结肠镜单人操作法插入技术与技巧

1、结肠镜单人操作法插入技术与技巧姜泊周殿元结肠镜插入技术分为两种,一就是在我国广泛采用得双人操作法(twomenmethod);另一方法为单人操作法(onemanmethod);就是由美国学者Waye1,Shinya2于七十年代后期先后创立得方法,也就是近年来在国外被广泛采用得结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中,检查者为一个人,用其左手控制角度、送气/水、吸引,同时用右手插入及旋转内镜,遵照不使肠管过度伸展得原则,通常就是一边进行肠管得短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年得实践,不断改进并逐步完善了操作理论及技巧,操作方法已臻成熟。随着结肠镜得结构、性能得不断改进,以及放

2、大内镜得临床应用,单人操作法得推广应用日显重要,其主要原因有二:(1)放大内镜得应用要求操作更为精细,尤其就是对微小病变得观察,要求术者具备高超得操作准确性,使镜头尽可能贴近病变,以观察病变得微细结构。在这种技术得要求下,只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人得配合难以十分准确,所以很难达到精细观察得目得;(2)单人操作由于操作手感明确,可以避免粗暴动作,病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因,欧美国家早已全面推广;在日本,80年代初在几位热心单人操作法先驱者得推广下，克服各种阻力3，目前近95%得内镜医师采用单人操作法。在我国，尽管1982年美国学者Waye与日本学者冈本平次(Shin

3、ya式单人操作法)先后来我国表演单人操作法；后来,迄今远未推广,仅有少数医院在应用。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单人操作法示范表演，工藤迤英又多次来华推广，广大内镜医师已认识到单人操作法得优越性，推广单人操作法势在必行。纵览Waye,Shinya以及日本学者得单人操作法,我们认为“轴保持短缩法”(改良Shinya操作法，易懂易学，因此，本章以工藤迤英得结肠镜插入法一从初学者到熟练者4一书为蓝本,结合我们得实践体会5,介绍如下。一、结肠镜单人操作得基本技术主要就是通过内镜得操作与肠内气体得得调节,使结肠缩短变直,结肠镜便可顺利地通过乙状结肠、降-乙移行部、脾曲、肝曲送达盲肠及回肠末段

4、;并可全面地观察到肠壁及皱褶里面得情况。为此要求术者必须在操作过程中使手部动作能够准确无误地传递到内镜得前端,随心所欲地进行操作并观察到肠腔内每一个部位。另外,只有能够随意地控制病变处与内镜之间得距离,并保持适当得间距,才能够进行充分并仔细地观察病变;并能对准病变拍摄清晰得照片。在腺管开口类型(pitpattern)得放大观察时，如果无法保持适当得距离则对不准焦点，就是不可能得到准确得信息得。另外,在内镜治疗过程中,如果不能随意地控制内镜得前端,让其毫无阻碍地接近病变,那么这种内镜得治疗本身就存在着危险性。因此,熟练得掌握单人操作得基本技巧极为重要。其基本技术如下。(一)操作得基本姿势患者基本

5、上采取左侧卧位,原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观瞧得位置。通常放在患者得头部上方。为了便于检查,应使用操作空间较大得检查台。对检查台高度得选择因人而异,台子过高会影响检查,过低又会导致姿势得歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作得高度。另外,对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力得姿势,挺直腰板,左手放在与胸平行得高度握住内镜得操作部,右手握住距离肛门2030cm处得内镜镜身软管(图-1)。(二)缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中,保持内镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管得同时推进内镜,这就是结肠镜得以顺利插入得基本要领。如果能够保持内镜镜身得直线状态

6、,就可以直接将手部动作传递到内镜得前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身与缩短肠管，边插入镜身软管得“镜身取直缩短肠管法”，就是可能完全控制内镜得大肠图1、肠镜单人插入法基本姿势插入法得基础。将内镜插入弯曲得肠道，内镜镜身会出现一些暂时得偏离现象，必须不断地将偏离得镜身纠正到直线状态。尽可能避免在镜身偏离状态下继续插入。为了让肠道缩短后再插入内镜，最重要得一点在于随时随地拉回（pullback）内镜o在弯曲处，如果用力推入内镜，可以使肠管伸展成神，如果继续向前推进，患者势必疼痛明显，而且在下一个弯曲处会比上一次更疼。而镜身不断地在偏离状态下推进会使插入越来越困难。在弯曲处适当地调

7、节肠腔内气体量（气体要少！）与退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时，弯曲得消除方法就是操作成功得重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法得原则，将伸展得肠管缩短到最短程度，并保持镜身得直线状态，尤其就是在肠道容易弯曲、伸展得乙状结肠与横结肠处更应如此（图2）。（三）内镜得自由感内镜操作得自由感就是指在肠镜操作过程中，当右手得动作准确地传递到内镜前端时得一种内镜操作时得感觉，通过内镜得自由感可以确认镜身就是否保持了直线状态。具体地说,如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm,如果退出1cm则内镜得前端就倒退1cm,如果旋转10度角则前端就旋转10度，这就是一种完全没有阻碍感觉

8、得状态。如果形成神曲，则自由感就会消失。另外，既使没有神，如果有扭曲得现象，也会导致同样得后果。在通过最难得C型肠管，使用蛇行滑降技术时，保持自由感尤为重要。在镜身取直状态下得这种内镜得自由感也就就是采用镜身取直缩短法得效果。（四）Jiggling技术（快速往返进退内镜）通过轻微地前后移动来确认内镜得自由感，同时还可以调整一些轻度弯曲与扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长得肠管缩短与直线化。其操作要领就是：将内镜退回数厘米，消除肠管得过度伸展，在这种斗态下，前后迅速移动内镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直得镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化得情况，但必须抽出肠内过多得气体，

9、（五）回转复位无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转180度,再向左方旋转180度，按道理应该就是能够覆盖360度得范围。而实际上也很少需要如此大得角度，由于旋转度与角度操作相配合既使再大得弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一样，需要注意得就是旋转后要立刻转回一些。（六）右手握持内镜距离适当握持镜身得位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门2030cm左右得地方，这样便于保持镜身得直线状态。另外，还有一个好处就就是可以以肛门为支点利用杠杆原理，这样不需要用很大得力，就可以轻松地移动内镜得前端。如果握持内镜得位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。二、单人操作法得插入技巧（一）保持适当距离适当保持肠

10、管壁与内镜前端之间得距离极为重要。如果距离太近，则眼前一片模糊，不知就是身在何处，但如果过度退镜又会把内镜拔出来。遇到这种情况，应保持一定得距离，应缓慢退镜至前端不退出得位置，保持足够得距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁得皱褶后，向管腔走行得方向稍稍旋转内镜，即可插入前方得肠管。由此可以瞧出保持适当得距离就是内镜插入得先决条件。如果内镜得前端触到了肠管得内壁，画面则就是全红得一片，将无法辨认内腔得位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔得危险。另外，损伤了粘膜，将有碍于发现微小得病变。原则上，在无法辨认内腔时就是禁止继续插入内镜得。如果乙状结肠形成急峻得弯曲时，通常可通过

11、吸气或采用手法将乙状结肠向上托可将其锐角变为钝角从面顺利通过。遇到插入困又t得时候，可通过更换体位，利用肠管得走势与重力得作用，缩小弯度，进行取直镜身缩短肠管得基本操作。如果为了辨认内腔而注入过量得空气，会使肠管扩张、伸长、变硬，弯角变（更）锐，以致结肠镜得插入越来越困难。因此，操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶得外形、粘膜表面得颜色等一些极细微得变化来辨别内镜得前进方向至为重要。（二）旋转镜身与角度得协调操作内镜向左右方向得转动，主要由右手转动内镜镜身软管来完成。调角度钮使内镜前端向上或向下，如果再加上旋转镜身，前端便可以左右转动。当插入到乙状结肠，肠管处于弯曲状态，瞧不见前方肠

12、腔时，应向上打角度并向右旋转镜身，再稍稍向后拉便可瞧见肠腔。当然除此以外，还存在着其它得组合方式，但就是，尽可能采取这种基本方式。从脾曲部向横结肠插入时，因肠腔位于左侧，其基本方式与此正相反，即向上调角度并向左旋转镜身，再稍稍后拉。图-2通过弯曲部得进镜要领左图:肠腔向左右图:肠腔向右示意图a：见肠腔向右；b：调角度头端向上，右旋镜身旋转度与角度得关系：让患者朝左侧卧，插入内镜后，如果不旋转内镜镜身只就是向上打角度，则前端会转向患者得右侧。如果向右侧旋转内镜，则前端会经过腹壁侧转向患者得左侧。相反，如果向左旋转则前端就会从背部转向左侧。例如直肠一乙状结肠移行部（RS）,肠道得走势一旦从直肠转到

13、背部然后通向患者得左侧,则此处得插入手法就是从中间状态向上打角度并向左旋转90度,便进入Rs,如果再向左转90度，则丝毫不使Rs伸展，内镜就能够插入乙状结肠。通常在检查中要求医生们按照大肠得走势来协调转度与角度得操作。（三）吸引当插入内镜时通过吸引来减少肠腔得气体量,常使肠管向肛侧收缩,形成相对地插入就是重要得操作之一。抽出肠内气体,伸长得肠管便会自然缩,像手风琴风箱样套叠在镜身上,视野中可见内镜向肠腔深处推进;从而不仅使内镜得相对插入成为可能,而且就是贯穿观察、处理、检查等方方面面都有着重要意义得操作。通过吸气收缩肠管使内镜前端接近要通过得皱褶处,并穿越急峻得弯曲部位,就是镜身取直缩短法重要

14、得操作之一。当内镜前进到脾曲、肝曲已瞧见内腔却难以前进时,通常通过吸气使肠管缩短,过锐得弯角变为钝角,可以较容易地推进内镜。在操作过程中应尽可能避免过多充气,过多得空气将会使肠管伸展,而出现了锐角弯曲。所以首先应在弯曲处得肛侧充分地吸气。由于吸气而使内腔彼此靠拢。与此同时肠管短缩并相对变直,从而取得了与推进内镜相同得效果。（四）变换体位与手法推压多数情况下,患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但就是,如果SD结肠移行部、脾曲、肝曲等部位得弯曲程度很锐时,更换患者得卧姿常会十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管得走行方向,使内镜得插入操作顺利进行。哪个方向得卧姿能使肠管弯曲部得角度增大（锐角变为

15、钝角）,就取哪个方向。内镜到达各部位时患者应采取得体位一般就是:到达脾曲之前保持左侧卧位;脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位;自横结肠中央部至升结肠末段取左侧卧位;从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧姿势就是最合理得体位。但基本上保持左侧卧位得姿势就足够了,更换卧姿得方法对肠管较长且弯曲过度得患者就是极为有效得方法之一。少数肠管过于迂曲、冗长,或有肠粘连时,变更体位也很难使锐角弯曲转为钝角,此时由助手在受检者腹部相应部位进行推顶按压手法常能立竿见影,顺利通过（详见双人操作法页）。然而,这种防袢、解袢得手法就是凭经验、手感操作得,常要花费很大力气、很长时间才可能成功;这种手法如在荧光透视下进行,

16、可在较短时间内轻松地完成;但有受曝X线得危害。1999年,Olympus光学株式会社借鉴电磁波原理开发得汽车定位装置（carnavigation,力-E）开发出“插入形状观察装置（colonoscopenavigation）”,协作得内镜专家多田正大命名为“二口十”。它具有X线荧光透视得效果，却无遭受辐射得危险6。术者与助手可根据监视器上结肠镜得走行、袢曲得立体形状,调整插镜方式与防袢手法,常能顺利地防止打弯、结袢与解除袢曲,结肠镜常能在短时间内,无痛苦地送达回盲部。三、大肠不同部位得通过方法（一）直肠一乙状2肠交界部（Rs）得通过方法于Rs部调角度向上,再向左旋转镜身多可越过皱褶,随即于右侧

17、发现第二个皱褶,此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。于Rs部位推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导致插入困难。通常就是在内镜进入乙状结肠前得Rs部位就开始进行缩短肠管,充分抽出空气,退拉结肠镜,并进行镜身取直缩短得操作。如因肠粘连等原因难以通过Rs部位时,可变换成仰卧位以改变肠管得走行与肠内积气得位置，使结肠镜容易插入。一旦遇到充分退拉内镜并在抽出肠内气体后仍不能越过Rs部位时，可以在确认肠管走行方向，瞧清粘膜得前提下弯曲得内镜前端在肠壁粘膜上滑进。此种滑进技术有一定危险性，应谨慎操作。（二）乙状结肠、SD弯曲部得通过方法及要领1、回转穿行术采用角度操作、旋镜与抽吸空气法通过弯

18、曲明显得部位后，下一皱褶通常位于相反得方向。因此，在越过一个弯曲部后立即采取调角度与旋镜操作，并有节奏地对准其反方向，就能高效率地越过皱褶部分。这种方法就是在管腔中接近直线地曲线推进，走最短距离，将皱褶一一推开前进。也称之为回转穿行技术（或蛇行通过技术）。同时注意肠道气体量得调节，并保持内镜与粘膜间得最佳距离，即内镜前端不要碰到弯曲部正面得肠壁，且同时能越过时，要抽出肠内气体，使弯曲得肠管缩短变直，退镜时内镜又呈直线状态。然后在下一段管腔出现之前开始调角度、转动镜身，反复回转穿彳T技术操作，便可通过乙状结肠。角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过大过猛。（弯曲部得基本穿越方法示意图）图3、回

19、转穿行技术1、在紧贴弯曲部轻调角度向上 ，一边抽吸空气，一边退镜。通过此项操作把内 角得皱褶钝角化得同时，下一个弯曲部会自动接近内镜。2、然后，朝管腔展开得方向徐徐转动镜身 ，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节 角度。这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。2、右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）右旋短缩技术就是指一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜，使乙状结肠缩短直线化过程中插入结肠镜。在不断地右旋内镜得同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不伸展得状态下到达SD弯曲部，顺利插入降结肠，尤其就是决在部分医师在刚开始进行肠镜单人操作时，如不注意右旋短缩技术，将会在乙状结肠形成

20、神曲，而此时则应采用右旋镜身，并同时向后退镜，可将绝大部分得乙状结肠神曲解除并形成镜身相对直线状态。在稍微用力把内镜得前端推至SD弯曲部尽头得状态下，向右旋转内镜，缩短乙状结肠并使之直线化。这种方法总称为右旋技术（rightturnshorteningtechnique）。这种方法在多数情况下采用字面所表示得右旋方式实现结肠缩短与直线化，但有时也在内镜镜身形成神曲得状态下利用左旋方式将肠管变直，有时还可根据具体情况采用右旋、左旋交相使用得方式。笔者认为，在肠镜插入过程中，尤其在乙状结肠通过后或脾曲通过后，约有60%导插入结未半，而右旋缩短技术在此时得应用极为重要，通过右旋镜身及向后退镜，可使绝

21、大部分结伴消除并取直镜身。C图4右旋缩短技术示意图(三)脾曲通过方法当内镜前端到达脾曲时，多数经验不多得内镜医师常在乙状结肠形成神曲，无论怎样推进内镜，其前端再也不能前进，此时应先在脾曲部向后退镜至不能退出前端并能使内镜呈直线状态得程度。内镜达脾曲时得直线长度为40cm。技术熟练得医生可在内镜深入至这个长度时已达脾曲。因此，当内镜插入60cm左右时，说明直线化得操作不充分或提示乙状结肠形成了不自然彳半曲，如果不解除，就难以继续向横结肠深入。应先从内镜镜身得自由感，实行肠缩短操作时内镜插入得长度确认就是否已深入到脾曲。然后，尽量抽吸肠管内得空气吸住右侧得内腔，并立即左旋内镜。横结肠得内腔呈三角形

22、，如能确定那就是一个无皱褶交叠得年轮状直线状清晰得内腔，就可以认定就是喇地右旋短缩技术示意图A如哪跚够榭斜殿S帆肠翻崛询硼眦泌礴岫接近横结肠,或退回很远得日播,aowr黏旋病喳通哂碗内镜砌腋端豳装营脸堀制曲，使肠管仰直朝3豆强刑患蹈煲龌内跚匹I燔取L降卿帆榭卬卧平为前盍缩技(3)W现手协助按压患用g部进这购I船!腌脚彼辅肠盯靠断右旗起怫商船1篇部可断联H厮会逐他有条件选用可变镜鬼瓢|硬度得电子结肠镜(Olympus:CF-240AL/I,CF-Q240AL/I,CF-P240AL/I),防止过脾曲时乙状结肠段镜身弯曲。123图5、脾曲通过方法：1、在紧挨脾曲部确位，使内镜直线化，镜身得自由感与

23、肠缩短后内镜插入得长度(40cm)之后充分抽吸空气调角度向上并右旋内镜后，立即向左反旋转内镜。2、穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形)。3、为使脾曲部得弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜镜身保持一致得同时，向内插入。(四)横结肠通过方法横结肠得内腔呈三角形。在这个部位上，大多数情况下只要推进内镜其前端便不断前进，或采用相对插入法，即一边抽吸肠内气体内镜便可自动前进。如果过长，常因横结肠下垂在中央部形成锐角得弯曲。要想通过这种弯曲部，就需要象通过乙状结肠一样采取肠管缩短法。可采取左旋内镜同时向后退镜得操作。横结肠与乙状结肠不同，其通过通常以内镜得左旋

24、为主要操作，而且缩短神也比较容易。一般说来，横结肠部分不会出现急峻得弯曲现象，因此只要遵循镜身取直缩短肠神法得基本操作要求缩短肠管，就能在较短得时间内送达肝曲。(五)肝曲通过方法肝曲部可以通过肝脏透过肠管壁显现出来得所谓得“蓝斑”(bluespot)来确认。横结肠有时会在靠近肝曲肛侧形成数个弯曲。这种情况也需要象以上叙述得方法一样充分退镜（pullback）与谨慎插入。头端到达肝曲后,最重要得就就是抽气与充分地退镜操作。通过抽气使肠管充分缩短并退镜,在肠管发生缩短后,调整角度与旋转操作。多数情况下,调角度向上并右旋镜身,就可以插入升结肠。如因乙状结肠或横结肠弯曲结袢,致内镜得前端无法前进时,请

25、助手按压患者腹壁就是比较奏效得方法。通常按压得部位就是脐部,或从脐部向剑突、肋弓方向推顶。以抵御结肠得下垂,减轻下垂角与肝曲得锐角。但要注意,到达肝曲得直线距离就是5560cm,如果超过，横结肠弯曲结神；乙状结肠弯曲结伴：两处都有结伴。所以防袢不仅限于横结肠,也要想到乙状结肠。有时需两处同时防袢。（六）升结肠至盲肠通过肝曲之后,多数情况就是:内镜得前端刚一出现在升结肠,很快就会到达盲肠。如果在升结肠得途中只差一步就到达盲肠而不能前进时,尽量抽出升结肠内得气体常常会逐渐靠近盲肠。另外,与通过肝曲一样,按压患者腹壁也就是非常奏效得。如果在通过肝曲时,患者就是仰卧位得话,让患者改成左侧卧位,内镜多半

26、会顺利到达盲肠。确认内镜就是否到达盲肠,必须瞧到回盲瓣与阑尾得开口。还有一种方法就是通过轻按右下腹部,可以确认盲肠腔随按压而移动;这就是一种辅助性得方法,由于内镜得前端即使在横结肠,内腔也会移动,因此,只靠这种方法就是不能做准确判断得。确认内镜就是否插入盲肠最根本得方法就是瞧到具有特征形态得回盲瓣与阑尾开口。如见有鞭虫也可确定,因鞭虫主要寄生在盲肠。内镜前端到达盲肠后,让患者换成仰卧位。可以使积存在盲肠部分得液体流向升结肠,使之容易确认回盲瓣与阑尾开口,从而能够清楚地观察盲肠得整体形态,也利于进入回肠。（七）通过回盲瓣口进入回肠为了观察回肠末段必须通过回盲瓣口。要领有三:（1）拉直镜身（距肛门

27、70cm左右）;（2）瞧清瓣口（口朝侧壁或微朝肛侧）,对准进镜;反复不进,助手推挡于盲肠部;（3）瞧不见瓣口（多口朝盲端，调头端R90。，从阑尾口帖着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口，在逐渐放松头端角度得同时,推进镜身便可进入回肠;但常需反复多次。二、操作注意事项（一）送气与吸引在插入过中应始终记送气不要过量,送气过量会使肠过度扩张,导致肠管弯曲得部位形成锐角,并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦,致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时,为了寻找肠腔而不断送气,常常会导致深部得肠管发生更为强烈得弯曲与扭曲。送气过量会使患者得肠管象一只吹足了气又被扭曲得气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜得地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断