三甲医院评审病理科管理制度方案汇编

1、三甲医院评审病理科管理制度方案汇编目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度

2、十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、二二、病理科档案室管理工作制度病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过

3、分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。病理科技术人

5、员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。二、病理科人员配置及岗位职责1病理科人员配置（一）诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。定期人员培训。（二）诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备，共1020人。配工勤人员。（三）初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）。（并在省以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。2病理科岗位职责（一）病理科

6、主任职责在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。副主任协助主任负责一定的管理工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。（二）病理科主治以上医

7、师职责在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。其他职责与病理科医师相同。（三）病理科医师职责在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。参加临床病理讨论会，做好讨论记录。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。病理科医士、协助医师做部分工作。（四）病理科技术人员职责在病理科主任领导和医师指导下进

8、行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。三、病理科培训、考核、授权制度（一）病理科工作人员培训、考核、授权

9、制度培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。培训、考核形式：1）以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。2）成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。3）严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行

10、考核。4）考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。5）所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。授权制度：1）按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。2）所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行三、病理科培训、考核、授权制度（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。3.培训、考核形式：以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。成立以科主任、副主任、技术组长为主题

11、的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。授权制度：1)按照培训考核成绩，对所有医(技)人员进行授权。2)所有医(技)人员需定期进行培训、

12、考核，经再次评价后进行再授权。3）本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）科主任/主任医师：一、技能要求：基础技能要求：精通病理学专业的基本理论与基础知识。熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相

13、关学科近年来的进展。有丰富的教学和科研经验。二、培训要求：病理学知识与技能培训。医院和科室管理和相关法律法规知识培训。心理学知识培训。三、考核要点：及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。具有良好岗位职责。四、工作权限：1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。患者投诉的调查处置权。副主任医师:一、

14、技能要求：基础技能要求：1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2.有较丰富的教学和科研经验。二、培训要求：1.病理学知识与技能培训。2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。三、考核要点：根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。2.对

15、病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责四、工作权限：1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。本组发生的客户投诉的调查处置权。主治医师:一、技能要求：基本技能要求：基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：了解与本专业密切相关

16、学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。有一定的教学和科研经验。二、培训要求：病理学知识与技能培训。2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。心理学知识培训。三、考核要点：1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地3.患者投诉的调查处置权。3.患者投诉的调查处置权。区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平

17、的论文、著作。有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。四、工作权限：1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。副主任医师:1.病理学知识与技能培训。1.病理学知识与技能培训。一、技能要求：基础技能要求：1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：掌握与本专业密切相关学科的基

18、础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他技能要求：1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。2.有较丰富的教学和科研经验。二、培训要求：2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。三、考核要点：根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。有

19、组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。四、工作权限：直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。二、培训要求：本组发生的客户投诉的调查处置权。主治医师:一、技能要求：基本技能要求：基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。掌握病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：熟悉病理学专业国内外现状

20、及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。有一定的教学和科研经验。病理学知识与技能培训。医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。三、考核要点：医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。本人的带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。本人的业务技术水平和服务能力，对病理学的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：1.协助科主任进行医疗行政管理，有各项制度和规程执行情况的监督、检查权。疑难病症诊疗方案的建议和对下级医师

21、的业务监督与指导权。住院医师:一、技能要求：基础技能要求：基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：了解病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。病理学知识与技能培训。相关法律法规知识培训。心理学知识培训。三、考核要点：1.医院各项指令贯

22、彻执行情况，各种医疗规章制度执行。良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。领导分配的其他权限。（三）病理科培训、考核、授权内容（技术人员部分）技术组长/主管技师:一、技能要求：基础技能要求：1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：基本掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术新仪器设备的信息等。

23、其他要求：熟悉病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。1.病理学专业知识和操作技能培训。2.相关法律法规知识培训。心理学知识培训。三、考核要点：1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。四、工作权限：各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2.对病理技术工作程序、规范和人员间的协调。新技术、新疗法和科研工作的参与权。领导分配的其他权限。技师/技士:一、技能要求：基础技能要求：基本掌握病

24、理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。其他要求：了解病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。1.病理学专业知识和操作技能培训。相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。三、考核要点：1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论

25、和专业知识的掌握程度。四、工作权限：各项制度和规程执行情况的监督、检查权。2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。领导分配的其他权限。附：病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程（二）四、病理科诊断室工作制度病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或

26、亲自补取组织块。应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病

27、理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和

28、患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。附：病理科诊断流程图见附录部分流程（一）五、病理科技术室工作制度病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、

29、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日12：00以前出片；冰冻切片一般应在1520分钟以内出片，传统细胞学当日出片。按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。严格执行河南省卫生厅物价收费标准。常用的特殊染色项目在12日内完成，免疫组化项目2日内完成。每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放。

30、六、病理标本送检要求及不合格标本的处理（一）常规标本送检制度采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。需进行术中冰冻检查标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。凡需要进行病理组织学检查的标本（器官或组织），离体后，应尽快（30分钟之内）置放（浸泡）于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的510倍。送检科室应建立送检标本

31、登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）送检病理申请单的填写病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。病理科不接待病人或

32、病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）细胞学检查细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2.痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不

33、应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。四）特殊染色检查特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。（五）病理标本或病理申请单凡有下列16项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。容器

34、中有杂物，容器上未贴标签。固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。附：不合格标本处理流程图见附录部分流程（三）七、术中快速冰冻病理诊断工作制度手术中快速冰冻切片病理诊断（以下简称“冰冻”）是将手术切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冰冻是一种

35、高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：确定送检标本组织是否有病变存在；确定病变或肿瘤的性质；确定手术切缘有否肿瘤；确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冰冻诊断的准确率$95%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各

36、手术科室提前12天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冰冻”申请。如确需急诊冰冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冰冻有关事项，征得其理解、同意并签字。冰冻病理报告实行三级医师检诊制度。初级医师参

37、与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。建立冰冻报告登记及随诊制度：冰冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。附：术中冰冻切片诊断流程图见附录部分流程（四）八、病理科取材室工作制

38、度取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。取材台基本功能：照明灯、排风机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿

39、到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。取材结束后，应及时对取材用具，取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以

40、防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。九、病理科组织检查工作制度认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。认真做好划价工作，不多收、不漏收。及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。清点标本例数，取材后组织也应立即

41、固定。技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。低年资医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年资医师进行最后诊断。病理诊断报告需及时发出。病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。十、病理科消毒隔离制度严格执行标准预防原则、无菌操作规程和手卫生管理制度。所有无菌物品、消毒物品须分类、分柜、分层存放，有效期内使用。一

42、次性使用医疗用品严禁重复使用。地面及室内桌椅凳等物品表面无明显污染时，每日湿式清洁。当受到患者血液、体液等污染时，对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。对医务人员频繁接触的物体表面（如计算机键盘和鼠标、电话机等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇进行擦拭。各种仪器表面可按厂家说明进行物体表面消毒。如无特殊说明按一般物体表面消毒方法执行。抹布、拖布标记明确，分区使用。抹布、拖把用后及时清洗干净。然后拖把用500mg/L有效氯消毒剂，抹布用250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液，干燥备用。取材室、细胞

43、室每日紫外线空气消毒1次，每次不少于1小时并记录，每周75%酒精棉球擦拭灯管，发现灯管表面有灰尘、油污时，及时擦拭。各工作室定时通风换气，必要时进行空气消毒。处理标本时要求穿隔离衣，戴护目镜，戴帽子、口罩及穿鞋套等。大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。医疗废物的分类、包装、存放符合要求。工作中产生的废气有害液体统一回收、处理，严禁随意倾倒入下水道。十一、病理科查对及工作流程交接班制度接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块

44、，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并

45、作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。附：病理科查对及交接班流程图见附录部分流程（五）十二、病理诊断复查、报告签发制度建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。满三年的高年资住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。报告的签发需报

46、告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8诊断报告发出期限：常规病理检查，在收到标本35个工作日内发出病理报告。特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在7日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前12天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。细胞学检查，一般在2个工作日发出报告。接收普通会诊病例一般在30分钟1小时发出报告。病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记本签收。病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必十三、病理诊断报告迟发、补充、更改

47、管理制度病理报告发出时限一般情况自标本送达病理科后，常规检查为3-5个工作日，细胞学为2个工作日，细胞包埋蜡块切片同常规检查，冰冻切片单件标本为30分钟，复件标本时间顺延，骨组织标本为7个工作日。病理医师出具病理报告时，有需做免疫组化、特殊染色、分子病理学检查，以及脱钙处理等情况时，需填写病理报告延时通知单并通知相关科室及患者家属。病理诊断报告签发医师发现已发出病理报告有不足时，非原则性问题（患者的诊疗过程未产生变化），或者需添加特殊检查结果时，可以以补充报告形式对原报告加以补充说明。复诊医师或科主任复查时，如遇诊断不符等原则性问题（患者的诊疗过程将产生变化），应通报上级医师或科主任，并及时同

48、临床科室或患者取得联系，取回已发出病理报告单并更改，重新诊断出具正确的病理诊断报告，更改内容需在病理申请单及登记本上登记。凡病理诊断报告内容发生更改的病例需组织科室内部讨论，帮助低年资医师学习，积累经验，避免再次发生。附：病理报告补充、迟发、更改流程图见附录部分流程（六）十四、病理科疑难病例会诊制度科室会诊、院级会诊制度凡具有出具病理报告资质的病理医生，遇有疑难病例不能做出明确诊断的，应交上级医师会诊；上级医师仍难以明确诊断的，交科主任、副主任或副主任医师（或主任医师）会诊，必要时，由科主任或副主任组织科内讨论，并与临床相关科室沟通，取得一致意见后再发最终病理报告；若通过科内会诊仍不能明确诊断

49、的，经科主任同意后，可以提供切片及蜡块，送达上级医院病理科会诊，病理科应将病理会诊咨询意见书的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；会诊方式科采用邮寄、计算机网络远程会诊或者读片会等形式；接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发病理学会诊咨询意见书，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度，作出原诊断的病理科将病理会诊咨询意见书的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到作出原诊断时期的诊断病理学理论、技

50、术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。十五、病理科与临床沟通制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等，现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；

51、（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；（七）其他。二、在该患者标本诊断需要：（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；（四）做特殊染色需补交费；五）做免疫组化染色，需补交费；六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；（七）其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见

52、,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（一）适用范围需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。二）慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：疑为恶性淋巴溜。过小的标本（检材长径W0.5cm）。术前易于进行常规活检者。脂肪组织、骨组织和钙化组织。需要

53、依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。四、病理科应定期与临床召开临床病

54、理讨论会。十六、病理科细胞室工作制度细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。涂片在固定、染色中切忌污染或错号。观片时应注意全片所见，切忌片面性。报告时，尽量做出肯定性判断，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。十七、病理科免疫组化室工作制度按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在12日出结果。严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对（对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对）。实验室的各种仪

55、器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。各种免疫组化试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、过期日期的登记资料。认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。附：病理科免疫组化流程图见附录部分流程（十）十八、病理科特殊染色室工作制度各种特殊染色的操作方法均以临床技术操作规范的要求执行。各种特殊染色的试剂均以临床技术操作规范推荐的方法进行配制。配制时计量务

56、必准确，并登记配制的时间，贴好瓶签。特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按标准进行处理。特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。技术组制片室每天在规定时间内对特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后12日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。染色完成后的切片，交由经检医师取走。其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。遇脱

57、片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。附：病理科特殊染色流程图见附录部分流程（十）十九、病理科实验室工作制度1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用

58、完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后上报医务处。医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后，申请者方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知业务。新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的

59、一些较大的技术问题日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。二一、病理科档案室管理工作制度1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉

60、、防鼠等项安全设备和安全措施。档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它