病理生理学第八版配套课件 13 休克

1、1病理(bngl)生理学共一百六十二页病理(bngl)生理学（Pathophysiology）第十三章 休克（Shock）2 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页3 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学诺尔曼.白求恩共一百六十二页案 例56个伤员一个股骨骨折马上输血(sh xu)抢救4 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页问 题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个(zh ge)伤员发生了休克？5 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学？共一百六十二页股骨(gg)骨折失血史面

2、色苍白脉搏细速出冷汗前额(qin )湿冷昏迷不醒6 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页Concept of Shock休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起(ynq)组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。7 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页休克的认识发展(fzhn)过程1.症状描述阶段(jidun)2.急性循环衰竭的认识阶段3.微循环学说的创立阶段4.细胞分子水平研究阶段8 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页1.症状描述(mio sh)阶段9 人民卫生出版社

3、 病理(bngl)生理学脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷脉压变小 休克综合征（Shock syndrome）BP80mmHg共一百六十二页2.急性循环衰竭的认识(rn shi)阶段大量(dling)失血是休克的始动因素10 人民卫生出版社 病理生理学（1）交感衰竭血管张力 血压（2）休克的关键是血压交感衰竭学说共一百六十二页2.急性循环(xnhun)衰竭的认识阶段11 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学BP Q.R输血+升压药实际上（1）大量用升压药后，BP 但mortality （2）将正常动物注入升压药后休克共一百六十二页3.微循环学说(xu sh

4、u)的创立阶段1964 年，Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感(jio n)兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：12 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页3.微循环学说(xu shu)的创立阶段13 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学临床表现三低一高：CVP，CO，BP；TPR共一百六十二页1.休克(xik)时交感是兴奋而不是衰竭2.交感兴奋血管收缩组织灌流量 3.休克的关键不在血压，而在于血流14 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学3.微循环学说的创立阶段共一百六十二页15 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学3.微循环学说(xu

5、shu)的创立阶段Q BP/RR 8L/r4Q BP r4 /8LQ BPr4组织灌流量与血压及血管口径的4次方成正比（口径更重要）交感兴奋时如Bp升高一倍，血管口径缩小一倍，灌流量为原1/4共一百六十二页4.细胞(xbo)分子水平研究阶段20世纪(shj)80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。16 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页17第一节 病因(bngyn)和分类 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、休克(xik)的病因1.失血(shxu)失液2.烧伤3.创伤4.感

6、染5.心力衰竭6.过敏7.强烈的神经刺激18 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页二、休克(xik)的分类1.按病因分类(fn li)2.按休克的始动环节分类19 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页维持机体(jt)有效循环量的因素20 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学正常血液循环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常共一百六十二页休克(xik)发生的共同基础：有效循环血量三个因素决定有效(yuxio)循环血量和组织灌流量：1.足够的血容量2.正常的血管舒缩功能3.正常的心泵功能21 人民卫生出版社 病理生理学休克的始动环节共一百六十二页休克发生的共同基础：有效(yuxio)循环血

7、量22 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学心脏或心包病变 失血失液烧伤创伤过敏脊髓麻醉或损伤感染 休克微循环功能障碍血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少共一百六十二页二、休克(xik)的分类1.低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克创伤性休克，烧伤性休克2.血管源性休克（vasogenic shock）分布(fnb)异常性休克（maldistributive shock）过敏性、高动力型感染性、神经源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源性休克 23 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页24第二节

8、 发生(fshng)机制 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、微循环机制(jzh)微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环(xu y xn hun)，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。25 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页微循环组成(z chn)26 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 七个部分三条通路共一百六十二页一、微循环机制(jzh)27 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学三个“闸门” 总闸门：微动脉、后微动脉前闸门 分闸门： Cap前括约肌后闸门： 肌性微静脉共一百六十二页一、微循环机制(jzh)

9、28 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)共一百六十二页一、微循环机制(jzh)为什么Cap是交替(jiot)开放的？正常仅开放1/51/329 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页毛细血管灌流(un li)的局部反馈调节30 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Cap前括约肌与后微动脉收缩真Cap血流 减少局部代谢产物及组胺堆积平滑肌对缩血管物质 的反应性下降 Cap前括约肌与后微动脉舒张真Cap血流 增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质 的反应性增高共一百六十二页1.微循环缺血期Early stage of sho

10、ckIschemic anoxia phaseStage of vasoconstrictionCompensatory stageNonprogressive phase31 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩(shu su)引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。32 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点33 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学1.总闸门+2.分闸门+3.后闸门+Cap前阻力Cap后

11、阻力共一百六十二页一、微循环机制(jzh)34 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学神经调节体液调节两种调节共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点35 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页组织灌流(un li)特点36 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学少灌少流 灌少于流共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制本期为什么会出现这种变化(binhu)？为什么说是机体的一种代偿反应？37 人民卫生出版社 病理生理学 动因交感肾上腺髓质系统兴奋+共一百六十二页神经(shnjng)机制BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减压反射受抑制交感-肾上腺髓质系统(xtn

12、g)兴奋。38 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页不同病因(bngyn)的休克引起交感兴奋的机制39 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页体液(ty)机制CAAngVPTXA2ET-1LTS40 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页后 果儿茶酚胺（catecholamine）大量(dling)释放入血 -受体效应 -受体效应41 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制42 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 1.血管口径 2.血液流速（线流粒线流） 3.真毛细血管开放数微循环痉挛动静脉短路开放心、脑血供增

13、加共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制43 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（3）微循环变化(binhu)的代偿意义1）有助于动脉血压的维持回心血(xnxu)量增加心输出量增加外周阻力增加44 人民卫生出版社 病理生理学 自身输血 “ 第一道防线” 自身输液 “ 第二道防线”结果：血液稀释 共一百六十二页（3）微循环变化的代偿(di chn)意义2）有助于心脑血液(xuy)供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布45 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（4）临床表现46 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（5）治疗

14、(zhlio)原则47 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。体位?共一百六十二页2.微循环淤血(yxu)期stage of shockstagnant anoxia phasedecompensatory stage progressive stage of shock 48 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线钟摆），微循环淤滞(yzh)，血液泥化，细胞嵌塞。49 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页组织灌流(un l

15、i)特点50 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学灌而少流 灌大于流共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点51 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学1.总闸门+2.分闸门 3.后闸门+Cap后阻力Cap前阻力共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点52 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学淤滞共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点现在认为：后闸门(zhmn)+，Cap后阻力是由于MC发生血液流变学改变，即黏附分子表达，白细胞嵌塞。53 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的失代偿反应

16、？1）神经(shnjng)体液机制交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋+ CA分泌为什么微血管扩张，血液淤滞？54 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页血管扩张(kuzhng)机制1.酸中毒血管对CA的反应性2.局部代谢(dixi)产物增加3.内毒素的作用55 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页血管扩张(kuzhng)机制56 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页2）血液(xuy)流变学改变机制黏附分子表达增多，使MC淤滞，轴流消失（滚动(gndng)、钟摆）。57 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页2）血液(xuy)流变学改变机制58 人民卫生出版社 病理(bng

17、l)生理学共一百六十二页选择(xunz)素家族的黏附分子59 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学分布L-选择素E-选择素分类名称LAM-1P-选择素ELAMGMP-140白细胞活化的内皮细胞血小板、活化的内皮细胞共一百六十二页2-整合素家族的主要(zhyo)黏附分子60 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学结构命名配体分布ICAM-1,2,3白细胞单核及中性粒细胞2亚族X2 LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1 （CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90 （CD11c/CD18） iC3b.FB单核及中性粒细胞M2 L2 共一百六十二页免

18、疫(miny)球蛋白超家族的黏附分子61 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学ICAM-3内皮细胞内皮细胞内皮细胞等多种细胞定位配体命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-1共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制62 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（3）失代偿及恶性循环( xng xn hun)的产生1）回心血量急剧减少2）自身输液停止(tngzh)3）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少63 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（4）临床表现64 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（5）治疗(zhl

19、io)原则针对微循环淤滞，对症治疗(zhlio)A 纠酸B 扩容“需多少，补多少”65 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页临床(ln chun)监测指标1.尿量 30100ml/hr2.CVP 3.PAWP4.血细胞比容 35%40%66 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（5）治疗(zhlio)原则针对微循环淤滞(yzh)，对症治疗C 扩血管，疏通微循环67 人民卫生出版社 病理生理学受体阻滞剂受体兴奋剂共一百六十二页3.微循环衰竭(shuiji)期terminal stage of shockirreversible stagerefractory stage68

20、人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（1）微循环变化(binhu)特点69 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学麻痹性扩张微血栓形成 无复流现象共一百六十二页无复流现象(xinxing)无复流现象（no-reflow phenomenon）输血补液治疗后，虽血压(xuy)可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。 70 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页无复流现象(xinxing)71 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页组织(zzh)灌流特点72 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学不灌不流共一百六十二

21、页（1）微循环变化(binhu)特点73 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页（2）微循环变化(binhu)机制1）血管反应性进行性下降2）重要器官功能衰竭(shuiji)（DIC的发生）74 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页血管反应性进行性下降(xijing)的机制75 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学iNOSATP（VSMCs）NOKATP通道激活细胞内H+细胞膜超极化POC抑制Ca2+内流减少血管收缩反应性H+-Ca2+竞争cGMP休克难治期共一百六十二页弥散性血管(xugun)内凝血（DIC）机制1.血液流变学改变2.凝血系统激活3.TXA2-PGI2平衡

22、(pnghng)失调 76 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（3）微循环变化(binhu)的严重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加(zngji)4）器官梗塞、梗死77 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（4）临床表现1）循环(xnhun)衰竭：进行性顽固性的低血压2）并发DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠78 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、微循环机制(jzh)79 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、微循环机制(jzh)80 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页微循环

23、机制不能解释(jish)的问题1.细胞膜电位的变化(binhu)早于微循环的改变2.MC复流后，器官功能却没有恢复 3.细胞功能的恢复，可促进MC改善4.促细胞功能恢复药有抗休克疗效81 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页二、细胞分子(fnz)机制（一）细胞损伤1.细胞膜受损2.线粒体肿胀3.溶酶体肿胀、空泡形成(xngchng)4.细胞凋亡和坏死82 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页二、细胞(xbo)分子机制83 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页二、细胞分子(fnz)机制（二）炎症细胞活化及炎症介质(jizh)表达增多（见多器官功能障碍综合征）84 人民卫生

24、出版社 病理生理学共一百六十二页85第三节 机体代谢和功能(gngnng)变化 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、物质(wzh)代谢紊乱分解代谢增强合成(hchng)代谢减弱86 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页二、电解质与酸碱平衡(pnghng)紊乱1.代谢性酸中毒2.呼吸(hx)性碱中毒3.高钾血症87 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页三、器官(qgun)功能受损88 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肺、肾、肝、心、脑、胃肠 （见多衰）共一百六十二页89第四节 几种常见(chn jin)休克的特点 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十

25、二页一、失血性休克(xik)休克(xik)研究的基础模型15秒内快速大量失血超过总量的20%90 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页二、感染性休克(xik)感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多见，治疗较困难。又称败血症休克（脓毒性休克）。内毒素性休克：由革兰阴性杆菌产生的内毒素引起(ynq)的以发热、低血压及多器官功能衰竭为主要特征的休克综合征。91 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（一）按血流动力学特点(tdin)分类1.高动力(dngl)型 高排低阻型（暖休克）CO、PR，“warm shock”2.低动力型 低排高阻型（冷休克）CO、PR，“cold shock”

26、92 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（二）两型感染性休克特点(tdin)的比较93 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学心输出量外周阻力脉搏脉压皮肤色泽皮肤温度高动力型低动力型高低缓慢有力较高（30mmHg）淡红或潮红温暖干燥低高细速较低（30mmHg）苍白或紫绀湿冷共一百六十二页高动力(dngl)型休克可能发生机制：1.早期(zoq)心功能尚未受抑制交感兴奋CO2.LPSNOPR3.动-静脉短路开放MC血流量 94 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页低动力(dngl)型休克可能的发生机制：1.酸中毒心肌收缩(shu su)力CO2.严重感染交感兴奋PR3.LPS血管内皮受损

27、DIC95 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页三、过敏性休克(xik)发病(f bng)环节：1.血管床容量2.血容量96 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页四、心源性休克(xik)按血流动力学特点(tdin)分类：1.高阻力型 低排高阻型2.低阻力型 低排低阻型97 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页五、几种常见(chn jin)休克的特点比较98 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Anaphylatic Infective Shock types BP CO CVP PVR Hemorrhagic Cardiogenic /Hypodynamic Hyperdynam

28、ic 共一百六十二页99第五节 多器官(qgun)功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS） 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页一、概述(i sh)（一）MODS概念在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上原无病理关联的器官功能损害，以致机体内环境(hunjng)的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。100 人民卫生出版社 病理生理学肝肾综合征？共一百六十二页MODS区别于其他(qt)器官衰竭的临床特点MODS患者发病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不

29、是原发因素直接(zhji)损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。101 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（二）几个与MODS相关(xinggun)的概念1.全身性炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 是指感染或非感染因素作用于机体(jt)而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。 102 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（二）几个与MODS相关(xinggun)的概念1.全身性炎症反应综合征病理学：（1）败血症（septicemia）：细菌入血大量(dl

30、ing)繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状。（2）脓毒败血症（pyemia）：化脓菌引起的败血症，多伴有迁徙性脓肿（metastatic abscess）。103 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（二）几个(j )与MODS相关的概念104 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学慢性炎症蔓延扩散急性炎症痊愈InjurySIRS共一百六十二页临床(ln chun)病例女，36岁，因烧伤入院(r yun)，烧伤面积达85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌

31、），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。105 人民卫生出版社 病理生理学SIRS共一百六十二页（二）几个(j )与MODS相关的概念106 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学 Heat Redness Swelling Pain Dysfunction共一百六十二页感染(gnrn)、脓毒症、SIRS之间的关系107 人民卫生出版社 病理生理学SIRS感染外伤烧伤胰腺炎细菌真菌寄生虫病毒其他脓毒症其他共一百六十二页Tilney（1973）sequential system failure（序贯性系统(xtng)衰竭）Eiseman（1976）

32、multiple organ failure（MOF）Border（1976）multiple system organ failure（MSOF）Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭ACCP/SCCM（1991）MODS and SIRS108 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）对MODS和SIRS 的认识过程共一百六十二页109 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）对MODS和SIRS 的认识(rn shi)过程4th International Shock Congress（1999，费城） MODS=SIRS? 赞成派（John Marshall） 怀疑派（

33、Arthur E. Baue） SIRS MODS MOF sick sicker very sickSIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS发生的本质是SIRS。共一百六十二页110 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）对MODS和SIRS 的认识(rn shi)过程including 2 of the following:体温 38oC or 90 次/min呼吸 20次/min or PaCO2 12,000/mm3 or 10% 不成熟WBCSIRS with a presumed or confirmed infectious process脓毒症SIRS感染创伤

34、重度脓毒症BacteremiaViremiaFungemiaSeptic focus高代谢高动力循环状态过度的炎症反应共一百六十二页111 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）对MODS和SIRS 的认识(rn shi)过程重度脓毒症MODSThe presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failure:Cardio

35、vascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisSeptic shock共一百六十二页112 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学（三）对MODS和SIRS 的认识(rn shi)过程SIRS 是Shock 和MODS共有的发病过程和重要机制共一百六十二页二、病因(bngyn)与发病过程（一）病因(bngyn)感染性因素 非感染性因素113 人民卫生出版社 病理生理学细菌其他病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症寄生虫真菌共一百六十二页（二）分型1.单相速发型（原发性）

36、原始(yunsh)损伤直接引起。2.双相迟发型（继发性） 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。114 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学创伤、休克迅速MODS创伤、休克缓解期SIRSCARSMODS共一百六十二页三、发病(f bng)机制（一）炎症(ynzhng)细胞过度活化115 人民卫生出版社 病理生理学炎症细胞：中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达黏附分子炎症细胞激活炎症细胞受到刺激后发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,脱颗粒以及表达或活化黏附分子的过程炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，二者互为因果

37、，造成炎症介质泛滥共一百六十二页1.内毒素的启动(qdng)作用116 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4Inflammatory cascade共一百六十二页2.器官血流量减少和再灌注(gunzh)损伤117 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧细胞活化组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质共一百六十二页3.肠屏障功能受损（肠细菌(xjn)移位）118 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学细菌移位细菌移位共一百六十二页3.肠屏障功能受损（肠细

38、菌(xjn)移位）119 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学细菌移位（bacterial translocation）细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程炎症细胞活化共一百六十二页（二）炎症介质表达(biod)增多1. 炎症介质（inflammatory mediators）的概念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生(chnshng)的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。120 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页（二）炎症介质(jizh)表达增多121 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学炎症介质的特点：来源于细胞和血浆通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作

39、用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 共一百六十二页2.炎症介质(jizh)为什么会泛滥?细胞内信号转导通路的活化（1）核因子(ynz)KappaB信号通路（2）丝裂原活化蛋白激酶信号通路122 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页2.炎症(ynzhng)介质为什么会泛滥?123 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学共一百六十二页细胞因子脂类黏附分子氧自由基与NO血浆(xujing)源性炎症介质其他124 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学3.SIRS时表达增多的炎症介质共一百六十二页（1）细胞因子泛滥(fnln)细胞因子是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化(fnhu)、调节免疫

40、功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。 125 人民卫生出版社 病理生理学细胞因子都是蛋白质主要由免疫细胞分泌通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用共一百六十二页肿瘤坏死(hui s)因子白细胞介素干扰素集落刺激因子转化生长因子-家族趋化因子126 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学细胞因子按其功能分类共一百六十二页P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤(zhngli)坏死（1900）W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）127 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Tumor Necrosis Factor，TNFa共一

41、百六十二页G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死OMalley 发现LPS的这种作用是由一种血清因子(ynz)（tumor-negrotizing factor）介导1985 被命名为肿瘤坏死因子（TNF）128 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Tumor Necrosis Factor，TNFa共一百六十二页17kD细胞来源(liyun)：各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（DIC）参与创伤后的高代谢129 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Tumor Necrosis Fa

42、ctor，TNFa共一百六十二页17kDIL1 & IL117Kd mw主要由单核-巨噬细胞产生引起发热(f r)激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应130 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学白介素1（interleukin 1，IL-1）共一百六十二页1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制(fzh) 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN （II 型） 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞促进炎症发展131 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学干扰素（interferon，IFN）（I型）抑制病毒复制

43、抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤共一百六十二页132 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学其他(qt)的细胞因子细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化单核细胞晚期炎症介质：HMGB1（high mobility group box1 protein）共一百六十二页（2）脂类炎症介质(jizh)泛滥133 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学花生四烯酸环加氧酶前列腺素类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids白三烯类

44、5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加二十烷类共一百六十二页Modified phospholipid（C12-C18 fatty acid）由多种细胞产生活化血小板，引起(ynq)血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性 134 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）共一百六十二页（3）黏附分子类表达增多(zn du)（整合素，选择素，免疫球蛋白）135 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚

45、集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制共一百六十二页（4）氧自由基与 NO136 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学呼吸爆发次黄嘌呤 黄嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPH oxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤NO共一百六十二页（5）血浆源性炎症介质(jizh)大量活化（C3a，C5a，a，KK，FDP）137 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学C3a C5a内毒素 PMN内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性共一百六十二页138 人民卫生出版社 病

46、理(bngl)生理学3.SIRS时表达增多(zn du)的炎症介质血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶 广泛的微血栓形成，器官微循环障碍共一百六十二页139 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学主要(zhyo)促炎介质及其作用共一百六十二页（三）促炎介质(jizh)/抗炎介质平衡失调140 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置抗炎性内分泌激素（G

47、C，CA）抑制炎症介质的释放共一百六十二页代偿(di chn)性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放(shfng)抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的综合征。141 人民卫生出版社 病理生理学共一百六十二页Bone（1996）提出促炎与抗炎介质平衡(pnghng)失调学说142 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学SIRSCARS 机体维持稳态SIRSCARS 炎症失控SIRSCARS 免疫抑制SIRS，CARS MARS（mixed ant

48、agonist response syndrome）共一百六十二页143 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学Initial insultBacteria.Viraltrauma Local Pro-inflammatory response Local Anti-inflammatory response Systemic spillover of pro-inflammatory mediators Systemic spillover of anti-inflammatory mediators Systemic Reaction SIRS (pro-inflammatory )CAR

49、S(anti-inflammatory ) MARS Cardiovascular compromise （shock） SIRS predominates Apoptosis (cell death) SIRS predominates Organ dysfunction SIRSpredominates Suppression of the immune system CARS predominatesHCAOS共一百六十二页144 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学四、器官(qgun)功能障碍特点肝肾各系统器官衰竭的发生率共一百六十二页145 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肺

50、功能(gngnng)不全过滤、吞噬、灭活、转化肺容易受到损伤的原因可能是：肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺。肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。共一百六十二页发生急性(jxng)呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上146 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肺功能不全共一百六十二页出现黄疸或肝功能不全血清(xuqng)总胆红素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上147 人民卫生出版社 病理(bngl)生理学肝功能不全原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普