(优选)胸外科主动脉夹层护理查房课件

1、（优选）胸外科主动脉夹层护理查房第1页，共26页。病史介绍既往史：既往高血压病史，否认外伤史，否认手术史，否定药物及食物过敏史。第2页，共26页。病情介绍主诉：突发胸背部疼痛一天余现病史：患者于昨日上午10时突发胸背部剧烈疼痛，伴大汗淋漓，无明显恶心、呕吐、腹痛、头晕等不适。急送往我院，行CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey III型)。予以降压等对症治疗，背部疼痛有所好转，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“主动脉夹层动脉瘤”收入我科。自起病以来，患者精神较差，睡眠可，进流食。大便未解，肛门排气一次，体力下降，体重90kg。第3页，共26页。体格检查查体： T 37.6 P 88次

2、/分 R 22次/分 BP 187/116mmHg 神志清楚，心率未见明显异常，心音未见明显异常，杂音未见明显异常。胸肺听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部触诊未见明显异常，压痛及反跳痛未见明显异常，腹部包块未见明显异常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。肾脏未触及。第4页，共26页。专科及辅助检查专科检查：胸部CT：胸6前缘欠光滑，骨质增生所致。腹部略膨隆，无明显压痛、反跳痛。肠鸣音尚可。下肢皮肤温度颜色可，足背动脉搏动可及。辅助检查：我院院CTA提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey III型)第5页，共26页。术前诊断及诊断依据主动脉夹层（ III型）高血压3级

3、，极高危组第6页，共26页。手术方式 主动脉腔内隔绝术第7页，共26页。疾病概述定义：主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。从而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。第8页，共26页。该病多见于男性患者，90%伴有高血压，发病年龄多在40岁以上。是最严重的血管疾病之一，大多患者在急性期死亡，如不治

4、疗，48小时内死亡率75%，1周内死亡率在90%，近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展，3个月内死亡率已降至25%35%，5年生存率可达50%以上。第9页，共26页。病因1）遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。Marfan综合症（马凡综合症）、Turner（特纳）综合症和Ehlers Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。 2）先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。 3）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80合并有高血压4）特发性主动脉中膜退行性变化5）主动脉粥样硬化 6）主动脉炎性疾病 ：巨细胞动脉炎、系统

5、性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等7）损伤 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤。8）妊娠 第10页，共26页。分型DeBakey 教授根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为IIIa，IIIb。IIIa型：夹层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。第11页，共26页。 真性 假性 夹层第12页，共26页。第13页，共26页。临床表现症状：1、胸痛90

6、%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。 3、休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 第14页，共26页。4、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所

7、致。 5、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。 6、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 7、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等第15页，共26页。主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低

8、于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。体征：第16页，共26页。诊断依据胸部X片血管超声CT/MRICT强化造影金标准：血管造影、数字减影第17页，共26页。治疗原则1.保守治疗：降压、镇痛等对症处理。2.手术治疗3.介入治疗第18页，共26页。胸部夹层动脉瘤腔内支架术前、术后第19页，共26页。护理诊断1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关2、活动无耐力：与急性疼痛、血压过高有关3、组织灌注量改变：与血液涡流、血管真腔狭窄有关4、恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病

9、且症状较重等有关第20页，共26页。护理诊断5、潜在并发症：有血管破裂出血（与原发病及血压控制不佳有关）、血栓形成以及栓塞的危险（与血管内膜受损，血液湍流有关）6、有便秘的危险 ：与绝对卧床休息有关7、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识第21页，共26页。护理措施1）控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51 g（Kgmin）微量泵持续泵入。2）解除疼痛 ：适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46

10、h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。3）持续低流量吸氧：术前根据情况给予营养支持及对症治疗，做好相应护理。第22页，共26页。4）组织灌注不良护理 ：在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。5）饮食护理 ：疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血

11、压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐6）心理护理 ：根据患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予针对性的心理疏导和关怀。第23页，共26页。下病房查看病人第24页，共26页。护理诊断1.潜在并发症：出血，与肢体制动无效、抗凝过度有关2.潜在并发症：感染，支架植入有关3.有皮肤完整性受损的危险：与肥胖、长期卧床有关4.有废用综合症的危险：与肢体制动，长期卧床有关第25页，共26页。护理措施1）肢体血供的观察及护理：术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。2）预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩：术后取平卧位制动24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉