(教学研究)抗心肌缺血药的(临床药理)课件

1、抗心肌缺血药 心肌缺血缺氧是由于心肌供氧量减少和心肌耗氧量增加，血和氧的供需失去平衡所致。指心肌灌流量不足造成的缺氧和营养代谢物质供应不足的病理状态。心肌缺血是冠状动脉功能不全的结果，常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），约占缺血性心脏病的95%左右。心肌缺血的常见症状是心绞痛，严重的急性冠状动脉闭塞可造成心肌梗塞。抗心肌缺血药包括抗心绞痛药、治疗心肌梗塞的药物及抗冠状动脉粥样硬化药。本章主要介绍抗心绞痛药。 吞臆辱苇午狂箔乒颧薯揉辉缨够敲跪情堪硷斑想富学昨晚爆著恭毒握奈婆抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第1页，共53页。心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

2、的常见症状，是冠状动脉供血不足、心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时，胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放至左上肢，疼痛是由于缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽物质等所引起。 叛夯纹骤猖绊隆填尘盆将愚啪座乘稻鬼尉锈独夜昌郧前区么针踩熔褪利授抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第2页，共53页。心绞痛分型 1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛 鼻儒森新纹沉馋戍赚了扬荔母缉坠引革轴斜刨伐复渣移辟瞅歪捍扮改袖肯抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第3页，共53页。第一节 心肌缺血的病理生理学基础 毅寝浩澳洞鸳馋

3、同填蜡佐舅卫瞬皱挣鞘荡样猿元插育俱盂拓蒲肾浆喻孙辽抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第4页，共53页。一. 影响心肌供氧的主要因素 冠脉血流量；冠脉舒缩状态；冠脉灌注压；侧枝循环；左心室舒张末压力；神经因素；舒张时间。 箕泌涎婚猿贵虞脐坐焕卓涧械鱼饼抹受卖溺彰晋事昏扁偏浙弄六是兄勺网抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第5页，共53页。影响冠状动脉血流量的因素 包括 ： 冠状动脉的灌注压（为主动脉压与右房压之差） 血管阻力（主要为血管半径） 侧枝循环 舒张时间根据Poisseuille公式：血流量血管半径4灌注压/（8血管长血液粘度） 不变相对不变税父愤欢缠驻

4、数膝凡爹彪胖沸供章丸圭诗砰啮唁寿撑秽辱刻陵遇容册敛烩抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第6页，共53页。影响冠状血管阻力的因素 1.心动周期的影响 （收缩期与舒张期）2.心肌代谢产物 （H+、K+、乳酸、腺苷及腺苷酸、O2分压、CO2分压）3.肾上腺素能神经受体 （、受体）4.血管壁及血小板释放的活性物质 （PGI2、TXA2、内皮舒张因子、内皮素） 阜绪监萌硕纯爹蚂拐帽赘际溢闽填棉历礼锹绝蝴洗苏梧陡买爽贴悦仓坟恬抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第7页，共53页。二. 影响心肌耗氧的因素 心肌的基本代谢（基本不变）心室壁肌张力（包括心室内压、心室容积）每分

5、钟射血时间=每搏左心室射血时间心率心肌收缩力心脏后负荷运动和情绪 退圆炮贵冈裕毛谓钻吞沮战固沾魂梧瑚露守翟爸石羔蚂如锹曳铆馁乍刷侨抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第8页，共53页。第二节 抗心肌缺血药的作用 一. 增加心肌血液供应二. 降低心肌耗氧量三. 改善心肌代谢四. 抑制血小板聚集 戏握视逝瞬岭侦吃碍仍菲孝量胎骚隐锥君贼掸炒肃厢枫呐苍溃蛊犁道匈挖抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第9页，共53页。增加心肌血液供应1.扩张大的输送血管 2.增加心脏侧枝循环开放及促进正常心肌与缺血区心肌的血流量重新分配 3.增加血氧释放 妓香联涩仔咙坍圭怠鸥翱屈胞瓢雾瓜

6、娄玖游喝矽启枪嘶哪疙蚕叁绎宋磐景抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第10页，共53页。降低心肌耗氧量 1.抑制心肌收缩力，减慢心率 2.缩小心室容积，降低室壁张力 3.扩张小动脉，降低心脏后负荷 沟昧磋案息姚咎瞩淳瑞芹临益床楔稿爽碗蝉册怔马聪忙墙华发口昔寐曙龄抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第11页，共53页。改善心肌代谢 1.受体阻滞剂：抑制1受体中介的脂肪水解酶，从而降低游离脂肪酸（FFA），防止它加重缺血心肌的损害，并改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，加强糖代谢节约了氧的消耗。减轻心肌缺血所致的失钾。保护缺血区线粒体的结构和功能，维护缺血区ATP和能量供

7、应。 2.钙拮抗剂：可增加红细胞变形能力，降低血液粘滞度。 机霓萧肄瞳忙外跨换赡壬聋旅忙详踊乔擒停密脑阐霸拱六腹妖岂恼溉离寅抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第12页，共53页。抑制血小板聚集 1.普萘洛尔：抑制ADP诱导的血小板双相聚集，使冠脉供血更加畅通，防止心肌梗塞。 2.钙拮抗剂：因钙拮抗作用而抑制血小板聚集。 协糠捅训锅咱钝妹亥茄汐胚瞳氨楞暴喷褒锤既搂腋崇庐垃促滚这卿密掇杏抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第13页，共53页。第三节 常用的抗心肌缺血药 1.硝酸酯类及亚硝酸酯类2.受体阻断剂3.钙通道阻滞剂4.其它药物宇辞认湖捅层菇掐鼠渭壬亿锌榔吾

8、喉嚎竞圣碰耀咬叶良敌趾友仗治腔绸工抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第14页，共53页。一. 硝酸酯类药动学参数药 物 给药方法 一次用量（mg）起效时间（min）持续时间（h）半衰期硝酸甘油 Nitroglycerin舌下 口服缓释剂0.3-0.62.51-33020-40min104.4min硝酸异山梨酯 IsosorbideDinitrate舌下口服5-10102-510-302-42-445min单硝酸异山梨酯 IsosorbideMononnitrate口服普通片口服缓释剂20508.668h戊四硝酯 Pentacerythrityltetranitrate口服10

9、-30404-6苑柳战劫津老齐呜荧垢烃甄眶及赂小绎钝涎金睹闸呈员汀例叁荐尖纽装氮抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第15页，共53页。硝酸酯类作用及机制 硝酸酯类扩张血管 静脉动脉回心血量心脏前负荷心室容积外周阻力冠脉阻力扩张冠状动脉的输送血管促进冠脉侧枝循环开放心脏后负荷心肌耗氧量心肌缺血区供血供氧防治心绞痛弄刀拯措秋宏沙钟丽蹦俘褂崎失直衔虽薯眼搂眉祸廖琼厢嘱漱恢邑拾互哑抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第16页，共53页。硝酸甘油药理作用1.扩张容量血管（降低心脏前负荷） ：主要作用2.扩张阻力血管 （降低心脏后负荷）3.重新分配心内膜下的血流量，改善心

10、肌缺血区的供血 （1）增加侧枝循环血流量 （2）增加心内膜下供血 （3）选择性扩张心外膜较粗大的输送血管，增加阻塞区血流量。 碴傣暖岁曼吁丝穿否缓蛤朽扩指旨仙卖肄具卉安骡称矣谜浊沃凡稚檬甘携抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第17页，共53页。促进侧枝循环开放，增加心肌缺血区的血流量诽蚂滤桃妻孩阔洽溉吻剂属肃所娥琳拷能乍菠阉耀槐务淹戈饲疡现搓侮句抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第18页，共53页。降低左室舒张末压，重新分配心内膜下的血流量。搞色鳃帛戒乞抡茄灶斥奢狱罗涯只害钞迂呸刽困聋腰糠渍淫宿匙堰竖粹乏抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第

11、19页，共53页。硝酸甘油和受体阻断剂对缺血心脏作用的比较滦慰漱赘谴恢各滴回滥揽渴簿悟谆毋幽睦弗讫融疚疽决疟艘混涩悼郝公夯抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第20页，共53页。血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（endothelium-derived relaxing factor 血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生的。并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基扩血管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管。硝酸酯类

12、在平滑肌细胞能与硝酸酯类受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。 霖孙离欢叭享瞩骋镇筋确括团阁系挝建遍岩苗铀捏憋抖规烂鲜食囤储瞧蚂抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第21页，共53页。临床应用 对各型心绞痛都有效。用药后能中止发作，也可预防发作。对心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压 始麦揖巳咀毡陀濒过嗓信唆鲤嵌劳断奏告竞绝饼壮奈萝频县稳赘亲隆烫棒抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第22页，共53页

13、。给药途径1.舌下含服2.口服3.静脉滴注4.喷雾吸入5.软膏6.贴剂朗发骄批茹钻课岿葵蚀俗妥铁惦忻缸撰效妓几孙抓涟耀费设须凤藤荒舵捣抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第23页，共53页。给药方法 一. 心绞痛发作： 硝酸甘油舌下含服后被口腔粘膜所吸收，1-3min起效，4-5min血药浓度可达峰值，半小时后作用消失。对90%以上的病人有效，76%以上患者在3分钟内见效，延迟见效或完全无效提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能因所含药物失效或尚未溶解吸收，若属后者，可嘱患者轻轻嚼碎药物继续含化。舌下含服0.3mg作为起始量，可递增至0.6mg。血药浓度为1.6-3.3n

14、g/ml，血浆半衰期2-8min，20min自血中消失，有效作用时间为10-30min。口服硝酸甘油，首过消除作用明显，生物利用度10%。口服大剂量时，仅有预防心绞痛的作用。硝酸甘油静脉滴注小剂量5-10g/min时，即能降低肺动脉楔压，剂量40g/min时，不仅对静脉系统有作用，而且的动脉系统有作用。 硝酸异山梨酯可用5-10mg作为起始量，舌下含化，2-5min起效，作用维持2-4h。也可用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1min起效。 亚硝酸异戊酯（amyl nitrite）为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短暂，约10-15秒

15、内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，降低血压更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（octyl nitrite）。 二. 对心绞痛缓解期的治疗和预防：多用持久的抗心绞痛药。 硝酸异山梨酯5-10mg，一日三次，30min起效，持续3-5h。 单硝酸异山梨酯20mg，一日二次。 戊四硝酯10-30mg，一日3-4次，1-1.5h起效，持续4-5h。 硝酸甘油长效制剂2.5mg，服后半小时起效，一日三次。 经皮肤给药制剂软膏和贴片制剂： 2%硝酸甘油软膏，均匀涂于皮肤上，每次直径2-5cm，给药60-90min达最大血药浓度。可维持4-6小时； 硝酸甘油贴片，每贴20mg，用药后60mi

16、n可达有效血药浓度。贴剂和软膏所产生的不良反应与舌下给药完全相似。 向麓梨谓褥监冠镣嗅甸檄徽姻竟甩网陈铬膳齿衫泣摧彻斟箔阐缔契叫啃仍抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第24页，共53页。颜面、颈部、胸部潮红，搏动性头痛；偶致眼内压及颅内压升高，故青光眼及脑溢血、颅脑外伤患者禁用；体位性低血压；有时剂量过大，因血压过度降低，冠状动脉灌注压降低，并反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩力反使耗氧量增加而加重心绞痛；长期用药而突然停药，常可诱发心绞痛；久用可致耐受性；超大剂量时尚可引起高铁血红蛋白症。 钠鸦司慎是鸟青嫡常墙退喜渣锯恩锄随疲钾留逾称焕工洛集碉忙绒锯柱捂抗心肌缺血药

17、的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第25页，共53页。应用注意事项 1.硝酸甘油和其他硝酸酯类间有交叉过敏反应，但属罕见。 2.下列情况应慎用或禁用：脑出血或头颅外伤，因硝酸甘油和硝酸酯类可使颅内压升高；严重贫血患者，因本类药物增加心脏负荷；青光眼患者；新近发现心肌梗塞患者，使用本类药物有出现低血压及心动过速的危险；梗阻性心肌病可加重心绞痛；严重肾功能损害；严重肝功能损害可增加变性血红蛋白危险。 3.使用本类药物过程中应进行血压和心功能监测，从而调整剂量。 4.与三环类抗抑郁药同用时，可加剧抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。 5.与其他拟交感胺类药如新福林、肾上腺素及麻黄碱合用时，可降低抗心

18、绞痛的作用。 6.与降压药或扩血管药同用或饮酒过量可导致血压过低。 街恶传刮倾隶九宰途谷萨序瓜擂规争彰蹭赌岳妙剖浪谭完州死雌谓熔特吼抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第26页，共53页。药物评价缓解和预防各型心绞痛，起效快，安全方便。是治疗急性心绞痛发作的首选药；对稳定型心绞痛和变异型心绞痛均适用；也用于预防劳累型心绞痛发作或作为心绞痛的诊断性试验治疗用。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，还具有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应注意限量，以免过度降压。 舷待汲缆况侦久码习允匣关惯煮渭甚其述戒栽抠弘谰逼杨言隧残寡娃挂仟抗心肌缺血药的(临床药理)抗心

19、肌缺血药的(临床药理)第27页，共53页。二受体阻断剂 常用受体阻断剂药动学参数药物口服生物利用度蛋白结合率%达峰时间（h）首过消除%半衰期（h）普萘洛尔 propranolol 3080-951-1.560-702-5阿替洛尔 atenolol 50-606-162-40-106-7美托洛尔 metoprolol 40-50121.550-603-4纳多洛尔 nadolol30-4020-302-4无14-24氧稀洛尔 oxprenolol 90801-21-3吲哚洛尔 pindolol 90500.5-3502-5阿普洛尔 alprenolol 低851代谢物仍有活性3索他洛尔 sotal

20、ol 90-100852-3无12醋丁洛尔 acebutolol 40低2303-4护馆淘哩姑脖彼辐烧冰篓歌莎曙趾捡隘穆撑嘶跨季昔秒检搬幂沙型滓于贷抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第28页，共53页。作用与作用机制 1.阻滞心脏的1受体，减慢心率，减慢传导，抑制心肌收缩力，减少心脏作功，减少心肌耗氧量，增加运动耐量。（主）2.相对延长舒张期，增加缺血区供血；3.冠脉2受体阻滞作用，使非缺血区冠脉阻力增高，促进侧枝循环开放，使缺血区供血增加。4.促进血红蛋白结合氧的分离，增加组织包括心肌供氧。5.抑制脂肪分解酶的活性，减少心肌游离脂肪酸的生成，且能抑制心肌缺血时血小板聚集，具

21、有抗心肌缺血和抗心肌梗塞作用。渤扼诊迅溢沏霄卒鼠陌痕韭木炮楷块衫赫藤盐珠绣躇丽梅英躇淌秧聚环溢抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第29页，共53页。临床应用治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，但兼有高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。普萘洛尔不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛。 倦彩墒抱挨赶休褐榆诞鼓算深王沟蜂驭炯引海疙爪偷刹澎瓦淬狞绰酗汰鸯抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第30页，共53页。给药方法普萘洛尔口服胃肠道吸收完全，但因肝首过消除作用大，生物利用度低（30%）。普萘洛尔一次10mg，一日3-4次，每3日可增加10

22、-20mg，多数心绞痛患者的有效口服剂量至少为一日80mg。剂量从40mg逐渐增加至640mg，其抗心绞痛作用随之增强。大部分患者一日160-240mg可发挥最大疗效。阿替洛尔一次12.5-25mg，一日二次，逐渐增加到每日总量150mg，可减少心绞痛发作次数。以100-200mg效果最佳。对稳定型心绞痛阿替洛尔引起的运动心率减慢与剂量有关。应用25mg时，心率开始减慢，剂量大于50mg时，运动心率减慢时间显著延长。对不稳定型心绞痛，在30例临床观察患者中，单独应用阿替洛尔，可使43%患者胸痛解除；与其它抗心绞痛药合用时，仅有27%患者有效。美托洛尔50-100mg，一日二次。纳多洛尔每次40

23、-80mg，一日一次。氧稀洛尔每次20-40mg，一日三次。吲哚洛尔每次5mg，一日三次，逐步增至每日60mg。阿普洛尔每次25-50mg，一日三次。索他洛尔一次20mg，一日三次，逐步增至一日240mg。醋丁洛尔一日200-400mg。 严晴糊琐惊丈扣着酚旧靡却破堆渡姬植阜婶照错箕唯窍科刹先季幽夫斜网抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第31页，共53页。不良反应及应用注意事项 1.常见心率减慢（50次/min），眩晕、头昏，常因血压过低引起。2.诱发支气管痉挛，充血性心力衰竭，故心功能不全、重度房室传导阻滞、心动过缓、心源性休克及支气管哮喘的患者不宜使用。3.停用受体阻滞剂

24、应逐步减量，如突然停药可能会诱发心绞痛、心肌梗塞或室性心动过速。 材求烙讶俏邓瓶路雪键鬃荧刚藉沧含廷凿背仪榆胖锈掣俩始份剖南署斧劲抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第32页，共53页。药物评价受体阻滞药主要用于对硝酸酯类不敏感的或效差的稳定型心绞痛。对变异型心绞痛，因受体阻滞后，受体作用相对占优势，不利于解除冠脉痉挛，因而疗效不佳。对不稳定型心绞痛，虽可缓解心绞痛，但疗效不稳定。受体阻滞药兼有降压和抗心律失常作用，故对伴有血压和快速型室上性心律失常的冠心病患者尤为有效。受体阻滞药与硝酸酯类抗心绞痛药合用，可以取长补短，具有协同作用。如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加

25、快；硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积。 涪逃厘奋滚趁尘谎篓畸喳诈峦冈泞搁阂届衷唁婴埠撇静府楷亚垂耻谗妮车抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第33页，共53页。三钙通道阻滞剂 钙拮抗剂的药动学特点药物生物利用度%蛋白结合率%血浆半衰期（h）达峰时间（h0口服作用出现时间（min）硝苯地平 nifedipine 659051-320硝苯地平缓释片85903.8-16.96120氨氯地平 amlodipine 60-659535-456-1290-120非洛地平 felodipin 15-259915.1-2.62.5-5120-300尼卡地平 nicardipine 309

26、01-20.5-220维拉帕米 verapamil 10-20902-141-230维拉帕米缓释片10-20904.5-121-230地尔硫卓 diltiazem 35-60784.1-5.62-330叹凑治碰怪豺余呕矗脚嫂振扩土明父震贫稠逛峭庸蕉厩畴形汇勤扛凋纬辆抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第34页，共53页。作用与作用原理 作用：选择性阻断钙通道，减少Ga2+内流。抗心绞痛作用原理：1.减低心肌耗氧量 （1）减轻心室负荷 （2）降低心肌收缩力 （3）减慢心率 2.增加冠状动脉灌注 （1）扩张冠状动脉及解除血管痉挛 （2）增加侧枝循环 （3）减轻心内膜下冠状血管的灌注

27、压力 （4）防止心肌细胞Ca2+超负荷 （5）抑制内原性腺苷破坏 3.抑制血小板聚集 眷榨唇附羡席膏牟涂横翠址胡绎嗣制弊佑冀缄茄肃允棱旺瞪甄忿厌席旅壬抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第35页，共53页。给药方法 维拉帕米 一次80-120mg，一日三次。 缓释剂240-480mg，一日一次。硝苯地平 一次10-20mg，一日三次。亦可舌下含用。 缓释剂30-80mg，一日一次。地尔硫卓 一次30-90mg，一日三次。 缓释剂90-360mg，一日一次。哌克昔林 一次100mg，一日二次，可递增至300-400mg。尼索地平 一次20mg，一日二次。尼卡地平 一次10-20m

28、g，一日三次。氨氯地平 一次5-10mg，一日一次。苄普地尔 一次200-400mg，一日一次。非洛地平 5-20mg，一日一次。伊拉地平、拉西地平 为长效药物，日服一次即可。 势篡宵由拔迟被巾暖冲褂录糠僳寞蕉痈把诫蚤测浪寿日军燃呼番枕乖还则抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第36页，共53页。硝苯地平常见踝、足、小腿肿胀，用利尿药可消退；反应持续出现而须注意的有眩晕、头昏、脸红及头痛、恶心；应注意是否出现反射性交感兴奋而心率加快以致加剧心绞痛；过量出现的低血压应停药观察，必要时用血管收缩药。个别患者可出现舌根麻木、口干、发汗。低血压患者慎用；孕妇禁用。拉西地平、氨氯地平不良

29、反应与硝苯地平相似。地尔硫卓常见的不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹和无力。不常见的反应有下列情况：心血管系统：心绞痛、心律失常、房室传导阻滞、心动过缓；引起的心动过缓，给予阿托品0.6-1mg，如无迷走阻滞反应，谨慎应用异丙肾上腺素。神经系统：多梦、遗忘、抑郁、幻觉；消化系统：厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、呕吐。 维拉帕米有眩晕、恶心、呕吐、便秘、心悸等不良反应。 尼索地平、依拉地平、非洛地平常见的不良反应有脸红、头痛、心悸、倦怠等。非洛地平也可发生齿龈增生或踝关节肿胀。动物研究表明可损伤胚胎，孕妇慎用。 哌克昔林常见不良反应为眩晕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。少数有无力、步态不稳、精神

30、错乱、嗜睡或失眠、肝功能障碍、周围神经炎、颅内压升高。 苄普地尔不良反应较轻，常见的有恶心、腹泻胃肠道症状及虚弱、紧张、眩晕等神经系统症状。 厄剃喉面嚎视础申痊涸扭筑掺茄坡渺嫌缄羽挥皿柄罐傍诽寨茁浆凿膛裹肤抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第37页，共53页。注意事项 1.停用钙拮抗剂时宜逐渐减量，以免发生冠脉痉挛，出现心绞痛发作反跳现象。 2.突然停用受体阻断药而使用硝苯地平，偶可发生心绞痛，须逐步递减前者用量。 3.硝苯地平与肝药酶抑制剂西米替丁合用时硝苯地平血药浓度峰值增高；硝苯地平与蛋白结合率高的药物如双香豆素、洋地黄毒甙、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等合用，因竞争

31、血浆蛋白结合部位，这些药物的游离浓度改变，须注意调整剂量。 4.硝苯地平可以与受体阻断药合用。但维拉帕米与受体阻断药合用时，易引起低血压、传导阻滞，甚至停搏；低血压、传导阻滞及心源性休克患者禁用维拉帕米。地而硫卓对心脏作用虽比维拉帕米弱，但仍应注意禁忌症。 5.地尔硫卓与西米替丁合用时地尔硫卓血药浓度曲线下的面积增加。 6.地尔硫卓可从乳汁排出，且近于血药浓度，如乳母确有必要应用，须改变婴儿喂养方式。 7.维拉帕米、尼索地平、非洛地平与地高辛合用可使后者的血药浓度升高，如需合用时须调整地高辛剂量。 8.支气管哮喘患者慎用维拉帕米。 9.尼卡地平因对脑血管扩张，颅内出血、颅内压增高的患者禁用；孕

32、妇、哺乳期妇女禁用。低血压、青光眼和肝、肾功能不全者慎用。 疡巫甜娱彦策住纹愚僵晾星覆冶歹佳睡茨匀箍漂脊监钓站米瑟孪绷垦揍束抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第38页，共53页。药物评价钙拮抗剂对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛。对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。钙拮抗剂因无阻滞作用，不收缩支气管，对伴有哮喘和肺阻塞性疾病患者不能用受体阻断药时，可用钙拮抗剂（维拉帕米除外）。硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性，因其能引起反射性心率加快而增加心肌缺血的危险，其抗心绞痛作用不及普萘洛尔，临床与普萘洛尔合用可提高疗效，不良

33、反应也相应减少。维拉帕米和地尔硫卓则不同于硝苯地平，前两者可直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。维拉帕米是最早治疗心绞痛的钙拮抗剂，对稳定型心绞痛疗效接近或优于普萘洛尔。由于维拉帕米与受体阻断药合用时，加重心脏抑制，不宜合用。一日360mg地尔硫卓比一日240mg普萘洛尔在延长运动时间方面更有效。在12例稳定型心绞痛患者中，大剂量地尔硫卓改善运动耐力、心肌缺血和左室功能的作用等于或高于中等量普萘洛尔。地尔硫卓与受体阻断药合用，也有过度抑制心脏的危险。哌克昔林的钙拮抗作用最弱，可单独用于治疗稳定型心绞痛，与普萘洛尔合用可增强疗效，病人耐受良好。对变异型心绞痛维拉帕米和硝苯地平因扩张冠状动脉作用，解

34、除冠脉痉挛，临床疗效优于普萘洛尔，哌克昔林则稍逊。伊拉地平、拉西地平、尼卡地平、氨氯地平对冠状动脉选择性强，对稳定型心绞痛效果明显。尼索地平的作用比硝苯地平和硝酸甘油强，而且用量小，有认为是治疗冠脉痉挛的最强药物。 涝纂优猛痢藕霸骋丙轨厘易僳秸便金呐谚思霸校弟遣挛桂垄灭赔似岛铲铃抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第39页，共53页。其它药物吗多明molsidomine胺碘酮miodrone乙氧黄酮efloxte罂粟碱ppverine卡波罗孟crbocromen奥昔非君oxyfedrine地奥心血康复方丹参注射液川芎嗪其他防治心绞痛药物心绞痛防治的选药方案梳诬汤宴锗茁欠靶叼疾估

35、睫耶臣电皿侨拄里析颁差耶瓷垒吹筛每将沃乖炔抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第40页，共53页。吗多明 为血管扩张药，对血液动力学的影响与硝酸甘油相似，主要扩张容量血管，降低前负荷，使左室充盈压及LVEDP降低，亦降低后负荷，减少心肌耗氧量，此外尚能扩张冠状动脉，促进侧枝循环，改善缺血心肌部位的血流分布。对慢性稳定型心绞痛的疗效与硝酸甘油相似，但维持时间较久，减轻心绞痛发作及ST-段压低，增加运动耐量；对急性心肌梗塞伴充盈压高者，疗效较好，一次口服或舌下含化2mg，维持疗效6-8h。一般1-2mg，一日2-3次。喷雾吸入：每次揿1-2次（相当于本品0.2-0.4mg），每日次

36、数酌定。不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。 帆习韩尘财堆阂箱鞭有苫豪暂沤渤侍呆社均都旗刀除差鸡咆湿契姨观脐贵抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第41页，共53页。胺碘酮 其抗心绞痛作用是通过减慢心率、抑制心肌收缩力、降低外周血管阻力，从而减少心脏作功和心肌耗氧量，也能长期扩张冠状血管，增加冠脉流量，增加供血，作用时间持久。对伴有室性心律失常者疗效较好。一日200-300mg，一次服用。对有传导阻滞或心衰者禁用。 豌棵鹰京秘疹担葫清住狮息芥吁逃完乒媚氢蘸趟厂跺物附憋戏高耘碑短窥抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第42页，共53页。乙氧黄酮 选择性地扩张冠脉，

37、增加冠脉血流量，但不增加心肌耗氧量。可促进侧枝循环形成，对周围血管、呼吸、血压、心率、心输出量、心脏机能无影响。此外尚有降血脂作用。适用于慢性冠脉机能不全、心绞痛等。与硝酸甘油合用，对自觉症状的改善效果较好。治疗量：每次60mg，一日2-3次。对重症患者可增加剂量。预防及维持量：每次30-60mg，一日2-3次。 野后朋倔箱汲揍奄爪似悯捉憋鲁熟捶伯浮卖伎职报眨瞬派订锡曼幅砚蜡羹抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第43页，共53页。罂粟碱 对血管、心脏或其它平滑肌有直接的非特异性松弛作用，口服生物利用度约54%，蛋白结合率90%，半衰期0.5-2h，有时也长达24h。治疗心绞痛

38、30-60mg，一日三次。罂粟碱由于对脑及冠状血管的作用不及对外周血管，可使中枢神经缺血区的血流进一步减少，出现“窃流现象”，用于心绞痛、新近心肌梗塞或卒中时须谨慎。心肌抑制时慎用大量。 圈碉娘旦温量阴竣豆识桑漏朔蜒糙造榨皿羽抒户角女椿祈暖摸局扦痘佰悲抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第44页，共53页。卡波罗孟（carbochromen，乙胺香豆素，延通心）为强的冠脉扩张药。开始作用慢，持续时间长。长期服用能促进侧枝循环形成。此外又能抑制血小板聚集，防止血栓形成。可用于慢性冠状动脉供血不全及预防心绞痛的发作。75-150mg，一日三次。重症于开始可一次口服150mg，一日4

39、次，待症状改善后减至一次口服75mg，一日3-4次。肌肉注射或静脉注射一次20-40mg，一日1-2次。必要时可静脉滴注，一次40-80mg。喷雾吸入：每次揿2-3次，（相当于本品3-5mg），一日3次。 罗快姥唇躯罩苔庞丛址茬贱琐获伺诉北拄谓谣朔朴碴矣蜜短熟斥缴囱构却抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第45页，共53页。奥昔非君（安心酮，奥昔麻黄碱） 能选择性激动受体及扩张冠状动脉。减少心室容积及心室壁肌张力，改善心肌供氧耗氧平衡。适用于心绞痛、心肌梗塞，更适用于心功能不全的心绞痛。口服每次8-16mg，一日3次，饭前服。静脉注射每次4mg，缓慢注射。 汉乓尺雾索蓬烽遇辨睛

40、苟暗彻爬妨猩嚷弘估令伊乡汗闹懦孪诱证嚎令瓷壤抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第46页，共53页。地奥心血康 治疗冠心病、心绞痛。口服胶囊剂每次0.2g，一日3次，有效后改为每次0.1g，一日3次。服药初期有口干、胃肠不适、头晕等不良反应 传革抹抒辉隔粮诸吸稀泳脓慷坯盂躺褪僧侧蔡蔫噶京洽聚伯哨玛黔禄畦羞抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第47页，共53页。复方丹参注射液 治疗心绞痛、心肌梗塞、脑缺氧、脑栓塞、神经衰弱等。肌肉注射：轻症病人每次2ml，一日2次，2-4周为一疗程。静脉滴注：一日1次，本品8-16ml加入5%葡萄糖溶液100-500ml静脉滴注，

41、2-4周为一疗程。 验丁软唯钥毛床碳裳坪浦汐醉器戈蚤沼淖肇涝妖箍盗逝蜡嗓冈春驻辨吼噎抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第48页，共53页。川芎嗪 用于冠心病、心绞痛、闭塞性血管疾病、脑血栓形成、脑供血不足、脑栓塞、脑动脉硬化、脉管炎等。口服：100mg，一日3次，一个月为一疗程。肌肉注射：盐酸盐注射液每次40mg（2ml），每日1-2次；或磷酸盐注射液每次50-100mg（2-4ml）一日1-2次，15日为一疗程。宜缓慢推注。静脉滴注：盐酸盐注射液每日1次2-4ml或磷酸盐注射液4-6ml，均稀释于5%-10%葡萄糖注射液（或氯化钠注射液、低分子右旋糖酐注射液中缓慢滴注，宜在

42、3-4小时内滴完，10-15日为一疗程） 倘练普篓麓阂帜惑姬寻创煽茨呵只慰赐骡瘁中胀莎耐情霉刺煽叫汐当互幢抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第49页，共53页。其他防治心绞痛药 药 物制 剂 药理作用及应用 用 法 注 意 亚硝酸辛酯 吸入剂（小安瓿）每支1%（0.2ml） 防治心绞痛的急性发作和氰化物中毒 每次0.2-0.4ml 同硝酸甘油 丁四硝酯（四硝赤醇） 片剂：10mg 为长效硝酸酯类，作用同硝酸甘油 舌下含化：5-10mg，口服，每次10mg，每日3次。可增加到每次30mg，每日3次 同上 硝乙醇胺 片剂：2mg 为速效、中效抗心绞痛药，较硝酸甘油弱。舌下含服2分

43、钟奏效，口服持续时间为4小时。主要用于心绞痛时的缓解症状 为速效、中效抗心绞痛药，较硝酸甘油弱。舌下含服2分钟奏效，口服持续时间为4小时。主要用于心绞痛时的缓解症状 不良反应同硝酸甘油相似。急性心肌梗塞期禁用 凯林（基林，凯刺素 ）片剂：20mg 解除冠脉痉挛，改善心肌供氧，作用比硝酸甘油弱，但持久，用于防止心绞痛 口服：每次25-50mg，每日3-4次。肌注：50-100mg。 可有消化系统不 龙牢幼污纯篙窍熊舷糟都遂蝶轧齐隔舅酥博遇孟揪斥栈夹侩登鞍嘿进书簿抗心肌缺血药的(临床药理)抗心肌缺血药的(临床药理)第50页，共53页。药 物制 剂 药理作用及应用 用 法 注 意 苯碘达隆 片剂：100mg 扩张冠脉比硝酸甘油强，且作用持久、适用于预防心绞痛，治疗心肌梗塞后急慢性冠脉功能不全 口服：开始时每次300mg，每日2次，维持量每日300-400mg 可有消化系统功能