恶性肿瘤的深入思考

1、恶性肿瘤（以下简称肿瘤）在世界各国都是一个严重的公共卫生问题虽说肿瘤的诊断、手术、放疗、化疗等都有较强的专业特点，应由肿瘤专业医师处理，但肿瘤更需要重视预防和早期发现；需要综合治疗和康复医疗；需要得到心理和社会层面上的关怀；这些都是全科医学的内容。恶性肿瘤的深入思考全科医师在肿瘤的一级和二级预防中的作用无可替代；将肿瘤病人导人有效的专科医疗更是全科医师之所长；而善终服务则必有赖于全科医师。全科医疗可以说是肿瘤专科医疗的先导和后盾恶性肿瘤的深入思考第一节 肿瘤病人需要全面的医学照顾 一、肿瘤严重危害人们的生命健康 尽管这些年来不断有些新的传染病出现，某些维生素或矿物质的缺乏也仍然存在，但总体上说

2、来，随着经济的发晨与科技的进步，曾经严重危害人类生命健康的传染病与营养缺乏症，在20世纪中期以后已经被运步消除或控制，在一些工业化国家或以及社会进步的国家，包括我国在内无不如此，这些被称为第一次卫生革命的成就但随之而来的却是以针对慢性非传染性疾病的防治为目标的第二次卫生革命的严峻任务 恶性肿瘤的深入思考慢性非传染性疾病包括：肥胖病、脂代谢紊乱、动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病、药物依赖、精神疾病等等这其中，心脯血管病与恶性肿瘤在许多发达国家已成为人口死亡的最主要的原因我国虽然尚属发展中国家，不幸的是也以心脑血管病与恶性肿瘤为人口死亡的第一、第二位原因据统计

3、，我国每年新发恶性肿瘤病例约200万，死亡约140万例，现有恶性肿瘤患者约700万人，估计到2010年我国现症恶性肿瘤患者将达到1 000万例无论从发病人数、死亡人数、现症病人数来说，恶性肿瘤对社会而言是一个严重的公共：n生问题，而对民众而言则是一个严重的健康问题。恶性肿瘤的深入思考 二、肿瘤病人需要的医学照顾是多方面的。恶性肿瘤是一种严重危害人们生命健康的疾病，故诊断必须明确。为选择治疗方案、估计预后，尚需做m明确的关于分期的判断。因此常需借助于实验室检查、影像学检查，甚至一些侵入性检查。当然都应由专科医师完成。恶性肿瘤的治疗，无论是手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗同样亦需专科医师施行

4、 恶性肿瘤的深入思考 但是恶性肿瘤早期缺乏特异性症状，诊断不易。一旦症状明显，诊断确立，却常常又属晚期，治疗乏术，勉强治疗效果不佳肿瘤专科医师常常无能为力。更由于对疾病的恐惧而带来的不安，对前途的忧虑造成的抑郁等等。肿瘤病人的心理问题要较其他疾病的病人更为严重这些问题的解决却非肿瘤专科医师之长。恶性肿瘤的深入思考即使获得早期诊断，甚至手术治疗成功，对恶性肿瘤病人来说其身体和心理仍需进行康复治疗。还需防止复发和转移、甚至需要预防第二原发癌的发生，此类医学照顾甚至衙要持续终生肿瘤专科医师事实上不可能为之恶性肿瘤的深入思考因此，虽然肿瘤的诊断与治疗是属专科性很强的医疗工作，但专科医疗事实上绝无可能涵

5、盖肿瘤病人及其家庭、乃至社区所需要的全面的医学照顾，能够给予全面医学照顾的惟有全科医学服务。 恶性肿瘤的深入思考 肿瘤严重威胁人民大众的生命健康，除专科治疗之外，大量的肿瘤防治工作、持续的医学照顾，皆有赖于全科医学服务在这方面对全辩医师而言，至少有以下10件事要做： 恶性肿瘤的深入思考 1对病人身心的全面照顾 2肿瘤的一级预防。 3早发现、早诊断、早治疗 4对癌前疾病与癌前病变的治疗与随访。 5将病人导人有效的专科治疗，作为病人与专科医师沟通的桥梁 6作为专科治疗的后盾。 7对康复期病人的指导 8关心病人的定期复查 9促成康复病人回归社会生活。 10对晚期病人的医学照顾。 恶性肿瘤的深入思考三

6、、肿瘤病人需要身心两方面的照顾 由于现今肿瘤治疗的效果往往尚不尽如人意，许多病人发现过晚，治疗乏策，或是治疗后复发，转移，并常常最终导致病人丧失生命。更兼肿瘤病人后期常有许多严重的症如疼痛、出血等等，常使人们不寒而栗。许多病人一旦得知患了肿瘤、甚至只是被疑有肿瘤，便已感到巨大的压力，甚至精神全面崩溃于是心神不定、体力全无、饮食乏味、夜不能寐。或焦虑烦躁、或郁郁不乐，甚至心灰意冷、更有因之而轻生的恶性肿瘤的深入思考一般在肿瘤初诊之时，病人多存侥幸心理，希望诊断失实，于是到处求医，反复检查。此时病人多焦躁不安，心烦易怒。及至自认诊断明确，则多转为抑郁，甚至不愿治疗。但求生的本能，又使其转问一些非正

7、规的治疗，甚至上当受骗恶性肿瘤的深入思考病人对于自己患上肿瘤的反应各不相同，取决于其文化背景、家庭氛围、心理健康的程度以及社会经验等等。但不正常的、超强度的心理反应，必定影响其对治疗决策、对医嘱的顺从，而影响医疗的效果。而且由于心理的障碍必定使得躯体症状增加，精神的抑郁则使免疫力下降，因而增加病人的痛苦和促进肿瘤的发展所以肿瘤病人需要的不仅仅是躯体疾病的治疗，还需要心理上的安慰和治疗，即身心两方面全面的照顾。恶性肿瘤的深入思考 全科医师通常可以通过向病人介绍肿瘤防治的知识，向病人说明如今科技进步，肿瘤可以治疗，有的病人甚至可望治愈，给病人以希望尚可分析病人的病情、病期，指出其对肿瘤治疗的有利条

8、件等，以鼓励病人接受积极的治疗和争取最好的疗效此外，尚可动员病人的家属、亲友给病人以精神上的支持，营造良好的治疗环境。当然亦需积极为病人安排转诊，给病人以减症治疗，对焦虑、抑郁严重的病人亦可予一定的抗焦虑，抗抑郁的药物治疗。恶性肿瘤的深入思考第二节 肿瘤防治应以预防为先一、肿瘤的一级预防 肿瘤的病因至今尚未最终阐明。人类基因组图谱的绘就，也只是为研究肿瘤的遗传因素打下基础。目前的研究认为肿瘤为一种多基因遗传易感性疾病。一是肿瘤的发年涉及众多的基因，究竟多少，尚无定论。二是肿瘤的发生与“原癌基因”的被激活、抗癌基因的丢失有关，但原癌基因如何被激活、抗癌基因如何会丢失，则至今仍不了然传统的肿瘤病因

9、有生物因素说、化学致癌说、物理因素说等等，虽然比较直观。有的尚可在动物实验中证实，但亦远非全面。 恶性肿瘤的深入思考不过，这些并不妨碍对肿瘤开展预防工作，世界卫生组织癌症专家咨询委员会的报告称；1/3的癌症是可以预防的，确属事实。 流行病学及相关资料表明，引起肿瘤的致癌物包括启动剂与促进剂，它们大量地存在于人们的生活环境之中。这些物质侵入人体多与人们的不良生话行为相关。在生活行为中饮食因素与不良嗜好又占大半恶性肿瘤的深入思考如长期摄人富含亚硝胺类致癌物质的腌制食品，而又缺少蛋白质与新鲜蔬菜者，易患食管癌与胃癌。过多的脂肪饮食、缺少纤维素类食品则可使大肠癌的发病率增加。盐摄人过多增加胃癌发病的机

10、会，一些化学甜味剂可能是膀胱癌的病因等等。吸烟是最重要的致瘾因素，吸烟者与不吸烟者相比，肺癌的相对危险度高812倍，喉癌高8倍，食管癌高6倍，膀胱癌高4倍，都有显著统计学意义乙型肝炎病毒的慢性感染者，长年饮酒，将使原发性肝癌的发病事明显增高，嗜好嚼摈榔者易患口腔癌亦巳被流行病学研究证实。恶性肿瘤的深入思考其他如早婚、多产、性卫生不良使官颈癌的发病事增高个人卫生不良阴茎癌增多。甚至药物使用不当，如雌激素的滥用可能使子宫内膜癌的发辅率增高等等。所以一些肿瘤学家认为，胂瘤的发病80%以上与不良生活行为有关。他们把这些与生活行为有关的肿瘤称之为“生活方式癌”。恶性肿瘤的深入思考预防致癌因素作用于人体的

11、预防工作，被称为肿瘤的一级预防，或称病因学预防既然大多数肿瘤的发生与生活行为有关，那么，纠正人们不良的生活行为而代之以健康的生活方式，便可理解为肿瘤的一级预防，全科医师的工作立足于家庭与杜区，与居民有密切的接触，而且具有良好的关系。所以全科医师最有可能帮助人们改变不良的生活行为，建立健康的生活方式。全科医师所具有的独特的知识和技能如健康教育、健康咨询等亦足以使全科医师胜任肿瘤的一级预防工作。恶性肿瘤的深入思考全科医师应该了解所管理的社区、家庭及其成员的生活习惯、行为嗜好分析其与肿瘤发病相关的因素，如高脂肪低纤维素膳食、盐摄人过多、缺少新鲜蔬菜与水果、吸烟、嗜洒等等，并做出需要纠正和改进的建议这

12、些建议可以在为病人诊疗时提出，也可以在家庭访视时做出，对于较为普遍性的问题则可以通过社区健康教育的形式，使广大的居民皆能了解，并设法督促纠正。恶性肿瘤的深入思考二、肿瘤的二级预防 肿瘤的病因不像传染病那样明确，从已知的发病因素来看它们无所不在，甚至时时可能侵入人体，放完全预防致癌因子入侵人体委实不易。肿瘤二级预防是指致癌因子虽已侵人人体，但采取措施使其失去括性，丧失致癌作用，从而阻断肿稽够发生，可称为发病学预防。国外已有一些大受的干预试验，如用他莫昔芬试图减少已患乳癌妇女健侧乳房乳癌的研究等。我同亦有在食管癌高发区给居民服用维生素C、在肝癌高发区给居民食用含硒酵母的干预性研究，但尚无肯定结论，

13、由于此种干预多采用化学物质，故亦称为化学预防。 恶性肿瘤的深入思考不过由于临床诊断技术的进步，肿瘤一旦形成，乘其尚未临床发作时，将其发现出来进一步诊断和治疗，以阻断其发展的进程，有可能取得良好的效果，甚至可望治愈。此种预防措施实际上可称为临床预盼，亦属肿瘤二级预防之列故肿瘤的二级预防通常即是指此类临床预防，亦即早发现、早诊断，早治疗，被称为三旱”的工作 。恶性肿瘤的深入思考二级预防的关键是早发现，即要在貌似正常的人中筛检出事实上已患上恶性肿瘤的病人。一般认为合进行筛检的肿瘤应具有下列特征： 1需是发病率较高而且预后严重的恶性肿瘤。 2应有能被检出的临床前期，最好是有能被检出的扩散前期。 3需有

14、简便、经济、准确（特异性和敏感性皆高）及可接受性强的早期发现的方法。 4若早期发现，及时诊断、治疗，有治愈的可能恶性肿瘤的深入思考目前被确认有价值的筛查是用官颈脱落细胞涂片法筛查子宫颈癌及用体检法辅以钼靶X线摄影筛查乳腺癌此外，用检测甲胎蛋白(AFP)与超声波检查筛查肝癌，直肠指检筛查直肠癌、纤维结肠镜检查筛查大肠癌，食管镜检查筛查食管癌，粪便隐血试验与纤维胃镜筛查胃癌及检测前列腺特异抗原( PSA)筛查前列腺癌等皆有一定的价值 恶性肿瘤的深入思考接受筛查的人群应该是易患该病的高危对象如吸烟400支年（每日吸烟支数吸烟史年数）者、从事接触石棉工作者及某些矿工为肺癌的高危对象；35岁或40岁以上

15、的乙肝或丙肝病毒感染者为肝癌的高危对象；胃息肉症、萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡患者及胃大部切除术后者为胃癌的高危对象；恶性肿瘤的深入思考家族性大肠息肉症、慢性非特异性结肠炎及克罗恩病患者为大肠癌的高危对象；慢性囊性乳腺病患者及一级亲属有乳腺癌史者为乳腺癌高危对象；早婚多产、有多个性伴侣、患慢性官颈炎多年失治者为官颈癌的高危对象等等全科医师应将社区内的这些高危对象登记在册。定期给予检查或督促刭有关专科医院检查。对于乳腺癌高危对象的妇女最好能教会她们自己检查乳房的方法。恶性肿瘤的深入思考 一旦检出可疑病饲，全科医师应向该可疑病例介绍检查的结果及其古义。给予安慰，安排并督促进一步诊断，直狲确诊或捧除

16、而一旦确诊则应将其导人有效的专科治疗中去。恶性肿瘤的深入思考三、在日常诊疗工作中注意发现肿瘤的蛛丝马迹 虽说肿瘤的早期症状不明显，但既然是一种疾病，则发生之后总会有些蛛丝马迹，不过通常不引起病人与医师的重视罢了所以全科医师应注重健康教育，告诉群众防病的知识，使群众建立防癌的意识另一方面全科医师应该在日常的诊疗工作中时时警惕肿瘤的可能医患双方共同努力，将有可能使更多的肿瘤病人在早期被发现并获得诊断而取得良好的治疗效果 恶性肿瘤的深入思考 此外，全科医师在日常工作诊疗中还应注意对患有癌前疾病或癌前病变病人的随访，主动访视或督促定期检查如能确实做好这些工作，则全科医师必将比专科医师能更早地发现肿瘤病

17、人 恶性肿瘤的深入思考第三节 肿瘤诊疗过程中全面的持续性照顾一、转入有效的专科诊疗是全科医师的职责 当一个病人被怀疑患了恶性肿瘤时，多数病人及其家属希望到专科医生那儿去进一步检查。他们潜在的意识是最好能排除这一怀疑此时全科医师应该向病人及其家属说明目前诊断的情况及需要进一步诊断的必要与可能需做的检查而更重要的是全科医师应该利用自己所掌握的医疗信息，将病人推荐给对该病有经验的、技术与服务良好的、足资信任的专科医师，并主动为之联系安排。全科医师应向专科医师介绍病人的病情及诊疗经过，说明转诊乏目的，在专科诊断过程中应通过病人或直接向专科医师了解诊断之情况，以掌握诊断之进程恶性肿瘤的深入思考 一旦恶性

18、肿瘤之诊断确立，全科医师应与专科医师讨论治疗之意见，并向病人及家属介绍拟采取的治疗方案，争取病人与家属的同意与支持，并给病人及家属以安慰， 如果经专科医师检查一时不能确诊，全科医师应为病人制定麓访检查的计划，向病人及家属说明需要继续检查的必要性，并督促病人执行 如果经专科医师检查已可排除恶性肿瘤的诊断，则应向病人及家属说明已排除怀疑肿瘤的理由，使病人与家属从患肿瘤的阴影中解脱出来恶性肿瘤的深入思考二、全科医疗是专科治疗的后盾 肿瘤的治疗方法很多，常用的有手术治疗（包括手术切除及各种姑息性外科治疗）、放射治疗、化学治疗、生物治疗及中药治疗等通常手术治疗后还需辅以放射治疗或化学治疗，而放射治疗与化

19、学治疗的病人又常需生物治疗或中药治疗配合，亦即肿瘤的治疗应该是多学科的综合治疗而肿瘤专科医师往往是以治疗方法划分专业的恶性肿瘤的深入思考 所以肿瘤外科医师大多对放射治疗与化学治疗难作安排，放疗科医师大多对化学治疗、生物治疗亦只能做出个原则的建议等等。故在肿瘤的治疗中全科医师应根据专科医师的建议缩合病人的具体情况及意愿作综合考虑，并在综合治疔方案的确立中起刭主导的作用。 恶性肿瘤的深入思考 有些治疗方法如全身化疗、生物治疗、中医治疗等大多在社区或病人家庭中进行。所以全科医师应该了解病人在专科医师处治疗的情况，了解专科医师对治疗方法的建议，并向专科医师学习这些治疗的方法，以便在杜区或家庭中为病人实

20、施后续的治疗并将治疗中发现的问题向专科医师反映、争取专科医师的指导。肿瘤的治疗如放射治疗、化学治疗等大多有一定的毒、副反应，全科医师应及时了解，协助控制治疗的剂量和给予相应的对症处理。如无需停止治疗则应鼓励病人坚持完成预定的剂量和疗程，以争取获得预期的效果。恶性肿瘤的深入思考第四节 全科医师在肿瘤康复医疗中的作用 一、对康复期病人生活上的指导 虽然肿瘤在发病后常常病情进展迅速，但经治疗后的康复则往往是一个漫长的过程。在肿瘤病人的康复医疗中，对病人生活上的指导最为重要。经常需要给予指导的内容包括：恶性肿瘤的深入思考 1关于肿瘤康复期病人的饮食问题 肿瘤病人手术后的近期，放疗、化疗期问，宜进易于消

21、化吸收的富含蛋白质、维维素的食物如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜及水果等。烹调方面尚需注重色、香、味，以引起病人之食欲术后稍久，放疗、化疗结束之后，一般病人皆可进正常饮食，无需忌口。恶性肿瘤的深入思考2关于某些嗜好 肿瘤康复期病人宜戒烟洒。对此肿瘤病人一般学能听从医师的劝告，全科医师应向病人陈述利害，并向病人之家属说明，取得病人家属的支持，多能奏效。茶与咖啡不在禁忌之列，可以听任病人选用。至于辛辣之物，除非与所服用之中药相冲突，一般亦不禁忌恶性肿瘤的深入思考3关于体育锻炼 手术后病人宜早期起床活动。放疗、化疗期间除不良反应剧烈者宜卧床休息外，亦宜作轻微之活动，如散步，作广播操等。术后稍久、放疗化疗结束之

22、后，应鼓励病人多作户外活动，如打太极拳、慢跑等运动量视病人之年龄、体力及运动习惯而定，总以不觉过分疲劳为宜 恶性肿瘤的深入思考 4关于工作 肿瘤病人术后近期、放化疗期间宜休息术后稍久、放化疗结束后可考虑恢复部分工作。这主要取决于工作的轻重及病人对工作熟练与胜任的程度。肿瘤康复期病人的工作以不过分劳累为原则。恶性肿瘤的深入思考 5关于性生活问题 对于已婚的肿瘤病人，康复期中可以有适度的性生活。当然不宜过频，以免劳累。未婚之病人在康复期中一般不宜婚嫁。康复之后当然可以考虑。不过女性在妊娠、分娩、哺育要儿之过程中难免劳累，生育之事当慎行。恶性肿瘤的深入思考二、对肿瘤康复期病人仍应继续给予心理上的支持

23、 肿瘤病人在初诊之时多呈焦虑状态，及至确诊并确定治疗方案时则多十分紧张。而术后或放化疗之后，病人一般紧张的心情逐步放松，尤其手术切除肿瘤后的病人，大多抱治愈之希望，但一旦他们感到任何不适则大多会疑及肿瘤复发或转移，而复又呈精神紧张状态。 恶性肿瘤的深入思考对于此类病人，全科医师应该多予解释，并将肿瘤诊断与治疗的实际情况向病人详细说明，使病人对战胜肿瘤树立信心而积极配合医师治疗。恶性肿瘤的深入思考 一些确诊时已经较晚，已无法根治的肿瘤病人，尤其在他们了解到已经无法根治时，大多呈抑郁状态，对前途悲观失望，甚至万念俱灰，并有可能轻生由于他们处在抑郁状态，对躯体的任何不适都十分敏感，甚至扩大化，而对症

24、治疗往往效果不佳对于此类病人，脱离实际的安慰或告其一定能治愈等往往适得其反，使病人感到医师虚假，对医师也缺乏信心恶性肿瘤的深入思考全科医师对待此类病人应实事求是地分析其病情，并将尚可采取之治疗方法告知，争取病人配合医疗，以取得较好的治疗效果，必要时亦可辅以抗抑郁药治疗。恶性肿瘤的深入思考 在对肿瘤病人进行心理疏导的同时，还需为病人建立个良好的心理支持环境，此点至为重要肿瘤病人常常多疑。家属、亲友的言行常易被误解。认为家属、亲友一定对他隐瞒了病情，或者家属、亲友对他产生了厌倦等病情较重的患者则常有消极悲观的情绪家属、亲友如在不经意中表现出对病人的怜悯或惋惜，亦会使病人加重悲观的情绪。恶性肿瘤的深

25、入思考所以全科医师除对病人进行心理琉导和必要的治疗外，尚需告知病人的家属和亲友，应了解病人的心理情况，给予至诚的关心和爱护。不应当病人之面表示同情或惋惜，以减少对其情绪上的不良刺激，而应犀可能多地给予心理上的支持恶性肿瘤的深入思考 三、关心康复期病人的定期复查 肿瘤经治疗后，尤其是手术治疗、放射治疗或化学治疗后器官的功能常受到一定的影响。如胃癌手术切除后可以有倾倒综合征、肺癌手术后可有肺功能不全、乳腺癌手术后可有上肢淋巴水肿等；盆腔放射治疗后可有放射性直肠炎、鼻咽癌放射治疗后可有涎腺萎缩等；化学治疗后可能有骨髓造血功能抑制等等故需定期检查其功能恢复之情况如有同题并应给予相应的治疗恶性肿瘤的深入

26、思考肿瘤经治疗后肿瘤被切除或病情被缓解，但在相当大的一部分病人中肿瘤可能复发或转移所以肿癯病人治疗后应定期复查，或称为随访，以监视复发与转移的可能，并准备在万一发现复发或转移时给予及时的治疗此外，恶性肿瘤经治疗后，由于免疫功能的抑制，可有第二、甚至第二原发癌发生，敞亦应定期随访复查，以便及早发现，或者仍有再次根治的可能。恶性肿瘤的深入思考一般将以上两种目的结合在一起进行定期的随访复查通常治疗后的近期宜2-3个月复查一次，两年后可以45个月复查一次5年后也应该每半年或一年复查一次。如病人感到不适则应随时检查，而如检查时发现未能确定的问题，则应该根据病情密切检查。恶性肿瘤的深入思考 肿瘤病人治疗后

27、的随访检查可由全科医师与专科医师结合进行，全科区师在社区中应了解区内肿囊病人康复的情况，并督促定期检查。在病人家庭中应了解病人经治疗后的康复情况，并注意观察病人有无复发或转移的迹象，及时给予检查，必要时将其转到专科医师处进行复查，并向专科医师介绍病人的情况和了解专科医师复查的结果，以便向病人作全面的解释和指导 。恶性肿瘤的深入思考 四、努力促成肿瘤康复病人回归社会 肿瘤治疗的目的是争取使病人完全康复和回归社会生活。社会生活包括家庭以外的邻里、亲友之间的交往和关于工作的安排。这两者都涉及到人们对肿瘤的认识所以需要大力宣传肿瘤是可治之症一些发现较早的病人完全可以治愈肿瘤不是传染病，不要回避肿瘤病人。恶性肿瘤的深入思考 肿瘤病人需要得到社会的关爱和一定的照顾，并需要得到尊重。全科