抗癫痫药物选择PPT

1、关于抗癫痫药物的选择PPT第一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月目标准确诊断无痫性发作治疗无副作用正常生活教育/工作安全家庭生活然而达到所有这些目标是不可能的现实目标是必须的第二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月准确诊断为什么重要?错误诊断是有害的不正确的诊断和治疗最常见的鉴别诊断:首发临床表现- 惊厥 晕厥 慢性病人精神心理事件第三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月晕厥40%-50% 生命 中20-30% 复发 晕厥是引起短暂意识丧失和痉挛的最常见原因。90% 的晕厥患者有短暂痉挛发作录相研究56名德国医学生自发性晕厥 (Lempert et al. Ann Neur

2、ol 1994;36:233-7)在缺血皮层没有癫痫发作 皮层是静止的痉挛发作是由于脑干反射的释放。 晕厥比痫性发作更常见第四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月诊断病史是关键 病人和目击证人最重要诊断依据护士或医生通过电话和证人进行交谈证人: 用录象或电话交谈体格检查如果时间短, 用尽可能多的时间采集病史心血管: 卧立位血压神经病学: 调查 (被病人和患者过高估计)血管迷走神经晕厥: 不需实验12 导心电图及血化验脑电图显像不好的医疗=病史采集不好&过分信任技术手段第五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月晕厥持续10-20 s运动经常是不连续和多灶的可能有摔伤或尿失禁(25%)恢

3、复很快，经常在10-20 s之内- 患者之后一般没有意识朦胧但经常感到疲倦.如果病人举得很直，摔倒时有头损伤，或者是老年患者，患者可能有意识朦胧。第六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月局灶性 痫性发作 全面性 痫性发作癫痫发作 同时影响大脑半球的两侧 癫痫发作的分类:第七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月什么时间开始应用抗癫痫药物?急性症状性癫痫?: 可以, 但仅短期 应用几个星期和几个月第一次非刺激性痫性发作?:不经常两年复发的危险 50 %第一次痫性发作开始治疗不影响预后在第一次痫性发作后考虑治疗:高复发危险个人或家庭认为有不能接受的危险，希望得到治疗复发非刺激性癫痫 (=

4、 癫痫):是的在诊断明确之后第八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月抗癫痫药物 (AED)目标?: 没有癫痫 没有副作用然而: 没有药物是十全十美的新的抗癫痫药物更有效但是一些在应用和耐受性方面有优势没有药物没有副作用甚至致命的过敏反应(1/10,000)与 SUDEP 相比(1/2500/yr - 1/200/yr) 抗癫痫药物选择:取决于痫性发作的类型(癫痫症状) 加病人状况 (年龄, 性别, 其他问题)所用药物的副作用个人偏好单药治疗, 几次单药失败后开始多药治疗第九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月抗癫痫药物浓度监测的作用是什么?临床监测 - 非常重要监测血中水平 常规监

5、测不推荐抗癫痫药物血中水平常被高估 和滥用低限没有意义 - (可能有低于治疗下水平的痫性控制)上限- 错误定义 (除了苯妥英)主要应用: 不好的主诉, 尤其当癫痫发作控制不好时怀疑患者出现毒性反应而患者应用一种以上药物时。调整苯妥英剂量，没有运动不能with its zero order rate kinetics不要单独靠血中的水平调整抗癫痫药物浓度!第十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月常规血中测试需要吗? 常规血中测试不不能预测很少副作用溶血性贫血，粒细胞减少，肝炎: (发生率1,000mg/天)CBZ0.5-1%新药 不清楚 (没有足够材料)多药及高剂量增加风险 (尤其VPA

6、+ LAM)但是先天性缺陷 is 5% (神经管缺陷 0.2%) 90% 癫痫应用抗癫痫药物的女性有正常的小孩第十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月癫痫女性需要的特殊建议怀孕前建议 所有可能生孩子的女性在怀孕前及怀孕前3个月补充叶酸每日5mg。产前应用解剖超声筛查主要的出生缺陷注意: 妈妈的安全最重要！注意: 酒精，烟草，他汀类药物，华法令，也可能致畸母乳喂养?是的!避免骨质疏松酶诱导或非酶诱导抗癫痫药物易于引起骨质疏松每日保证摄入钙及维生素D如果骨密度降低，应补充钙及维生素D然而骨健康关系到整个社区，尤其是女性。第十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月那双鞋最合适？第十四张

7、，PPT共三十九页，创作于2022年6月一线抗癫痫药物 全面发作性癫痫:- 丙戊酸(VPA) 拉莫三嗪(LAM) 乙琥胺(仅用于失神) 如果仅为强直痉挛，可应用卡马西平(CBZ) 但是CBZ 可能加重失神和肌阵挛 部分及全面发作性癫痫: 卡马西平(CBZ) 丙戊酸 (VPA) 苯妥英 (PHT) 及其他抗癫痫药物 e.g. 在丹麦和意大利苯巴比妥是位居第二的抗癫痫药物第十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月Hollingworth SA, Eadie MJ. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010;19:82-89拉莫三嗪丙戊酸卡马西平苯妥英

8、左乙拉西坦妥泰DDD = defined daily dose澳大利亚抗癫痫药物应用每日应用丙戊酸的人口第十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月丙戊酸适应症:所有癫痫类型 (所有全面性和部分性发作)给药:容易可以经口服，灌肠及静脉给药负荷量10-20mg/kg 耐受良好如果在家中痫性发作增加，可以间断给予额外增加剂量门诊肠溶片 (200mg 和500mg ) 避免消化道反应。可以以维持量开始VPA 200 - 400 每日两次成人剂量每日400-2000 mg第十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月丙戊酸副作用第十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月丙戊酸 副作用:体重

9、增加(13 - 20%) - ? 剂量相关震颤(10 - 15%) - 剂量相关头发减少(6%) 剂量相关, 较少? 多囊卵巢综合症“自杀行为和意念” FDA 不确切分析 FDA甚至重新推荐有缺陷的 丙戊酸和卡马西平 有保护作用所有剖患者需要监测情绪和行为问题如果癫痫患者需要抗抑郁药物，抗抑郁药物应用没有问题主要致畸性1-2% (脊柱裂)剂量相关，尤其当每日用量 1,000mg第十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月卡马西平适应症:部分发作和强直阵挛痫性发作 但不是失神，全面发作，肌阵挛发作给药:慢大部分病人缓慢给药避免副作用(?包括皮疹) 卡马西平控释片 CBZ (Tegretol-

10、CR)耐受良好每日两次给药痫性发作控制较好与传统的CBZ相比吞服同样剂量更稳定起始剂量CBZ-CR 200mg 每晚100 mg 开始, 1-2周后100 mg每日两次。一个月后增加到 200 mg每日两次 85% 新诊断的癫痫对此剂量反应良好，不必考虑血浆水平。成人的一般剂量为每日400-1600 mg第二十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月Stevens-Johnson 综合症第二十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月卡马西平副作用:镇静, 眩晕，视物模糊和复视 事先告诉患者，一般持续时间较短皮疹5%皮疹出现，立即停药Stevens Johnson 综合症:尤其是 HLA-

11、B*1502中国汉族人非正常ADH 分泌, 尤其在脑损伤时“自杀行为和意念”: 不确切其他药物可引起CBZ 毒性反应:红霉素西米替汀普洛帕吩奥美拉唑丙戊酸拉莫三嗪主要致畸性: 0.5% 脊柱裂 所有抗癫痫药物中最安全的第二十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月苯妥英始终在澳大利亚排第三位适应症:部分发作和强直阵挛痫性发作 但不是失神，全面发作，肌阵挛发作给药:方便紧急情况:口服或经静脉给于负荷剂量20mg/kg 在肌阵孪连续状态时有效头外伤及开颅手术后预防治疗永远不要肌肉注射- 损害组织 门诊:容易经常以维持剂量开始start (成人每日200 - 300mg)每日给药一次(平均半衰期

12、为22 hours)血浆水平监测有意义第二十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月药代动力学苯妥英非线性药代动力学需要注意肝酶诱导相互作用 需要调整第二十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月多毛牙龈增生副作用第二十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月苯妥英副作用 与其他老的或新的抗癫痫药物相比有效性及耐受性均较好。包括在亚治疗血浆水平时多双盲随机及公开随机试验 如果口腔卫生不好时出现牙龈增生牙齿，牙病预防及口腔卫生的指导是有帮助的 平均牙龈6个月后增生0.2 mm ，就不再进一步变化。 (Pihlstrom et al. J Periodontol 1980; Angel

13、opolous Oral Surg, 1972)其他 外表方面 毛发增生 22 小时)地西泮 急性癫痫发作静注 10 mg 安定 静推直肠10-20 mg (0.3 mg/kg 到 10 mg)第二十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月外部治疗措施:咪达唑仑经鼻或 口腔水溶成人剂量: 5 - 10 mg (0.2mg/kg)(1ml 塑料安瓶5 mg )经鼻或口腔第三十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月连续性癫痫- 阵挛紧急评估观察 (可能的情况下录像)强直阵挛发作大多自限，仅开始时需要帮助除非痫性发作在继续，否则不要给安定不要过早应用插管影响临床评估，影响准确诊断，掩盖痫性发

14、作终止痫性发作 = 用安定类药物+阻止痫性发作 (不需要辅助呼吸）苯妥英20 mg/kg 静脉不必因为病人用了苯妥英而调整负荷剂量 永远不要肌注 损伤组织其他可能性:丙戊酸20 mg/kg ivi左乙拉西坦 20 mg/kg ivi苯巴比妥 10-20mg/kg ivi第三十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月老的 或是新的抗癫痫药 章子怡巩俐两者均值得我们的尊重第三十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月左乙拉西坦 适应症:所有癫痫类型给药:简单紧急情况静脉给药, 仰卧位时可以给以片剂 (外部营救或在病区)门诊:用维持剂量开始 (250 - 500mg bd)成人剂量每日 50

15、0 -3000mg相互作用:很少副作用:耐受良好困倦11%行为影响，需要撤药 10% 生气，焦虑,激动? 上呼吸道病毒感染 5%? 骨健康及致畸性 不知道适应症及用法与丙戊酸相似第三十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月适应症:所有癫痫类型，除了可以加重肌阵挛。 给药:不用于急性治疗缓慢给药，避免皮疹 (发生率5%)每日25 mg 2周, 每日25 mg 两次2 周, 然后每日 50mg 两次如果在丙戊酸基础上添加每隔2日25 mg 2 周, 然后每日25 mg 2 周可能引起失眠相互作用:丙戊酸增加拉莫三嗪代谢 (与丙戊酸合用 增加药效) 怀孕增加拉莫三嗪代谢 需要增加剂量拉莫三嗪增

16、加卡马西平的 副作用拉莫三嗪第三十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月适应症:所有癫痫类型给药:经常缓慢给药避免副作用每天25mg开始每两周增加25 mg (成人维持量每日75 - 400mg)外部急救时可间断给予补充剂量频繁发作的住院病人可以紧急给药，量大？相互作用: 少副作用:添加治疗: 中止率14-20%认知及语言障碍急性 近视 , 感觉异常, 肾结石 ( 年发生率 1.5%)单药治疗耐受良好厌食/体重减轻有时是优点妥泰第三十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月苯巴比妥 (1912)“苯巴比妥只有当它的应用价值不再提倡时才有可能在afflent输出社会退出应用，而不是它的

17、副作用”Mervyn Eadie, 1997一直是世界上最普遍应用的抗癫痫药物WHO 推荐应用于资源有限的国家(花费:每年 $2-5) 适应症:所有癫痫类型- 高度有效给药:急性肌注、静推、皮下、口服长的半衰期，可每日一次给药每日30 mg, 如需要，每2-4 周增加30 mg 许多人，尤其是成年人耐受良好副作用:应用受到限制：在成人，由于镇静作用；儿童由于出现行为障碍但是 在低剂量时可能性不大and 过度依赖血浆水平可能导致药物过量应用可能有低的致畸性严重的过敏反应少见。第三十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月攻克痫性发作顺应性:单药最易引起治疗失败 药物错误药物错误剂量 (太低/太高) 由于能否得到药物、药物间相互作用换药包括中药治疗，患病及怀孕疲劳, 改变睡眠