2021年十八项医疗核心制度

1、2021年十八项医疗核心制度1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度8、查对制度；9、交接班制；临床用血管理制度；死亡病例讨论制度；病历书写基本规范与管理制度；分级护理制度；医疗技术准入制度；医患沟通制度；转院转科制度；特诊特治告知制度；手术安全核查制度。 其中与我们检验相关的有以下两种制度：查对制度和临床用血管理制度一、查对制度1、输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签”，一人工作时要重做一次发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉 配血试验结果、血瓶（袋）号、采

2、血日期、血液种类和剂量、血液质 量。检验科接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。 审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者 历史结 果，分析患者的动态（范本）变化，危机值及时报告临床医生。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房及单位。二、临床用血管理制度1、输血管理各科室要认真学习一献血法和一部医疗机构临床用血 管理办法

3、（试 行）、临床输血技术规范等法律法规。医院用血只能接受一省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划2、输血申请 申请输血的病人首先应做输血前十项(ABO&型、Rh (D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg. Anit-HCW Anit- HIV 、梅 毒检查。 决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。 征得患者 和家属的同意，并在输 血治疗同意书上签字，输血治疗同意 书入病历存档。本人不能

4、签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历 由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根 据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批 者处签字临床输血一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续， 需经输 血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)，但事后要补办手 续。临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批同意。将临 床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送 输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过 程中的医 疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容

5、性血液稀释、术 野自身回输及术中控 制性低血压等医疗技术由麻醉(范本)科医生负 责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输 血 或配合 型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者 或家属 解释清 楚，并记入病历。申请输注AB型血、Rh (D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科 室，申请 后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。 确定输血后医护人

6、员持输血申请单和贴好标签的含EDT桔用试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 /门急诊、床号、血型和诊断。 (试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标 签不得有涂改)， 采集血样2-3ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血 血型检查包括ABO型和Rh (D)血型，两人操作核对，正反定 型 血型 相符，才能发出报告。受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血 样。 输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血 者和供血 者的ABO RhM型(正、反定型)，并常规检查 Rh ( D)血型，正 确无误

7、时再进 行交叉配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白 细胞、浓 缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。 输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填 写 输血报告单。5、血液入库、核对、贮存血液入库前严格按照一部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记 贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度 3次。6、发血配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、住院号、科室、床号、 血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无 误时，双方共同签字后

8、 方可发出。血液发出后不得退回。医院运行基本监测指标：一、资源配置：、实际开放床位、应急扩展床位数；、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专 /兼职心理治疗 师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。、医院医用建筑面积。、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导 /督导人次。4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率

9、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。资产运营（项目及数据引自医院财务报表 ）1、流动比率、速动 比2、医疗收入/百元固定资产；3、业务支出/百元业务收入；4、资产负债率；5、固定资产总值。6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率；7、人员经费支出/业务收入。七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSM国内论文数及被 引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课

10、题数3、获得国家、省市级科研基金额度。十八项核心制度全部内容如下：一、首诊负责制度 TOC o 1-5 h z 1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等 工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施

11、抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任一会诊与处 理，必要时报告医务部一相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应 陪同或安排医务 人员陪同护送；如因 本医院条件所限，确需转院者，首 诊医师应与所转医 院联系安排好后，由科主任 提出申请报医务部同 意，并请示业务副院长批 准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有一相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为一决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、建立我

12、院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、 主治医 师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参 加。主任医师（副主任医师）查房每周 2次；主治医师查房每日1次。住院医师 对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时 间晚查房一般由晚班医师完成。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 要 时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患者，主治医 师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应 在72小时内查看 患者并对患者的诊断

13、、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、一光片、各项有关 检查 报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病 情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的 检查，提出诊 治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入 院、手术 后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结 果，提出进一步检 查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况 ；给予必要的 临时医 嘱、次晨特殊检查 的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求 患者对医 疗、饮食

14、等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听 取住院 医师 和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效 果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；一对新 入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后

15、仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情 严重或有特 殊病情者等均应一讨论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 TOC o 1-5 h z 3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关 材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要 给参加讨论的相关科室医师。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病 情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，

16、将确定性或结论性意见记录于病程记录中O5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责一和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目 的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意特别 见和注意事项等。提高科室人员的业务水平。四、会诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊方。疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并 注明“急” 字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀 请科室医师在接到会

17、 诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师 可以担任，但本科室有危重病 人时应由二线班担任急会诊。会诊医师 在签署会诊意见时应注明时间（具体到分 钟）。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签 字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班 医生负责接收会 诊通知单，并在邀请 科室的会诊通知单签收登记本上 签收，通知会诊医师 在48小时内完成会诊，会 诊医师及时提出诊断和 处理意见，填写会诊记 录，如因病情需要复诊时，被邀科 室应主动前 往

18、复诊。某些特殊专科会诊 时，可由本科医护人员陪同病人或自行到 专科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、 突发公共卫 生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会 诊病例的病 情摘要、会诊目的和 拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须 提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科 室主任主持，必要时请业务副院长参 力口，应力求统一明确诊治意见。主管医师认 真做好会诊记录，并将会诊意 见摘要记入病程记录。5、外院来院会诊：本院不能解决的疑难病

19、例，可邀请外院专家来院会诊。由科主 任提出申 请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀 医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有 关医院联 系。会诊由相关科主 任主持，医务部派人参加，必要时业务 副院长参加。特殊情况时，经医务部及分 管院长批准，可携带病历陪 同病人到外院会 诊。邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊 察患者病情，必要时参与术前讨 论，其诊疗意见均应记录在案，并有 手术医师或科 主任的签名。危重抢救的急会 诊可

20、直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请 函（用 电话或者一等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给 我院医务部，非 正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病 历摘要、拟请专家姓名、会 诊目的、理由、时间和费用等情况，必要 时应和拟 请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往 TOC o 1-5 h z 外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。五、危重患者抢救制度1、各科室必须根据专业要求制定本专业常

21、见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊 值班或请假 等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导 参加一。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救 工 作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求 准确、清楚, 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录，记

22、录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 “五定”， 即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填 写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份 贴在病 历上, 并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家 属或单位的配合，避免医疗隐患。六、手术分级管理制度1、总则 各科室要一全科人员认真学习各级医师手术范围和医院 分级管理 办法，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手 术范 围。 科

23、室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况， 定期调整其 手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的 手术。科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和 个人不得 擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。2、手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下: 四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 一类手术

24、：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中o3、各级医师手术范围 主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手 术，但 应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术 或引进的 新手术, 或重大探索性科研项目的手术。 副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助 手；可 完成二、一类手术。住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助 手；可 完成一类手术。 助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与二、 一类手

25、术，做助手。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有 职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展 此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（1）正常手术四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术 通知单， 科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副 院长审批，报医务科 备案。三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。二类手术：由科主任审批，高

26、年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性 （科研性）手术项目，需经卫生厅 指定 的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大 涉及生命 安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门 批复。（2）特殊手术被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名 士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。定 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规执行。 大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主

27、任签字报医务科审核，由业 务院长 长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。或院七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进术前讨论， 一般应术前1-2天进行。行2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，术医师、护士长和责任护士必须参加。手3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及 注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉（范方式的选择，手术室的配合行 要求术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历4、对于疑难、

28、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂 相关科室配合者，应提前 2-3天邀请麻醉（范本）科及有关科室人 员会诊，并 做好充分的术前准备。5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。八、查对制度1、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、 床号、住 院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行“三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核 对；静脉给药要

29、注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药 物时，要注意配 伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期 和灭菌效 果指示标记是否达到要求。2、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用药凡进行体腔或深部一手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷 料和器械 数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理 检验单送 检。、药剂科 药剂科各药房及药品出入库应

30、坚持“四查十对”制度：一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。二查：药品，对药名、规格、数量、标签。三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。四查：用药合理性，对临床诊断。输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉配 血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质 量。检验科接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。 审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历

31、史结果，分析患者的动态（范本）变化，危机值及时报告临床医生病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。、放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时 间、皮肤低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查

32、针数和有无断 针。9、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、灭菌日期。收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。心电图、脑电图、超声波、基础代谢等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度班,1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班一交接 每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨 会，由夜 班护士 和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注 意事项。交接 班时必须衣帽 整齐，注意力集中，交

33、接班人员在未完成 交班前，不得离开 病房。2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医 师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班 医师 关于 值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将 急、危、 重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双 方进行责任交接班签 字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者

34、病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗 活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值 班医师应及时 指导处理。二 线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协 同处理的 特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解 决的问题时，应及时 报告医院医务部或总值班。6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿， 不得擅自离开工作岗位，但在病区有 急 诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并 向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。8

35、、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接班本上 还应详细记载病人流动情况。9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清、一品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服 等。十、临床用血管理制度输血管理各科室要认真学习一献血法和一部医疗机构临床用血 管理办法（试 行）、临床输血技术规范等法律法规。医院用血只能接受一省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室

36、预约血情 况，向 血站申报供血计划。输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（AB摭型、Rh （D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT； HBsAg Anit-HCV. Anit- HIV 、梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目 的、可能发 生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。 征得患者 和家属的同意，并在输 血治疗同意书上签字，输血治疗同意 书入病历存 档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根 据病情合 理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批 者处签字。临床输血

37、一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除 外），但事后要补 办手续。临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批同意。将临 床输血 申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午 10点前送 输 血科备血。所 有可能输血的手术病人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过 程中的医 疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术 野自身回输及术中控 制性低血压等医疗技术由麻醉 （范本）科医生负 责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复

38、检，并负责调配合格血液。对于Rh（D）阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输 血 或配 合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者 或家属 解释清楚， 并记入病历。申请输注AB型血、Rh（D）阴性、血小板、冷沉淀等的临床科 室，申 请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含 EDT虑用试管 当面核 对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 /门急诊、床号、血型和诊断。（试 管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标 签不得有

39、涂改），采集血 样2-3ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血血型检查包括AB输型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定 型血型相 符，才能发出报告。受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血 样。输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血 者和供血 者的ABO Rfhftl型(正、反定型)，并常规检查Rh(D)血型，正确无 误时再进行交叉 配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白 细胞、浓 缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填 写输血报

40、 告单。5、血液入库、核对、贮存 血液入库前严格按照一部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。 贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度 3次。6、发血配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、住院号、科室、床号、 血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无 误时，双方共同签字后 方可发出。血液发出后不得退回。、输血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输 血。输血时由两名医护人员带病历共

41、同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年 龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告 单相 符，再次核 对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血 报告单上 签字。取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。 输用前将 血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其 他药物。如需稀释只 能用静脉注射用生理盐水。输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血 液时,输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输 注。输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并 严格观察 输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输 血，立即 通知

42、值班医生 和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并 找原因做好记 录。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保存一天。十一、死亡病例讨论制度讨论时限 一般情况下，患者死亡1周内进行； 特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保 留于病历中。参加人员一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参力口；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特

43、殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派 人参加讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死 诊断 和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论程序 经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的 演变、抢救经过等管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因 进行分析其它医师发表对死亡病例的分析意见O主持人对讨论意见进行总结5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经 整 理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗 组长或科主任及时审阅签章，出科归档。 十二、病历书写基本规范与管理制度 病历是对 疾病发生、发展的客观、全面

44、、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问 诊、查体、辅助检查等方式获得的有 关资料进行归纳、分析、整理后 形成的医疗 活动记录。为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历 包括 门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要 求。2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正 式译名 的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使 用拉丁文或英文书 写。简化字按1964年中国文字

45、改革委员会、文化部 和教育 部联合公布的简化 汉字与。总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用一伯数字书3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻 辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应 用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划o每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科 别、床号和 用纸 页数均需填写齐全

46、。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的 医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有一和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和 签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇 和全国高等医 学院校一材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL ,不得写不 恰当的简称（如支扩、

47、高心等）。9、计量单位：一律采用一法定计量单位。诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分 清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住 院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断， 并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医

48、师或主任（副主任）医 师确认 并签名。11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必 须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的记录，按入院记

49、录的内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/ 士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于 5份。上级医师在全面了 解病情基础上进行一、修改并签字，以示负 责。17、对 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在 法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者 授权的负责人签字。18、病历书写质量应列为各级医务人员

50、的业务考核内容，并作为级考核的必备项目。(具体详见一部病历书写基本规范一年修订版十三、分级护理制度1、特级护理：(1)医嘱开特级护理，应具备以下情况之一： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的 者;其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2)特级护理患者的护理措施包括以下要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础

51、护理和专科护理，如口腔护理、疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能一;D实施床旁交接班。一级护理(1)医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理：(1)医嘱开二级护理，应具备以

52、下情况之一：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。(2)二级护理患者的护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理: (1)医嘱开三级护理，应具备以下情况之一：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。(2)三级护理患者的护理包括以下要点： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。十四、医疗技术准入制度1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项

53、目，均应严格遵守本准入制度。2、医疗技术实行分类分级管理。分三类： 第一类医疗技术是指安全性、有 效性确切，医疗机构通过常规管 理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较氤省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以 严格 控制管理的医疗技术：涉及重大伦 理问题；高风险；安全性、有效性 尚需经规范的临床试验研究进一步验证 ； 需要使用稀缺资源;一部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。一部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。3、第二类医疗技术目录：1)、介入治疗技术心血管疾病

54、介入诊 断 治疗 技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病介入 治疗。大血 管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤(真性、假性动脉 瘤)介入治疗、布加氏综合征介入治疗。脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉 支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅内出血介入治疗。外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血 管狭窄、动 静脉痿介入治疗）。2）、骨、关节治疗技术：人工关节置换 术、人工椎间 盘 髓核置换术。3）、产前诊断技术：绒毛、脐血、羊水穿 刺、细胞学诊断；胎 儿镜宫内治疗技术。4）、肿瘤放射治疗技术：术中 放疗技术（包 括术中置管术 后放疗技术）、三维适形及调强放疗技术（含

55、x刀、Y刀、Cyberknife 治疗）。5）、冠状动脉旁路移植术。 6）、血液透析。7）、角 膜移植。8）、临床基因扩增检验技术。9）、本省首次 开展（未纳入一 部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术。4、第三类医疗技术目录：1）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细 胞 治 疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术 治疗精神病技术、 异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2）同种器官移植技术、一等。3）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损 式治疗技术，放射性粒子植入治疗技 术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷 冻治疗技术，一、细胞移植技术，人工心脏植入 技术，人工智能辅助 诊断治疗技术

56、等。4）基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高 手术治疗技 术，异种器官移植技 术等。5、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安 全性、有效 性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的 技术。6、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提 供 权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用 技术项 目 的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用 技木项目技术评估， 并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评 估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。7、凡引进本院

57、尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应 的技术条 件、人员和设施， 经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和一评估。 科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请。新项目在本院医疗机构执业许可证范围内的，由学术委员会 一审核和一评估。新 项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，如果属于 第二类医疗技术的项目， 应由医务科会同相关科室一材 料向省卫生厅提出 审核申请；如果属于第三类医疗 技术的项目，还应由 医务科会同相关科室

58、一材料向一部提出审核申请。属于第三 类的医 疗技术首次应用于临床前，必须经过一部一的安全性、有效性临床 试验研究、论证及伦理一O提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、相 应诊疗科目登记 情况、相应科室设置情况；2）开展该项医疗技术的目 的、意 义和实施方案；3） 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应 证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判 定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种 疾病的风险、疗效、费 用及疗程比较 等;4 ）开展该项医疗技术具备的条件，包 括主要技术人员的执业注册情况、资

59、质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其 他辅助条件、风险评估及应急预案；5 ）本机构医学伦理一报告；6 ）其他需要 说明的问题，如：A.与本技术相关的知情同意书模版，B.与本技术相关的管理制度和质量保障措施等。获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，科室 每年向批准该项医疗技术临床应用的部门（省卫生厅或者一部）报告 临床应用情 况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、 并发症、合并症、不良 反应、随访情况等。必要时，相应的卫生行政 部门可以一专 家进行现场核实。8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

60、9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。十五、医患沟通制度为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保 医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原 则，尊重对方，耐心 倾听对方的倾诉。（一）医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现 病 史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患 者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后 2小时内即与患者 或家属 进