眩晕的诊断教程及鉴别诊断教程

1、眩晕的诊断教程及鉴别诊断教程你有过眩晕吗？你诊断过吗？基本概念前庚系统周围性中枢性 头昏(dlurriness)内 科 贫血、 血压异常神经科 MSA精神科 神经症 抑郁症药 物多为神经科脑干 小脑眼科 屈光不正药物 苯妥英卡马西平头晕（dizziness）眩晕(Vertigo)眩晕本质认识的演变美尼埃病Meniere D颈性眩晕（颈椎病）椎基动脉供血不足（VBI）周围性眩晕85%（BPPV）后循环障碍70年代80年代90年代21世纪眩晕流行病学中枢性15%周围性85%头晕垃圾桶VBI头昏头晕眩TCD颈椎病步态不稳Meniere D神经症前庭系统视 觉平衡三联 本体感觉周围与中枢眩晕前庭中枢(

2、颞上团)园囊随圆囊半规管眩晕癫痫头晕脑干病变桥角病变小脑病变内科疾病神经症头昏前庭神经周围性前庭眩晕BPPV前庭神经元炎Meniere D内听道口前庭神经核周围性与中枢性眩晕的鉴别眩晕性质眩晕的程度眩晕的时间耳蜗症状自主神经症状眼震的形式眼震与眩晕的一致性闭目难立 倾倒前庭功能脑干损害征星型足迹试验周围前庭病变中枢病变自发肢偏与倾倒方向周围性损害 一致性偏斜: 眼震慢相,肢偏方向与倾倒方向一致中枢性损害 分离性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和倾倒方向不一致指误试验 正常人应无偏斜,前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜,闭眼时更加明显.偏斜方向与Rombere氏征的肢偏方向一致.周围性前庭损害症候四种运动的

3、一致性: 眼震慢相 Romberg氏征的倾倒方向 指误试验的偏斜方向 闭目步行(足迹试验)偏斜的方向Dix-hallpike test眩晕主诉中的神经科疾病后循环障碍颈性眩晕基底型偏头疼眩晕性癫痫 现状:眩晕是临床常见的临床综合征门诊：内科 5% ENT 715% 神经内科515% （住院68%）65岁：男性39% 女性57%生活在家中的老人发病率5060% 跌（摔）倒史国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩 晕治疗中心 3000人次年(Toupet,Paris)国内：散落在不同科室 缺点：单独诊治 互相推诿 片面性 缺乏深入研究 诊断水平/疗效有待提高需与眩晕区分的几个概念头昏持续的头脑昏沉、不

4、清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等晕厥头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所致以上几个概念均不是真性眩晕定义眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等眩晕病史采集时需要注意的几个问题眩晕、头晕初发、复发间歇性、持续性眩晕位置性、变位性眩晕有无伴振动幻视眩晕与听功能关系眩晕与头痛眩晕、前-后运动、姿势不稳眩晕病史采集时需要注意的几个

5、问题眩晕类型：旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间： 激发/加重因素： 相关的症状-听力、 头痛、非前庭体征眩晕持续时间外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点眩晕持续数分钟数小时： A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病 B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogans 综合征、复发性前庭病眩晕持续数秒钟：BPPV眩晕持续数天：前庭神经炎眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、双侧前庭功能低下 眩晕有无激发/加重的因素无前庭神经炎步行时加重双侧前庭功能低下与头位变动有关BPPV咳嗽、压力、强声时诱发外淋巴

6、漏、SCD中枢及外周性急性眩晕的特点 中枢性 外周性不平衡感严重中度神经系统症状 经常出现很少出现眼震随凝视 方向直接改变固视抑制失败不随凝视方向改变固视抑制减弱听力损失很少经常植物神经功能恶心、呕吐等可有也可能没有严重前庭代偿慢快眩晕机理前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路三级控制中枢1级控制中枢 脑干水平2级控制中枢 小脑水平3级控制中枢 皮层水平七条神经通路前庭眼动通路前庭脊髓中枢前庭网

7、状结构通路前庭自主神经通路前庭小脑通路视前庭相互作用通路前庭大脑皮层通路建立眩晕诊疗中心的必要性引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱涉及的科室多(内科、神经内外科、眼科、康复科）眩晕的分类、命名复杂、未统一定性、定位诊断困难症状、体征特异性不强检查项目繁多、花费多、耗诊时间多患者缺乏信心医者缺乏信心引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱眩晕的分类、命名复杂、未统一按真假分为真性、假性眩晕按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性眩晕的诊断流程表备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内

8、科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检 查粟秀初，孔繁元，黄如训。Chin J Nerv Dis. 2003,29:314 眩晕(旋转、浮沉、漂移或翻转感等）病史询问、查体、辅助检查、专科检查定位诊断定性诊断有听力障碍1、耳性无听力障碍1、前庭神经核性2、脑干性3、大脑性4、小脑性有无听力障碍1、前庭神经2、颈性1、血管性 2、炎症性3、外伤性4、中毒性5、占位性6、代谢性7、退行性变性8、先天遗传性9、其他.：躯体疾病、癫病疾病诊断如：梅尼尔病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenbeng综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等常见的眩晕病变梅尼埃病突聋BPPV前庭神经元炎偏

9、头痛性眩晕中耳炎并迷路炎内耳震荡外伤unts综合征眩晕鉴别诊断常见的耳源性眩晕疾病常见的神经科眩晕疾病一、梅尼埃病（ Prosper Meniere，17991862，描述）（一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿（二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年 ）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震至少一次纯音测听为感音神经听力损失 ： 早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化可有耳胀满感排除其他疾病引起的眩晕梅尼埃病听力学

10、 纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋 多次发作高频亦下降 耳蜗电图：SP/AP 0.4 甘油实验:50%60%阳性前庭功能检查 VNG: 冷热试验-早期外周前庭功能正常或轻度减退 晚期外周前庭功能异常 结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期 前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可提供球囊-前庭 下神经功能的诊断信息二、前庭神经元炎（一） 病因及机理： 前庭神经节隐匿的型单纯疱疹病毒的激活（二） 临床表现：突然发作眩晕无耳鸣、听力障碍眩晕持续时间长。患侧前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后极少复发。（三） 诊断：突然发作的重度旋转眩晕，不

11、伴耳蜗症状发病年龄20-40岁，起病前有感染史VEG检查 自发性眼震：水平或水平旋转性 冷热试验：前庭功能明显减退或丧失无其他神经系征象脑脊液蛋白含量增高三、 良性阵发性位置性眩晕（）（一）病因及发病机理：耳石症（二）临床发病表现眩晕发作：每次分钟与体位相关、诱发潜伏期反复发作药物治疗、效果不佳多数不伴听力下降及耳鸣少数伴发于梅尼埃病及突聋（三） 诊断VEG检查 变位试验：ixallpike试验（+） 冷热试验：少数前庭功能减弱 BPPV的复位治疗四、突发性聋 1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解3、一次眩晕后不再发作

12、4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常，另一耳仍耳鸣耳聋 五、药物中毒性眩晕 1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 2、主要症状为头晕平衡失调 3、持续时间长，可达一两年，甚至更长 4、双侧前庭功能下降 六、特殊耳源性眩晕疾病上半规管缺损综合征（SSCD）（一）病因和发病机制：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第3窗（二）临床表现特点：Tullio phenomenon：强声改变出现眩晕和平衡失调Hennebert sign：压力改变出现眩晕和平衡失调上半规管缺损综合征（SSCD）诊断：强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震。高分辨CT：上半规管裂隙的存在VNG： 外耳

13、道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震短声诱发的前庭颈发射阈值降低与外淋巴漏相鉴别七、偏头痛眩晕发作性眩晕的病史符合国际头痛学会(H IS)标准的偏头痛: 头痛必须持续472小时 还要符合下述特点中的两项: 单侧; 跳动性; 无法进 行日常活动或日常活动受限; 身体活动加重头痛此外, 头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点(头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆)八、小脑脑桥角占位性病变 1、小脑脑桥角占位性病变多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频 2、反复眩晕及步态不稳，无明显缓解期 3、音衰试验阳性，重振试验阴性，耳声反射正常，患侧ABR

14、不正常 4、影像学可鉴别九、植物神经紊乱1、是一种较常见的病，多见儿童和青少年2、反复发作性眩晕，眩晕与梅尼埃病相似3、无听力症状4、此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张劳累和情绪波动等因素引起，有遗传因素5、前庭功能检查反应往往增强十、其他少见病 1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道 2、先天性梅毒累及内耳 3、癔病性眩晕 4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助鉴别脑血管疾病性眩晕迷路卒中延髓背外侧综合征椎基底动脉供血不足锁骨下动脉盗血综合征小脑出血和梗死迷路卒中病变部位：内听动脉病变性质：血管痉挛，闭塞或出血眩晕类型：耳源性眩晕诊断依据：年龄大，起病急，有身体

15、其它部位动脉硬化的征象，既往无类似的眩晕发作史延髓背外侧综合征病变部位：小脑后下动脉病变性质：血管闭塞眩晕类型：前庭神经核性眩晕诊断依据：眩晕同侧Horner征同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍同侧舌咽、迷走神经麻痹同侧小脑共济失调头颅MRI显示延髓病变突发剧烈的旋转性眩晕,水平性或混合性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累)病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表现为软腭及声带麻痹,声嘶、吞咽困难（疑核受累）椎基底动脉供血不足病变部位：椎动脉、基底动脉病变性质：血流动力学改变、微栓子眩晕类型：脑性眩晕诊断依据：中老年眩晕发作短暂，与头位改变有关伴脑干缺血反复发作，持续时间不一血管影像学检查椎基底动脉狭

16、窄或受压锁骨下动脉盗血综合征病变部位：锁骨下动脉近端病变性质：血管闭塞或严重狭窄眩晕类型：脑性眩晕诊断依据：椎基底动脉供血不足表现，多于左上肢用力活动后发作（表现为活动中感到眩晕,尤其是在上肢剧烈活动后更为明显）患侧上肢供血不足血管造影可确诊：锁骨下A狭窄小脑出血和梗死病变部位：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉病变性质：血管出血或闭塞眩晕类型：小脑性眩晕诊断依据急性起病眩晕常为首发症状严重者出现意识障碍和颅内压增高表现出现小脑和脑干受压症状和体征影像学检查可确诊颈性眩晕发病原因：颈椎增生或颈交感神经丛受刺激，引起椎动脉受压或痉挛眩晕类型：耳性眩晕或前庭神经核性眩晕诊断依据：与头位改变密切

17、相关的眩晕有类似椎基底动脉供血不足的临床表现有颈椎增生的影像学依据颅内病变 1、颅内病变如小脑肿瘤第IV脑室肿瘤及脑干肿瘤 2、检查可发现中枢体征 3、小脑肿瘤则活动头影响不大，第IV脑室肿瘤压迫前庭神经核所致。 延髓外侧综合征可突发严重眩晕伴恶心呕吐，吞咽困难说话不清，有生命危险4、影像学检查有助鉴别 与眩晕相关综合征Cogan氏综合征(非梅毒性角膜炎伴前庭听觉功能障碍)最早描述于1945年,是临床上少见的可致失明、失聪的疾病主要表现为眼部病变: 反复结膜炎、角膜炎、色素膜炎、视网膜病变伴前庭听神经功能障碍: 眩晕、恶心、呕吐、头痛、听力进行性下降眼部病变与前庭听神经功能障碍可同时或先后发生

18、可伴系统损害:发热、体重下降、关节炎、神经系统损害Lermoyez 综合征先有耳鸣、耳聋,而后突发眩晕,随后听力好转,耳鸣减轻,Mnire则是先有眩晕,而后出现耳聋、耳鸣两者鉴别的重点：Mnire以耳聋为最终后果，Lermoyez综合征则是先耳聋,继眩晕而复聪；病理基础位于脑干的前庭核至颞叶皮质,一般先有眩晕,后有耳鸣和听力障碍故称中枢性眩晕(核性眩晕),听力和平衡障碍虽可同时出现,但多数病例呈分离现象如有垂直性眼震,则更可说明为核性眩晕Lermoyez 综合征Jackson综合征又称延髓前侧综合征或橄榄前部综合征 是由于脊髓前动脉闭塞引起的综合征 病变位于延髓上部平面、下橄榄核前部和内侧区,可累及舌下神经根、锥体束和内侧丘系延髓综合征又称Wallenberg 综合征病变则定位于延髓背外侧,通常由于小脑后下动脉血栓引起,更常见于椎动脉。外伤后急性期以头痛最为突出，平卧或头低位时减轻或消失其次是眩晕和呕吐、厌食、乏力、脉搏细数及血压偏低严重者出现表情淡漠、嗜睡,易与颅内压增高相混淆腰穿压力在0.69kPa以下,即可确诊外伤性低颅压综合征以旋转性眩晕、病灶同侧的小脑共济失调、耳聋耳鸣、周围性面瘫、面部痛温觉障碍、Horner