drg在台湾医疗支付改革中的应用教学课件

1、DRG 制度在台湾支付改革中的应用1台湾健康保险协会萧世槐 理事2016/12/09第1页，共59页。第2页，共59页。第3页，共59页。第4页，共59页。台湾全民健康保险自19953月开办后. 计酬(1995) 小总额制 牙医总额控费(1998) 中医总额控费(2000) 基层医疗院所总额控费(2001)质计酬(2002)医院总额(2002)卓越计划(2004)2006推DRG支付制度第5页，共59页。支付标准特点医疗提供者之经济诱因优点缺点采用者论计酬依服务项目及服务收费增加服务项目及服务高医疗质过多服务、提高单价台湾、德国、美国论日计酬依住院期间按日收费延长住院日平均住院成本低平均住院日

2、长美国早期论病例计酬依病例给付固定费用减少医疗服务项目、缩短住院日有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长医疗质下降台湾、美国、德国论人计酬特定期间内依被保险人数支付定额费用风险筛选、增加承保人数、减少医疗服务项目有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长风险筛选、服务项目减少、医疗质下降台湾、英国、美国、土耳其论期间计酬依特定期间支付定额费用减少医疗服务项目、减少服务有效降低医疗成本、及控制医疗费用成长医疗质下降荷兰加拿大、瑞典、健保支付制度、支付基准、支付标准与支付制度改革第6页，共59页。实施DRG的目的(一) 抑制医费用上涨的速度(二) 使医护人员具有成本的概, 避免过度诊疗(三) 加强医院内部

3、管理，避免过度投资，提高工作效一切都是为了.第7页，共59页。为什么要推动DRGs？病人：减少不必要检验、检查、手术处置(治疗中) 病床周转提高，减少急需住院者等待时 间(等候病床者)家庭：减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担医护：不必要住院病人减少，工作负担下降， 改善人力吃紧之现象社会：病人提早回归社会，减少社会劳动力损失第8页，共59页。9DRG支付系统重要内涵DRG System分类架构支付原则审查制度(专业)(协商)(专业/政)第9页，共59页。制度名称分项名称及人数费用（NT）计价方法及影响论计酬（FFS）阑尾切除，398(无统一定义)6,188(最低)697,702(最高)回溯分

4、析，多做多赚竞相冲，总额对付论病例计酬(case payment)3,5725(定额)前瞻订价，一步到位机巧暗伏，难以为继诊断组合（DRG）阑尾切除，398(DRG164-167)复杂诊断有CC,21复杂诊断无CC,89单纯诊断有CC,19单纯诊断无CC,26931,732 (平均)99,816 (平均)37,764 (平均)58,318 (平均)26,545 (平均)前瞻定价，多做多亏信息透明，集约公平规避取巧，管理见重数据来源：台大医院阑尾切除术费用支付之制度巡礼数据源:台大公卫学院10第10页，共59页。11住院点数排除个案39.3%大幅增加1. 拒收重症或亏本之病人2. 分次住院或转门

5、诊3. 应转院或不当转院1. 落在上下限件数2. 严重度改变3. 30天件数病患转移监控(可近性)成效测台湾健保署DRGs监控四大面向1. 提早赶病人2. 定额与实际医疗点数的差异1. 减少必要服务2. 降低医品质3. 门诊、出院后照护医疗效监控费用转移监控DRG范围60.7%第11页，共59页。第12页，共59页。DRGs只是符合全民健康保险监理指标的诸多手段之一一.效二.医疗质三.效果四.公平五.财务全民健康保险第13页，共59页。医师病患照护医事单位护理健保制度医院目标设定与考虑14第14页，共59页。论量计酬（按服务项目付费）总额预付按服务单元付费按DRG病种付费论病例计酬（按单病种付

6、费）论人计酬按人头付费健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响支付方式对医疗行为及管理的影响高健保基金管理难度及风险医院管理难度及风险医疗行为（过度/不足）低健康保险支付（控费）方式第15页，共59页。 卫生经济学评价药品、耗材管理降低成本，提高效率 临床路径管理 医疗质量与安全管理 指针核算分解模型 医疗质效评估体系 成本核算体系支撑绩效分配体系支撑 信息系统支撑DRGs支付体系变革下的科学管理体系控制品质规划保障第16页，共59页。DRGs支付方式改革主要影响1) 增加收入成本控制2) 关注临床路径与指南3) 加强质安全控制4) 注重卫生经济学评价5) 关心同专业（病种）水平6) 促进新技

7、术（药品、材料）的研究应用7) 成为管理水平提升（学科发展）的内在动力17医院运营压力空前增加第17页，共59页。院内试算比较 区间20151-9资料(12阶段)2016Q1资料(12阶段)预计2017.3全面实施(加入35阶段)TwDRGs版本ICD9 3.4版ICD10 3.4版ICD10 4.0版DRG给付个数401项(本院238项)401项(本院167项)1663项(2016Q1资料本院462项)DRG暂缓实施23项53项全国标准给付额(SPR)39,277点39,801点-77239,029点点得核实申报之特材6项1.双胞胎以上可另计新生儿费2.同次住院安胎费用3.次诊癌症之化疗、放

8、疗费用4.呼吸器费用5.洗肾费用6.生物制剂除原本6项外，再新增4项1.本院多：脊椎固定系统、血管支架、心律调节器等2.本院少：心脏电烧导管182016.4.22制表本院支付定额现况公式=RW*SPR*(1+0.061+儿童加成)TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响现DRG支付定额公式=RW*SPR*(1+基本诊疗加成+儿童加成+CMI加成+山地离岛加成)(本院0) (本院0)第18页，共59页。DRG对医院的影响与改变Input人力医材设备管理Output住院天数检查手术药品伙食Outcome自然分娩无复杂性诊断阑尾切除手术无复杂主诊断白内障切除术FFSDRGHospitalOperat

9、ionPhysicianOrders Efficiency EffectivenessFetter(1991).Defining the products of a hospital19第19页，共59页。导入DRGs医院因应对策 医疗照护服务1.个案疾病严重度2.个案管理的建构3.医疗照护的强度4.病历内容的完整5.医疗质的确保20 政管理系统1.信息系统的辅助2.作业流程的检讨3.质指针的监测4.疾病编码的质5.申报资料的分析第20页，共59页。深入了解健保署DRGs案件审查重点入院或主手术(处置)必要性诊断与处置之适当性诊断与处置编码之正确性住院范围相关费用之转移超过上限临界值(Outl

10、ier)案件医疗费用之适当性 出院状况是否稳定 医疗品质之适当性第21页，共59页。KPI构面Stage1-2-KPI指标阈值201407-201512医疗效构面1.亏损件数占25%25%2.获利比值1.161.16医疗质构面3.CMI值1.301.184.住院天数4.003.805. 现DRG临床路径执80%79%6. CMI值占三甲医院排名8/19建置适当的Tw-DRGs管理机制22维护医疗质及控制医疗成本第22页，共59页。医院必须善用出院准备服务妥适规划病人出院准备服务减少个案再住院及再急诊 2015住院案件中再住院6.9%，若下降0.1%，可造福2,500住院人次，估计一节省约1.7

11、亿再急诊2.6%，若下降0.1%，可造福2,500住院人次，估计一节省约0.7亿依照台湾卫生福利部健康保险署测算之实际数据显示.第23页，共59页。医院必须进财务风险分担 physicians as a team leader in pt care 主治医师可控部分 绩效工资的重设计 PF分配原则的修正24数据源:台湾医疗质协会第24页，共59页。第25页，共59页。精益医疗精实医疗(LeanHealthCare)三精医疗1.识别患者的价值2.绘制价值流3.使价值流快速流动1.排除浪费2.持续改善3.创造价值4.以患者需求为中心的服务5.服务精益求精精诚医疗病人交往能够有所为而精诚第26页，共

12、59页。未来支付制度改革的方向27(兼顾结构面、过程面及结果面指标)(个案管理服务整合)(民众监督同侪制约)保险人特约院所保险对象第27页，共59页。单病种付费项目付费项目付费全民健保支付方式改革趋势预测项目付费疾病组质效付费人头付费（论人计酬）总额预付项目付费 DRGs付费人头付费（论人计酬）DRGs付费总额控费第28页，共59页。29医疗服务评价与监管体系的核心控制成本DRGs支付方式改革之控费核心第29页，共59页。(Long-term Care) 妥善居家及台湾健保署积极推动支付改革(1)完善照护体系健康无缝接轨子宫到坟墓健康促进与特殊保护(Health promotion and S

13、pecialized Protection) 提升健康意识 鼓励自我健康管理 促进穿戴式装置或健康促进之创新研发健康保险 (National Health Insurance ) 促进支付诱因转换(健康导 急性后期照护 (Post Acute Care)向) 提升整体照护 持续性追踪效与质 照护 安宁照护 (Hospice care) 就医信息之共 实时性治疗享 安排与医疗 可能产生外 长期照护介入 围效益 完备次级照护系统辅助护理照护 用药安全提升 详尽慢性病个案管理及照护计划资讯云第30页，共59页。台湾健保署积极推动支付改革(2)扩大前瞻性包裹支付及论质支酬鼓励区域内分级合作是一手由医疗

14、产业+官+民所主导的支付改革提升支付效及医疗质建立医疗质可比性提高专业自主及管理效规划区域内医疗合计画促进各层级医疗院所合作提供连续性与与完整性医疗照护第31页，共59页。管理策略及措施朝向总额支付制度管理与执绩效之路稳定点值(财务)医疗服务品质确保1.建立与医界的管理平台2.目标点管理3.分级审查措施4.持续办理DRGs1.医服务质监测2.质信息公开1.医利用常管理2.药费支出的管理3.常专案管理4.加强违规查处5.急重症及偏远地区保障6.正确就医观倡导异常管理用药管理第32页，共59页。门诊住院费用第1步：实施第1-5阶段, 涵盖约50%费用第2步：迫使医院实施更规范化医疗为第3步：资源移

15、转分级医疗分级转诊提高经济性就诊障碍DRGs支付制度的后续.资源重分配医院总额支付医院总额支付门诊住院费用第1步：实施第1-5阶段, 涵盖约50%费用第2步：迫使医院实施更规范化医疗为第3步：资源移转第33页，共59页。20XX的分配会变成如何?第34页，共59页。第35页，共59页。台湾第一所私立医学院台湾第一所私立医学院创设附属医院南台湾第一大的医学教育与医疗体系台湾第一：政府委托经营医院数量最多医疗体系认识拥有个台湾第一的高雄医学大学36第36页，共59页。高雄醫學大學附設醫院2015 世界醫院排名第188位 台灣第9位 亞洲第27位 世界第188位 全球有168個國家17,200家醫院

16、納入評比第37页，共59页。195760 床1970300 床1977383床19861,200床20031,668 床1998高雄市立小港医院2010高雄市立大同医院2014高雄市立旗津医院高雄醫學大學醫療體系 現況1979年台湾首次医院评鉴通过4家一级教学医院：高医、台大、北荣、三总2016高雄市立冈山医院(筹建中)预计2019年底开38幕第38页，共59页。病床别2015年附院体系(含小港、大同、旗津)总病床数1,7082,635急性一般病床1,2001,869加护病床143185透析病床72175急诊暂留床66119其他病床227287业务量/月平均门诊人次16.1万25.7万急诊人次

17、7,90418,463住院人日3.7万5.6万手术人次2,3443,733职别附院体系(含小港、大同、旗津)医师718919护理1,8512,737医事502771技术&行政9141,277合计3,9855,704高雄醫學大學醫體系病床规模、人力及业务39人力编制第39页，共59页。屏东医院（二甲）诊所全科医师网广圣医院（二甲）大同医院（三乙）全科医师网国仁医院（二甲）冈山医院（三乙）全科医师网全科医师网多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所全科医师网多点执业诊所多点执业诊所财团法人私立高雄医学大学医疗体系示意图多点执业诊所小港医院（三乙）中和纪医院(三甲)多点执业诊所多点执业诊所全科医师网多点

18、执业多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所多点执业诊所第40页，共59页。高医医疗体系 医联体网络41委托经营3家急诊支持4家山地偏远地区支援4区1村门诊手术支援49家小区医疗群19家3群专任支援13家桃源区部立旗山医院巿立大同医院巿立旗津医院巿立小港医院那玛夏区茂林区拉芙兰村(无医村)部立屏东医院屏东县牡丹乡部立恒春旅游医院成功大学附设医院国泰综合医院彰化基督教医院部立澎湖医院慈济综合医院第41页，共59页。迎向论人支付制度来临医联体第42页，共59页。(Bundling Payment)(Pay for Performance)台湾健保署积极推

19、动支付改革(3)医疗体系整合(System Integration)付论质计酬结果面之测(高效)结果面之测(中效)简单结构与过程面之测(低效)论计酬论人计酬论病例计酬总额支 整付制度 合支医院运作部份服务体系 全面体系整合第43页，共59页。台灣医院参与的外部质指针系统台湾临床成效指标(TCPI)医院持续性监测指标台湾医疗质量指针计划(THIS)质量绩效量测指针(P4P)第44页，共59页。TPCI指针项目分类每月提报146项指标第45页，共59页。TCPI提供的功能-1在线实时绘图-管制图第46页，共59页。TCPI提供的功能-2同侪值报表实时下载第47页，共59页。TCPI提供的功能-3一

20、致性问卷-协助指标负责人了解指标之定义及正确收集方法第48页，共59页。THIS介绍 台湾本土性发展的医疗指针系统 1999年 卫生署委托医管学会进行 发展台湾医疗品质指标系统 2000年 延续TQIS计划并扩大医院参与，以发展台湾医疗照护质量指针系列(Taiwan Health Care IndicatorSeries,THIS) 指标衡量构面 以结构、过程及结果面衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质每月提报73项指针项目第49页，共59页。指标代码指标名称HA01-01住院死亡率HA01-02出院14天内因相同或相关病情非计划性再住院率HA02-01

21、48小时(含)内加护病房重返率HA02-02加护病房死亡率HA02-11加护病房呼吸器相关肺炎HA02-12加护病房留置导尿管相关尿路感染HA03-01手术后48小时内死亡率HA03-02所有手术病人住院期间非计划相关重返手术室HA03-03所有住院病人手术部位感染HA03-04预防性抗生素在划刀前1小时内给予比率HA04-01总剖腹产率HA04-02初次剖腹产率HA05-01急诊转住院比率HA05-02急诊会诊超过30分钟比率HA05-03紧急重大外伤手术于30分钟内进入开刀房比率HA06-11急性心肌梗塞-STEMI到急诊90分钟内施予直接经皮冠状介入术比率HA06-12急性心肌梗塞住院期

22、间给予乙型阻断剂HA06-13急性心肌梗塞住院中死亡率(含病危自动出院)HA06-21急性缺血性中风接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗HA06-22接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗之急性缺血性脑中风病人占所有发作3小时，且符合溶栓适应症急性缺血性脑中风病人之比率指标代码指标名称HA06-23急性缺血性中风抵达急诊60分钟(含)内接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗HA06-24急性缺血性脑中风病人接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗，发生症状性脑出血比率HA06-31安宁缓和共同照护个案数HA07-01医疗照护相关感染HA07-11住院病人中心导管相关血流感染HA07-12住院病人呼吸器相关肺炎HA07-13住院病人留