加油站站三同时验收申请表

1、.PAGE ：.； 编号： 年 号大港区企业建立工程劳动平安“三同时验收表 工程称号：石化加油站改造工程 建立单位：盖章石化加油站 法定代表人：签字 填报日期： 大港区平安消费监视管理局印制 说 明一、根据及制定本审查表。此表是建立工程经过平安消费监察部门审查的正式根据。二、表由工程建立单位按要求填写。建立单位应在建立工程正式收入消费前，向平安消费监察部门提出劳动平安专项验收恳求，并填报，同时提供与本建立工程有关的资料： 1、建立工程劳动平安专项验收评价及验收评价存在问题整改情况报告；2、环保、消防、职业卫生管理部门对该工程审批及验收合格的相关资料。3、平安消费规章制度及平安技术操作规程；4、

2、职工平安教育、培训记录；特种作业人员操作证；5、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气平安和静电防雷漏电维护等经技术监视等相关部门检测合格后颁发的运用证书及劳动平安有关的检测报告；6、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业平安、卫生防护设备设备情况；平安消费监察部门要求的其它有关资料。 三、未经平安消费监察部门验收或阅历收不合格的建立工程不得投产运用。擅自投产运用的，平安消费监察部门将根据的规定，对工程建立单位处以10000元以上50000万元以下罚款。四、表需用钢笔填写，字迹清楚，一切栏目均须填写，不得有脱漏。此表一式五份，平安消费监察部门、工程建立单位及其有关主管部门分别存

3、档。企业称号石化加油站性质民营企业法定代表人军通讯地址天津市大港区邮政编码300270企业根本情况：石化加油站是大港区民营企业，主要从事废品油、光滑油、燃料油的零售、直销、零售业务及其他非油品业务工程称号石化加油站改造工程担任人9建立地址石化加油站建筑面积199工程开工日期2021-08-01开工日期2021-04-23工程同意文号完成投资45万工程主要内容：新建加油罩棚、站房并进展简单装修工程设计情况工程设计单位、设计内容、担任人一切设计单位均包括在内单位：天津中德工程设计、内容：对加油罩棚、站房装修进展设计、担任人：张晓煜工程施工情况工程施工单位、施工内容、担任人一切施工单位均包括在内单位

4、：天津市靖凯建筑内容：对加油罩棚进展施工、对站房进展装修担任人：邓重格平安设备投资情况工程平安设备投资万元：10详细阐明：主要用于购置报警器、灭火器、和其他消防器材平安设备投资占工程总投资的比例%：22%主要设备清单：称号、数量、型号、消费厂家加油机 4台 正星牌 河南正星科技油罐 5个 津南机电设备公司潜油泵 5台 维德路特安全管理措施落实情况填写内容：1、单位艰苦危险源确定情况及定期检查分析记录和管理制度；2、电气平安：电气平安设备的开工运用前的检查检测情况有资质单位出具的检测报告等；3、机械平安：防护安装、平安安装；4、防火防爆：爆炸和火灾危险场所的类别等级、防爆电气的选择、平安间隔 、

5、泄压、可燃气体检测报警检验检测情况；5、防雷、防静电：建筑类别、防雷措施、防静电措施落实情况；6、平安防护用品：设计个体防护的岗位、防护用品的运用情况；7、平安消费管理：平安机构、人员、管理制度、平安培训、教育的落实情况；8、其它：与平安消费有关的其它技术、管理措施落实情况。确定加油区和卸油区为艰苦危险源，由加油站定期进展检查并由相关的卸油和付油管理制度电气平安由专业机构曾经进展检查合格已加装加油站防护安装和平安安装加油站的电器设备均运用防爆电器，平安间隔 按规范施工防雷、防静电已由专业机构进展检查合格加油站已配置灭火器和灭火枪相关制度和培训已落实其他相关规范、制度已落实安 全 管 理 情 况

6、平安机构称号平安设备科担任人薛兴海平安管理人员平安消费规章管理制度称号：、等平安教育、培训情况：时间、内容、考核情况2021年9月对加油站5名员工进展了危险化学品平安资历证培训，均取证2021年5月对加油站14名员工进展了岗前教育，均合格企业内部平安验收情况验收组成员姓名所 在 部 门职务、职称验 收 内 容验收意见验收人签字验收时间设备平安电气平安防雷设备防火防爆 设备全消费责任制各项平安管理制度各项平安操作规程平安培训、教育特种作业人员培训特种设备职业危害验收组组长意见： 主管平安指点意见： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日企业平安机构验收意见： 单位章 签字： 年 月 日企业上级平安主管部门