ACS抗凝治疗新进展课件

1、ACS抗凝治疗新进展 天津市胸科医院天津市心血管病研究所丛洪良第1页，共38页。00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapan英美日 35-54岁男性冠心病死亡率变化趋势图Annual deaths per 1000 years年份China据 Ford. SR等 2007 的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中治疗（尤其是ACS治疗）的进步占 30%40%冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%第2页，共38页。ACS, 对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死

2、亡率 （%）GISSI-1溶拴 n=5,852ASSENT-4直接PCIAPEX-MI直接 PCI 2006年CCU之前时代CCU时代 n=838n=2,885再灌注时代 20年卧床休息除颤血流动力学监测 -受体阻滞剂70%2026年1.2%70%未来20年?第3页，共38页。ACS, 对患者是灾难Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.第4页，共38页。治疗 ACS , 我们能作什么？充分用好证明有效的治疗手段！ Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCBAnti co

3、agulants UFH - LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitorsreperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation第5页，共38页。ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样第6页，共38页。抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA

4、指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCP VIII 指南 2008 PCI 指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC 指南NSTE-ACS 2007第7页，共38页。我国ACS抗凝治疗现状低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2005. ESC poster.第8页，共38页。一、新的指南 /共识对 LMWH的建议2LMWH 在抗凝治疗中的地位上升依诺肝素在ACS抗凝中的作用1第9页，共38页。普通肝素与低分子肝素的分子结构差异普通肝素的分子链通常在18个糖单位以上，同时

5、具有灭活IIa和Xa的作用低分子肝素的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻第10页，共38页。LMWH优于UFH的药效学特性1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-766.2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11(1):37-47.3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45.4.Mirshahi M, Sori

6、a J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15.生物利用度较高，90 %，而UFH皮下注射仅30 %，不需要定期监测抗凝强度第11页，共38页。I IIa IIb IIIA 初始的抗凝治疗： LMWH or UFH保守治疗患者：伊诺肝素（用8天或住院期） 或 UFH（48小时）有创性治疗：伊诺肝素 或UFH 有很强的支持证据.AAACC/AHA UA/NSTEMI 指南2002年 / 2007年对比AA初始的抗凝治疗：LMWH or UFH除非计划在24小时内作 CABG，Enoxap

7、arin is preferable to UFH unless 第12页，共38页。I IIa IIb IIIA 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h， 建议予非UFH抗凝治疗方案 依诺肝素:75岁,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg, 皮下.q12h；75岁，不予静推用药，0.75mg/kg, 皮下给药.q.12h； 无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min，皮下给药.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药75岁接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH 的

8、辅助治疗方案。对于75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。B不论是STEMI, 还是NSTE-ACS 的抗凝治疗LMWH （依诺肝素）的地位越来越高，均为 I 级推荐其在ACS 抗凝治疗中取代 UFH 的趋势已越来越明显第13页，共38页。LMWH in ACSFRAMIBIOMACS IIHART IIASSENT PLUSAMI SKASSENT IIIENTIRE / TIMI 23ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25TETAMISTEMIFRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TI

9、MI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGYUA / NSTEMI不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素的试验证据最多依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家”第14页，共38页。不同的LMWH，不同的研究方向1985: 速碧林上市，用于血透的适应症1987: 速碧林用于普外科手术的血栓栓 塞症的预防1992: 骨科手术预防的适应症得到批准1993:速碧林 DVT治疗的适应症上市那曲肝素（速碧林）最早参与血液透析和外科手术的血栓栓塞症的预防和治疗研究，经验最多，成为透析和DVT抗凝预防和治疗的“专家”第15页

10、，共38页。不同的LMWH，不同的研究方向法安明着重致力于高出血风险的患者（老年人、内科重症患者、肾功能不 全患者）的抗凝治疗，多项研究证明 其安全性近年法安明通过FAMOUS, CLOT等 研究，证明其与UFH/其他LMWH相 比较，对于癌症患者长期抗凝治疗更 具有效性和安全性达肝素（法安明）对于高风险患者血栓栓塞症的预防和治疗的研究最多，经验最多，成为高风险患者和癌症患者抗凝治疗的“专家”第16页，共38页。个人看法(仅供参考)三种 LMWH 大同小异、都是有效的抗凝药物不同 LMWH 有不同的分子量和不同的抗Xa / IIa比值，但过分 强调这一点对临床医师并无重要意义临床医师更为重视临

11、床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH 在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/可 能的不良反应/注意事项从目前的研究可以看出： 1）治疗ACS, 克赛的试验最多 / 效果最好 2）血透和VTE预防治疗, 速碧林研究最充分 / 成果最多 3）高危患者/肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的第17页，共38页。依诺肝素在NSTE-ACS保守治疗领域得到权威指南推荐 从指南可以看出:在NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中， LMW

12、H 为依诺肝素或安卓 在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略，Enoxparin 推荐用于出血风险较低者第18页，共38页。低分子肝素在STEMI的溶栓治疗领域得到权威指南推荐第19页，共38页。UA / NSTEMI患者(SYNERGY 研究)N=10 027择期 PCI患者(STEEPLE研究)N=3 528在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上一般患者0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.在1mg/kg s.c.q12h联合溶栓治疗基础上STEMI患者（TIMI 25-PCI 亚组）N=20 479当末次皮下给药8小时内行PCI, 无需追加剂量

13、末次皮下给药超过8小时行PCI，需静脉给药一次，剂量为 0.3mg/kg 依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用第20页，共38页。I IIa IIb IIIA ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ：介入治疗患者，Enoxaparin / UFH 都有很强的支持证据 ESC NSTEACS, 2007 ：紧急介入患者，推荐使用UFH / Enoxaparin /bivalud；非紧急介入的病人，UFH 和其他LMWH 与fondaparinux 的疗效/安全比较尚不清楚，故不推荐使用C新 /老指南对 PCI 治疗中肝素抗凝的推荐ACACC/AHA,STEMI 2004：所有接受经皮或手术

14、血运重建的患者均应接受 UFHESC STEMI 2003：STEMI病人PCI时应用 UFH 是标准治疗方法ESC PCI 2003：对于所有进行PCI手术的NSTE-ACS患者，推荐应用 UFH 治疗CB第21页，共38页。专家共识治疗建议：使用对象UA/NSTEMI除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论 接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天。STEMI依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝持续时间8天。第22页，共38页。 使用剂量用药剂量按照年龄、体重、肌酐

15、清除率调整根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 12小时，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需追加接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素第24页，共38页。专家共识治疗建议：介入治疗术不推荐普通肝素与低分子肝素混用，及不同低分子肝素之间 交叉使用。不推荐非复杂PCI术后常规抗凝治疗，可立即或者24小时内停止抗凝治疗不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率75秒,应减慢输注速率.BPCI患者抗凝比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFH治疗的

16、患者2007年的指南对比伐卢定的建议C2004年ACC/AHA STEMI指南第31页，共38页。磺达肝癸钠（Fondaparinux ） 47个国家576个医疗中心， 20 078例 ACS病人 随机分组治疗 62天 30天 死亡 / 心梗 / 心绞痛无区别 9天大出血下降近50% 30 / 180天死亡率分别降低 11% / 17%第32页，共38页。天数累积风险0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730 UFH磺达肝癸钠HR=0.86 (0.77-0.96)P=0.006 磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率OASIS-6The OAS

17、IS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗塞1414%第33页，共38页。磺达肝癸钠进入2007年指南治疗推荐 I IIa IIb III对行溶栓 / 保守治疗的 STEMI 患者，应在住院期间给 予磺达肝癸钠，最长达8天对行非紧急介入治疗的 NSTE-ACS 患者，应在住院期 间给予磺达肝癸钠，最长达8天PCI患者的抗凝治疗方案:初始接受磺达肝癸钠治疗的 患者,额外静脉给予具有抗IIa活性的抗凝药,并考虑是 否应用了GP IIb/IIIa拮抗剂 因为增加导管内血栓的发生危险,不推荐单一用磺达肝 癸钠作为支持P

18、CI治疗的抗凝药物,CCB 初始剂量:2.5mg静脉给药,随后予2.5mg每日一次皮下注射.应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量,达8天。 但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为 支持PCI支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗IIa活性的抗凝药。A第34页，共38页。关注安全性是推荐这两种新药的主要理由第35页，共38页。价格可能成为它们广泛应用的障碍价格是新抗凝药物的考虑新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清第36页，共38页。 保守/溶栓治疗策略 介入治疗策略ESC指南ACC/AHA指南ESC指南ACC/AHA指南UFHI CI AI CI A依诺肝素I A/