血流动力学监测和护理

1、血流动力学监测和护理血流动力学检测的意义定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗必须综合评价血流动力学检测的分类体循环监测参数HR、BP、CVP、CO、SVR肺循环监测参数PAP、PAWP、PVR氧动力监测参数DO2、VO2氧代谢监测参数Lactin、SaO2、 SvO2、 ScvO2反映全身灌注的指标DO2、VO2 、Lactin、SaO2、SvO2、 ScvO2反映器官灌注的指标意识状态、末梢温度、尿量、心肌酶、转氨酶、胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等；消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压主要内容

2、有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测相关的护理5主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测相关的护理动脉血压的形成定义：动脉血管内血液对血管壁的压强。 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法动脉血压的形成因素一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈。二个必要因素： 1)心脏收缩射血：提供血液流动的势能和动能。 2)外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比12010080mmHg收缩压 心室收缩(中期)时

3、动脉压达到的 最高值。正常值 (100-120mmHg)舒张压 心室舒张(末期)时动脉压降到的 最低值。正常值 (60-80mmHg)脉压 收缩压与舒张压之差（30-40mmHg）平均动脉压 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。 平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压正常值影响动脉血压的因素动脉血压形成影响一个前提两个因素循环系统内的血液充盈心脏射血外周阻力心输出量每搏输出量心率血管顺应性主、大动脉弹性贮器作用ABP的临床意义实时监测动脉血压收缩压 舒张压 平均压留取动脉血标本进行血气检查动脉压力波形的分析，可以评价判断分析心肌的收缩能力11压力波形当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力

4、波形12 压力波形正常压力波形上升支陡直重搏切迹明显13 压力波形收缩期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压升支升支肩部(anacrotic shoulder)波形峰值即为收缩压14压力波形重脉波(dicrotic limb)重搏切迹(dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间心室舒张期在下一收缩周期前测定舒张压15圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。异常动脉压波形低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。见于低血压休克和低心排综合征。异常动脉压波形不规则波波幅大小不

5、等见于心律失常患者。异常动脉压波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低。见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。异常动脉压波形影响波形准确性的因素空气管路打折管路过软降低波形的因素管路过长三通过多放大波形的因素正常波形将小气泡0.1ml导入，ART反而增加将大气泡0.5ml导入，降低动态反应性，系统错误记录低血压主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测相关的护理是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。 中心静脉压（CVP）：512cmH2OCVP正常值：（512cm

6、H2O） 心脏射血能力静脉回心血量1cmH223CVP的影响因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性测定结果的解释影响因素：血容量、静脉张力、右心功能、测定时零点的标定、药物、神经体液、CVC位置CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、使用血管收缩药物CVP降低：低血容量、血管扩张、CVC插管过深、使用扩张血管或强心药测定结果的解释：CVPBP意 义处理方法低低血容量不足，CO减少充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全、CO减少、血容量过多强心、利尿、限制补液；氧疗、纠酸，谨慎舒张血管高正常心功能不全/容量相对不足舒张血管正常低

7、CO减少、容量血管收缩、血容量不足或充足补液实验CVP+BP=?补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。思考！被动抬腿实验（PLR）抬腿实验的最好方法是：床头放平，抬高下肢45腿抬起后1Min，观察患者血压及CVP情况。其优点是，不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的血流，从而显著增加实验的敏感性。BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)A patient with head injury, severe AR

8、DS and septic shock你的想法？容量不足？ 液体复苏？肺水肿？ 利尿？心功能不全？ 正性肌力药物？外周血管阻力下降？ 血管活性药物？29“我需要更多数据”CVPCOSVR 这些数据可靠吗？够了吗？主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测相关的护理31中心静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉温度指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测) 动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等)动脉导管股动脉腋动脉肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测32什么

9、是PiCCO技术?3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动

10、力学参数进行监测的工具。33经肺热稀释在中心静脉内注射冷（20cmH2O安静状态下监测2022/8/1监测过程中的注意事项（1）保持动脉测压管通畅，整个管道密闭，无漏气、无漏液，保持压力袋压力300mmHg2022/8/1监测过程中的注意事项（2）监测过程中保持零点的位置在腋中线第四肋间监测前、更换管道及更换体位后都需重新定零2022/8/1监测过程中的注意事项（3）预防感染2022/8/1经肺热稀释测量冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为1015 ml注射方法：采用弹丸注射方式，在7秒内注射完毕（一般在3秒内快速均匀注射）注意事项：在整个测量过程中要关闭所有补液（避免温度的影响）；等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者和导管动脉波形监测PiCCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。压力波形不佳的常见原因和处理：管道堵塞：脉冲管道、盐水冲洗抽吸，保证加压袋中的压力管道打折成角：必要时让病人保持适当的体位picco注意事项：