期时间医师签名执行护士签名5/19:251、内科常规护理张三李四5/19:252、一级级护理张三李四5/19:253、红霉素片 0.15 Bid张三李四13/110:10 重整医嘱5/19:251、内科常规护理陈五李四13/110:102、二级护理陈五李四13/110:103、红霉素片 0.15 Qd陈五李四第22页，共41页。 临 时 医 嘱 单姓名： 性别： 病区： 床号： 住院号：日期时间医 嘱医师签名执行时间执行护士签名5/19:25血常规 张 三9:25李四5/19:25尿常规 张 三9:25李四5/19:25肝肾功能 张 三9:25李四取消 张三第23页，共41页。门

8、急诊病历一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻 职业、联系方式、过敏史 就诊时间、医疗机构、科别评分：10分第24页，共41页。主诉：10分病史：现病史、既往史。20分体检：重要阳性、阴性体征。16分诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。10分处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊要求。13分第25页，共41页。其他：急、危、重、抢救、操作、病情告知及患方签名、休假等记录。10分病历书写：字迹清楚、规范修改、语句通顺。6分医师签字和盖章：5分。总分100分，90分以上合格。第26页，共41页。门急诊处方处方书写要求1、处方一律以钢笔取珠江牌蓝色墨水书写，书写应正规，字迹要清晰整洁，一般不得涂改。如有涂

9、改，医师需在涂改处签名，以示负责。2、处方中药品及制剂名称一般以中华人民共和国药典或卫生部颁发的药品标准规定的中文或英文书写，中华人民共和国药典未收载的药品可采用通用名。不得随意对药品名称编写代号或使用化学符号。第27页，共41页。3、药品使用剂量应以中华人民共和国药典及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂量旁签名方可调配。4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品的用量单位一律用法定的计量单位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）等。第28页，共41页。5、急症用药应使用急诊处方，特殊药品如麻醉药品则使用麻醉药品专用处方。6、处方各栏目

10、必须填写清楚，不得空缺，尤其是地址项，地址要求写到门牌号，若地址不详细时要求填写电话号码。年龄应具体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到月龄，婴儿要具体写到天数。第29页，共41页。7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给药途径及用药时间等。8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结束，避免非处方医师及其人员擅自添加。医师不可给自已或其近亲属开处方，无处方权的进修医师或实习医师必须有带教老师签名方可生效。第30页，共41页。9、处方的药物二种以上要写序号；药物排列一般以静脉、静注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次序排列，立即执行的用药应放在处方的最前方。10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用中文

11、书写，乙药用外文书写，但一种药物(包括一组药物如输液中要加的不同药物)不得用不同文字混写。第31页，共41页。第32页，共41页。门急诊处方书写评估病人姓名缺项病人性别缺项病人年龄缺项或书写不规范处方开具日期缺项临床科别缺项病历号缺项地址或电话缺项临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符第33页，共41页。药品名称不准确、规范药品剂型不准确、规范药品规格不准确、规范用药剂量不准确、规范用法用量不准确、规范超出药品说明书中的常用剂量使用药物但未注明原因并签名处方用量延长（门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量）而医师未注明理由（慢性病、老年病或特殊情况）（因包装规格原因轻度超量者除外）一张处方

12、超过五种药品第34页，共41页。医生签名或盖章缺项调剂人签名或盖章缺项核发人签名或盖章缺项第35页，共41页。未使用规定颜色处方需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”或“皮试”字迹太潦草不能识别空白处未画线修改处未签名及注明修改日期三处以上不合格为不合格处方。第36页，共41页。处方样式一（供参考）1、Cap. Ranitidine 0.1514 Sig 0.15 Bid2、福辛普利片 10mg14 Sig 10mg qd3、阿司匹林肠溶片 0.114 Sig 0.1 qd签名及注明日期第37页，共41页。处方样式二1、inj. 5%Glucose 250ml inj. Peniciline G 320万U iv.drip qd3 AST( )2、inj. 5%Glucose 250ml3 inj. Peniciline G 80万U12 Sig 5%Glucose 250ml iv.drip qd3 Penicil