中国新兴的商业健康险市场

1、Chinas Emerging Commercial Health Insurance Market中国(zhn u)新兴的商业健康险市场John Domeika 杜克强WellPoint 维朋（中国(zhn u)）总裁2010年9月26日共十九页美国(mi u)的医疗费用持续上涨美国(mi u)医疗总费用 (万亿)数据来源：美国医疗保险和医疗补助服务中心 全国卫生费用帐户医疗卫生服务差异广泛, 缺乏整合新的技术和设备导致诊疗和费用的上升人口状况的变化健康状况和生活方式影响医疗费用变化的主要驱动因素共十九页Total = 299 million数据来源: 美国(mi u)人口普查局2008年拥

2、有医疗保险人数占美国(mi u)总人口的比例超过80%的美国人或拥有商业健康险或 政府提供的医疗保险备注: 每个人可以报告一种以上医疗保险商业医疗保险66.7%政府医疗保险29.0%未保险15.4%美国人口总计 = 3.01亿政府医疗保险合计联邦医疗保障计划联邦医疗补助计划军队医疗保险商业医疗保险合计企业团体购买的商业医疗险个人直接购买的商业医疗险共十九页保险公司利润被保险人客户服务费用、医疗服务机构的支持费用和市场营销费用付给政府及监管部门的相关费用、法律费用、理赔管理和其他行政管理费用其他医疗服务赔付费用药品门诊赔付住院赔付医生服务美国商业医疗保险的费用支出(zhch)结构共十九页改革的重

3、点是解决医疗成本飞涨(fizhng)的问题和保证医疗健康服务质量在付费模式(msh)上不断创新改革要兼顾政府医疗保险和商业医疗保险医疗服务的提供要注重效率、效果和标准化的治疗手段积极推广针对医疗费用和质量的活动和项目增强信息透明度，推进优选作法的发现和评估行业内的广泛合作，共同发展具持续性的解决方法共十九页2010年3月通过(tnggu)的美国政府医疗改革法案涵盖几项重要内容市场(shchng)改革新增的税收和收费规定个人必须拥有医疗保险医疗保险交易所对企业雇主的硬性规定共十九页以被保险人数计算，维朋是美国规模(gum)最大的健康保险公司维朋的企业使命是改善我们服务(fw)人群的生活和改善大众

4、健康维朋旗下的健康保险公司为3千4百多万美国人提供健康保障 相当于每九个美国人中就有一人享受维朋的健康险服务纽约证券交易挂牌交易（股票代码WLP）贝氏信用等级“A”(最优级)截至2009年12月31日，维朋集团营业收入达610亿美元，总资产达500亿美元财富全美企业榜位列第31位财富全球500强企业位列第100位超过60年的专业健康险经验共十九页康众的第三方管理(gunl)服务介绍核心(hxn)服务增值服务共十九页核心业务(yw)应用系统集最佳实践案例之优势，专为中国市场而开发核心业务应用(yngyng)系统康众投资运用先进的核心业务应用系统，该系统在美国领先的健康险公司中广泛使用源于美国，该

5、平台在支持所有关键业务流程上功能强大，并非常重视详细数据的采集该平台内在的灵活性可以轻松实现客户化开发，以满足市场和特定客户的产品和服务需求应用系统已实现本地化，以满足中国市场的基本需求可以支持各种产品，包括基本医疗保险补充产品、人身意外伤害产品和其它补充产品，以及更广泛的健康险产品对于我们的客户，我们的核心业务应用系统可以支持当前的市场需求，并可以很快适应不断变化的中国市场共十九页康众系统基本以保支持地区北京Beijing衢州Quzhou深圳Shenzhen上海Shanghai延吉Yanji石家庄Shijiazhuang天津Tianjin锦州Jinzhou河源Heyuan长春Changchu

6、n海伦Hailun武汉Wuhan长沙Changsha鹤岗Hegang厦门Xiamen成都Chengdu唐山Tangshan郑州Zhengzhou重庆Chongqing福山Fushan广州Guangzhou大连Dalian苏州Suzhou舟山Zhoushan福州Fuzhou无锡Wuxi揭阳Jieyang哈尔滨Haerbin汕头Shantou西安Xian海口Haikou开封Kaifeng青岛Qingdao杭州Hangzhou泰州Taizhou秦皇岛Qinhuangdao合肥Hefei珠海Zhuhai温州Wenzhou济南Jinan中山Zhongshan昆明Kunming南京Nanjing东莞Don

7、gguan金华Jinhua宁波Ningbo常州Changzhou绥化Suihua沈阳Shenyang江门Jiangmen延边Yanbian康众系统可以支持不同(b tn)地区的基本医保和补充医疗保险产品康众的管理系统可以支持50多个地区的基本医疗保险补充(bchng)产品共十九页康众投入大量工作将医院(yyun)的账单转化成标准化的理赔信息12,000+ 疾病诊断编码(ICD-10)4,800+ 诊疗(zhnlio)手续编码 (基于 CCHI)4,500+ 药品编码数据编码系统在数据整理中，尽量使用中国现有的标准编码理赔层面理赔种类层面约20个数据点约20个数据点康众投入大量工作将医院的账单转

8、化成标准化的理赔信息共十九页有效的理算(l sun)流程利于成本控制和风险管控康众的理算流程(lichng)包括自动理算和人工审核符合保单规则的理赔申请初审通过不符保单规则的理赔申请拒赔拒赔举例：保障责任外的病症/治疗超过限额已确认为既往症超过保障期等待期内的理赔超过保障责任上限注：系统也能自动扣除其他保障计划已赔付的责任人工审核对预设参数和质控审计标记的理赔申请实施人工审核人工审核举例：重复理赔警告高额理赔自动挂起可疑理赔警告（诊疗/诊断与病患年龄/性别不符）共十九页康众理算结果(ji gu)实例2009年拒赔金额(jn )实例在494,862元的总费用中，通过手动和系统的审核，拒赔金额超过

9、15万元-节约了大约30%的总费用与原先管理相比，量化我们第三方管理服务的影响有困难但是，公司的理赔率比上年大约降低了10%项目拒赔金额自动免赔额 社保/其他支付71,129录入前规则:无社保卡就诊缺病历缺主治医生意见的检查项目其他规则14,554社保范围外38,186重复理赔11,664不符合条件的被保险人7,113不覆盖的医疗机构7,606不覆盖的服务3,098合计153,350共十九页基于(jy)详细数据采集的运营和分析报告能帮助客户更好地理解和管理业务报告类型信息内容实例运营报告为客户提供详细的运营业务及处理的细节内容月初至今处理的赔案未决赔案报告赔案状态查询报告电子资金转帐日报告客户

10、服务来电主题报告核保除外责任报告分析报告对于趋势和业务情况进行进一步分析，实现业务智能化每人每月赔付金额报告超出保费限额的被保险人赔付金额报告超出保费的团体赔付金额报告根据服务类型划分的赔付赔案报告医疗损失率报告 根据医疗机构划分的赔付赔案金额报告就诊模式报告康众也可以根据(gnj)客户需求定制客户化报告共十九页标准化信息使数据分析和目标战略(zhnl)的建立成为可能 临床和管理(gunl)数据特征和分层循证医学10%10%25%30%25% 健康险成本的百分比维朋被保险人的百分比 50%20%25%4%1%低风险人群优化急性病治疗和人群健康管理中等风险人群 疾病管理和教育,风险规避健康人群

11、预防和教育高风险及 多重疾病人群情景治疗管理，临床指南, 高危疾病管理复杂和需要大量看护的重症人群全面照顾及治疗美国的经验 充分利用数据共十九页商业健康保险将逐渐成为(chngwi)市场主角政府的医疗改革鼓励发挥商业健康险对基本医疗保险的补充作用中国保监会致力于发展一个更加专业的商业健康险市场以下趋势将进一步推动商业健康险市场的快速增长：富裕人群的增长(zngzhng)在商业健康险领域支出增加产品和服务的进步信息来源: 中国保监会的年度报告以及维朋的分析报告商业健康险市场 (保费单位：十亿人民币)人民币1300-2750亿17%年复合增长率约20%年复合增长率持续增长的因素：共十九页中国目前的

12、医疗(ylio)健康服务体系还存在一些过渡时期的挑战医疗(ylio)健康服务体系不良的就医体验药品价格过高且仍在增长医疗质量不一致治疗过程和结果缺少标准医院管理实践及系统-因各医院设施不同而存在差异收入模式：医院和医生中心制而非病患中心制技术升级、人口老龄化问题以及医院投资将提高医疗服务成本病患行为病情非常严重时才就医中国医疗改革将改善整个医疗健康服务体系。健康险公司在这一特殊的过渡期仍面临很多挑战，包括缺乏（1）医疗健康服务成本和利用效率的相关数据（2）医院/医生实践操作及医疗信息收集和分享的行业标准共十九页被保险人(bi bo xin rn)需要资产保障结合健康管理服务的产品现状(xinzhung)如何?市场需求大批同质化的寿险产品健康险产品成为寿险产品的附属缺乏医疗健康和疾病管理相关的信息不佳的就医体验基于客户实际需求制定的保险产品和服务与投保人个人独特情况相符的健康险主险产品提供常规和特定情况的可靠健康信息，以及信息工具和管理项目帮助管理特定的医疗健康需求提供资产保障的保险产品辅助性的健康管理服务共十九页内容摘要Chinas Emerging Commercial Health Insurance Market中国新兴的商业健康险市场。被保险人客户服务费用、医疗服务机构的支持费用和市场营销费用。付给政府及监管部门的相关费用