人为因素基础培训和预防对错

1、人为因素基础培训和预防对错一、航空安全与人为因素介绍二、人为因素分析理论三、人的特性四、12条有害的人为因素（一打垃圾）五、维修差错管理及预防对策一、航空安全与人为因素介绍人为因素（Human Factor）什么是人为因素？为什么要学习人为因素？什么是人为因素？狭义的人为因素指的是人机系统中的人这个要素，它包括人本身和人与机之间的关系。广义的人为因素是指研究以人为中心的人机系统的学科或研究方法。国际民航组织（ICAO）人为因素定义人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系；人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架

2、，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全。系统界面人为因素个体中人为因素组织中人为因素公司政策激励机制企业文化人的能力和极限预防人的错误人为因素的研究领域 人为因素具有多学科性，也属于边缘学科。与人为因素相关的学科包括：心理学、生理学航空医学、人体测量学生物力学、劳动科学安全工程学、系统工程学人为因素涉及的学科人为因素发展历史在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机 工程问题，开始了人为因素的研究。二战后，人为因素研究被广泛应用到涉及重大安全的领域，包括：核工业、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通运输、医学外科等。民用航空人为因素研究自70年代开始，当

3、时主要是针对飞行机组方面，1988年开始在维修领域得到重视。（国际）中国民航总局2000年成立了人为因素研究领导小组，下设飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个小组。这是如何发生的？1988年B737上机身破裂事故： 阿洛哈航空公司波音737上机身在飞行中遭受结构破坏，最后飞机着陆，有一名人员丧生。此起事故是由于维修方法不合理等隐患，使得结构恶化未被检测出来。 西北航空公司六、六事故 1994 年 6 月 6 日西北航空公司一架 TU-154 飞机，在执行第一个航班，起飞 300 米高度后，自动驾驶仪接上，在飞机转弯时开始出现了飘摆，机组紧急请求援助，几分钟后飞机空中解体，机上 16

4、0 多人全部遇难。事故的直接原因是前一天航后，机务人员排故时更换了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互相错插。离港次数（单位：百万次）飞机空中解体事故196519751985199520052015年份50454035302520151050飞机解体事故次数飞机解体事故率运营中的飞机14,40028,4001999*2018趋势预测目标*1999 数据0204060%90% 航空事故原因分析 机械因素1903至今时 间人的因素10305070%80%100%飞机解体事故的主要原因不包含： 故意破坏 军用比 例其它/杂项空管/ATC天气/气象机务维修飞机设计机 组102030405060

5、70857915105主要原因总计最近 10 年事故数量知道原因的总数1820231650349476145不知道或等待数量10160总计577205图例: 1959 到 1996 最近 10 年 (1988 到 1997) 在1988年至1997年的十年中，共发生209起事故，在已查明原因的149起事故中，其事故因素的百分比如下： 事故因素 事故发生次数 因素百分比 机组 105 70 飞机 15 10 维修和检查 9 6 天气 7 5 机场/ATC 5 3 其它 8 5在这十年中，与维修有关的事故由1959年至1987年的2.1%增加到6%，将近增加2倍。近 10 年来机务维修方面所占比例

6、升高的外部原因主要有：由于航空公司降低成本的需要，提高飞机利用率，减少了维修停场时间（飞机维修主要是在夜间进行）。维修人员经常承受着巨大的时间压力（如航班延误），尤其在小航空公司没有备份飞机的情况下。飞机老龄化，维修工作量增加老龄飞机经常存在很难发现的故障，这对工作者产生了无形的压力。在对老龄飞机进行维修的同时，航空公司引进了新技术的飞机。这些新技术主要有复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等。航空器的自动化和复杂程度增加，这可能会减少飞行机组的负担，但对维修技术人员提出了更高的要求，需要具有更丰富的知识，更高的知识结构和更熟练的技术。维修差错导致的经济损失20%-3

7、0%空中停车（IFSD）是由维修差错导致的，每次空中停车损失平均约500,000美元；由维修差错导致的航班延误，每小时经济损失平均约 10,000美元；由于维修差错导致的航班取消，每次损失平均约50,000美元。适航规章CCAR -145R2的要求第二十九条培训系统要求 ：根据工作岗位制定各类人员的培训要求至少包括维修人为因素知识；维修人为因素知识再培训至少每两年进行一次。第三十一条维修工作准则（五）：其中对工作程序、各类人员所从事的工作内容与其授权的工作范围相符，并充分考虑人为因素对维修工作的影响。学徒和未经授权人员应当在具有相应工作授权人员的指导下工作。考虑维修人为因素对维修工作的影响是指

8、在管理上应当避免对维修人员提出人的正常能力范围以外的要求，如工作强度及连续工作时间等；维修单位还应当保证维修人员在工作时不受毒品、酒精等神经性刺激因素的干扰。 二、人为因素分析理论墨菲定律（1）如果任何事情可能出差错，它就一定会出差错。墨菲定律（2）如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的事。如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。每一种解决方法都会带来新的问题。所有发生的差错看起来都很正常。看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心存侥幸）事故链理论国际民航组织（ICAO）提出： 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素像

9、链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将链条上的某一环节截断就可以了。断裂飞行机务航管公司政策事故SHELL 模 型HS软件H硬件E环境L人LLSESHELL模型人是SHELL模型的中枢，那么其它部分必须适应它，并与这个中心部分相配合。人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符合使用者的视觉和信息处理的习惯。人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等）之间的界面。 人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运行。包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非自然环境因素等。人与

10、人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人之间的相互作用等。 潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效REASON 模型REASON 模型两种失效形式，现行失效和潜在失效。现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常是生产一线的工作者所为。潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。 人为差错冰山理论 事 故 140 报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600差错冰山重大的事件和事故都有着相同的背景；露在表面的冰山只是我

11、们看的见的一角；隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。三、人的特性人的信息处理模式知觉短时记忆实施方案决策及 方案选择长期记忆记忆感觉器官短时储存反 馈注意力资源反应因素厂房设备环境交流技能处境其它刺激 感 觉感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反应。感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉，其共性在于：单一性：一种感觉器官只能接受一种刺激，识别一种特征。局限性：刺激强度应在一定范围内。适应性：感觉器官经过连续刺激一段时间后，产生适应性现象，敏感性降低；关联性：各个感觉器官同时接受信息时，会产生相互影响。相对性：各个感觉器官对其感受信号变化的感觉，不取决于变化的绝

12、对量，而取决于变化的相对量。 知 觉知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识，它在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约和影响。知觉有如下基本特性：整体性：把知觉对象各种属性、各个部分知觉成为统一的有机整体。理解性：根据已有的知识经验去理解当前的感知对象。恒常性：知觉的条件在一定范围内变化时，知觉的映象仍然保持相对不变。选择性：人们总是按照某种需要或目的主动地、有意识地选择其中少数事物作为知觉的对象。 视 觉在人们认知世界的过程中，约有80%以上的信息是通过视觉系统获得的，因此视觉系统是人与世界相联系的最主要的途径。人的视觉指标：视力、视角、视野和视力范围。对视觉产生重要

13、影响的因素包括：视觉对象的尺寸、位置、色彩、信号的多寡、是否移动等；环境因素有照度、光强、是否产生眩光等。 眼睛保护根据国家有关规定，在从事以下作业时，应对眼睛采取必要的保护措施。如：从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业时，操作人员及相关人员应戴安全保护镜；有酸、碱或其它危险液体溅到脸上或眼睛上的区域；电瓶车间程序要求必须戴防溅护目镜和面罩防止酸液溅到脸上和眼睛上；用高压空气进行清洁工作；喷涂、喷雾清洗工作；焊接工作时要求戴护目镜，头盔和面罩 听 觉听觉是仅次于视觉的重要感知途径，其独特的感知方式，可弥补视觉通道的不足。听觉特点：听觉接受信息的无方向性，可以接受来自任何方向的声信号；dB；频率越

14、高，频率的变化越不容易辨别。听觉具有方向辨别能力，可通过传到两耳中的时间差辨别方位；听觉可以感知声源的距离，可以通过声强的变化判断声源的距离；听觉的掩蔽效应：当有两个声音同时出现时，听觉选择声强度大的一个。当声音的响度相等频率不同时，选择高频声音。 噪声的危害噪声对听觉的影响：大于85分贝（db）的噪声就会造成人身伤害。人的听觉系统是噪音最敏感的系统，主要表现为：听觉疲劳：在噪声的作用下，听觉的敏感性下降，但离开后可恢复。噪声性耳聋：长期在噪声环境中工作产生的听觉疲劳，不能及时恢复，而造成耳聋。爆发性耳聋：听觉器官遭受巨大声压且拌有强烈冲击波的声音作用时，鼓膜内外产生较大压差，导致鼓膜破裂，双

15、耳完全失听。噪声对人生理的影响：对中枢神经系统、心血管系统、消化系统、呼吸系统和视觉器官均产生不良影响。噪声对心理的影响：会引起不愉快的心理情绪。噪声对语言通信的影响：干扰语言通讯。 人的记忆力记忆是信息的贮存，是指至少一次或反复多次能够回想起某种思维的能力。记忆可分为以下类型：感觉性记忆：指在实际的感觉体验以后，在脑的感觉区保留很短时间的感觉信号而言。在脑内保留的时间极短，常在不到一秒时间内即被新的信息所取代，它也可以被用于进一步分析，以筛出重要的信息，这是记忆的初级阶段。短期记忆：指对少量信息每次能持续几秒种到一分钟 或更长一些时间的记忆而言。其重要特征是在此贮存中的信息是属于即时应用性的

16、，不需要长期记忆贮存中的信息那样去动脑筋搜索它。长期记忆：指那些好久以后能够回忆起来的贮存在脑里的信息，有的信息可以终生不忘。遗忘曲线学习曲线学习和遗忘曲线学习次数0%100%100%0%自从最后一次学习的时间学习百分比记忆百分比信息记忆效果低 高顺 序记住的可能性开始结束信息记忆排序：最后的信息最容易记住开始的信息记忆效果次之中间信息记忆效果最差建议：当你传递信息时，请在最后或开始提供最重要的信息。知识（记忆）的获取途径仅仅依靠听，你只能获取20的内容；仅仅依靠看，你只能获取40的内容；靠听和看你能获取50的知识内容；靠你准备好了去讲给别人听，你能获取80的记忆；如果你亲自动手去做了，你能获

17、取90知识；所以说：动手是最重要的。 信息处理过程中的人为差错倾向感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息能力低，处理过程中出现“卡脖”现象。为了适应中枢的低处理能力，在预处理阶段要对接受的信息进行取舍、压缩处理。易出现以下倾向：简单化：人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作中把自认为与当前操作无关的步骤舍弃。依赖性：人具有以依赖性，喜欢依赖他人，如对上下级和同事，或依赖于它物，如规程，说明书等。选择性：对输入信息进行迅速扫描选择，按信息的轻重缓急排队处理和记忆。这使得人们的注意力过分集中某些特定的东西而忽视其它。经验与熟练：对于某项操作达到熟练以后，可以不经过大脑处理而下意识直接行动。这一

18、方面有利于高效工作，另一方面这种条件反射式的行为在一些应急情况下是有害的。简单推断：当眼前的事物与记忆中的过去经验相符合时，就认为事物将按经验的那样发展下去，而其余的可能性不加考虑而排斥。压力与工作绩效的关系压 力人的表现低高坏好最佳表现危险危险 疲 劳疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生劳动机能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性和慢性两类：急性疲劳：这类疲劳是由于某项工作引发的激烈的体力或心理活动的结果，这类工作属于短暂性的，通常以小时计算。通过休息如睡一晚上好觉，就可以恢复疲劳。慢性疲劳：这类疲劳已出现一段时间，要恢复或消

19、除疲劳源则需要很长一段时间的休息。我们每个人都有一个承受疲劳的门槛极限，它会随着我们年龄的增长而缓慢减少。疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻等等。疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或脑力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、强烈或微弱的灯光、倒班、身体状况等。正常班生理节奏0 6 12 22 6 12清 醒睡眠睡眠睡眠清 醒0 6 12 22 6 12 倒 班体温清 醒睡眠清 醒睡眠体温四、12条有害的人为因素（一打垃圾）十二条有害的人为因素（一打垃圾）缺乏交流骄傲自满缺乏知识注意力分散缺乏团队精神疲 劳缺乏资源承受时间压力缺乏主见和权威紧张/压力缺乏意识有害的

20、惯例1 缺乏交流我猜，白班可以完成安装盖板的工作。缺乏交流安全要点要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接；接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答；检查一下上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工；不要去做任何假设。2 骄傲自满我已经在这里检查过1000遍了，从来就没有发现任何问题。从压力壁板处拆下42#盖板，检查升降舵钢索的磨损情况。骄傲自满安全要点坚持按工卡施工，做一项画一项，不要签署你未做的任何工作。锻炼自己能够发现缺陷。要想到没检查过的就可能有问题存在。提高责任心，重要部位要互检和专职检验，干部和检验员要常到现场。3 缺乏足够的知识这是我弄弯的第三个扳

21、手了！ 接下去该如何做？缺乏知识安全要点提出自己的培训需求；使用最新的维修手册；无法胜任的工作要敢于说出，请值班工程师或有经验的师傅帮助；平时应多积累，自学并敢于讨教，多跟有经验的师傅学习。4 注意力分散嗨！你老婆的 。注意力分散安全要点不随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；未完成的工作要做好标记；当你重新回来工作时，要重复前三步；使用详细的检查单；中断过的工作要实行复查（互查、自查）。5 缺乏团队精神我认为，你是想让他左转？-右转？缺乏团队精神安全要点小组分工要明确，共同讨论该做什么，谁做，如何做；要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要轻易干涉他人的工作，不要摆资格和摆干部架

22、式，要有互助的精神并尊重他人。6 疲 劳很高兴，连续两个班终于结束了。疲劳安全要点知道疲劳症状，对照检查自己和同事；做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非常复杂的工作；请其他人核查你的工作。确实累了，向上级报告，一定要停止你的施工，并做好记录和标志；睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休息。7 缺乏资源我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们也不得不这样做了。缺乏资源安全要点常用消耗件要补齐，尽量保证MEL的部件；航材部门要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生产准备，开始就检查可疑的区域，AOG订购所需的航材；按标准放行，该停飞的一定要停飞。8 承受时间压力赶紧，否则我们又要延误了。承

23、受时间压力安全要点记住：做好你的工作，安全才是最重要的；做好施工前的准备；平时就要练好本领；请求别人支援；要敢于说出自己的担忧。9 缺乏主见和权威听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。缺乏主见和权威安全要点要坚持自己对故障危害的判断，该停飞的一定要停飞；不要妥协于你的上级，因为所有人都要对安全负责；你可以跨级上报；做好完整的记录。10 紧张/压力我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？紧张/压力安全要点要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极大的危害；停一停，理性地看待存在的问题；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；制定合理的行动方案，并

24、一直执行；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；请同事监督检查你的工作；多参加体育锻炼。11 缺乏意识所有的规章都说：“安装在容易接近的地方” 。缺乏意识安全要点你的施工是否按手册或工作单卡施工；换位一下，如果你是旅客或机组成员，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？ （含紧急情况）检查一下你的工作是否与正在进行的改装或修理相互冲突；请教一下你的同事，你的施工合理吗？12 有害的惯例从来没有留意过维护手册，我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。有害的惯例安全要点要坚持按批准的手册施工；非标准的施工方法一定不要使用；要意识到，习惯不一定都是对的。五、维修差错管理和预防对策组织问题不安全的监督前提 不安

25、全行为我们应该从何处入手预防维修差错 ?运行环境维修差错是指机务维修人员在维修过程中导致的非故意性航空器或部件偏差（物理降级或故障）。维修差错可分为以下二类： 一类是维修中产生的。 一类是维修检查中未检测出有害的或不安全的现象。维修差错定义第一类是维修过程中产生的。差错引起的航空器偏差是维修任务开始之前并不存在的，在航空器上执行维修任务时，可能导致意外的航空器偏差。其事例包括：航线可更换件LRU的不正确安装、漏装；检查口盖没有紧固、勤务不当等；在执行某项任务时将物件（工具等）遗留在飞机工作区域里。第二类是维修检查中未检测出有害的或不安全的现象。其事例包括：在进行目视检查时，未注意结构裂纹；由于

26、判断不准，错误地将好的设备拆除而留下了带故障的设备。未注意操纵钢索安装的正确性或操纵系统螺帽保险功能的完好性。导线、管路等与结构相磨而未被发现。英国民用航空局（UK CAA）1992年公布了经常重复发生的维修缺陷排列表。根据发生次数由大到小依次排列的维修问题为：组件安装不正确装错部件电线布线不符合规定（包括交叉连接）将物件（工具等）遗失在航空器中润滑不够整流罩和检查口盖未紧固起落架地面锁销在放行前未取下燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定维修差错分析英国一家大型航空公司对涉及维修工程人为因素差错事件进行分析，发现维修差错的主要种类有：维修差错种类 百分比（%）疏忽 56不正确安装 30错误部件 08

27、其它 06疏忽的主要表现形式紧固连接步骤未做或未完成 锁销在放行前未取下燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定或丢失管路松脱后未恢复垫圈、封圈等消耗件丢失或漏装将工具或备用紧固件遗留在航空器中润滑不够其它22%13%13%10%10%10%7%12%人为差错四种类型失误：在执行工作过程中产生的差错。如机械员知道如何安装燃油泵，但用力不当而损坏部件。过失：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。如机械员给5个螺栓中的3个打完力矩后，被叫到干其它工作，当回到原来工作时，忘记了将剩余的两个螺栓打力矩，直接进行下一步骤。错误：工作计划不充分而引起差错。如工程师认为自己以前处理过类似故障，不需进行故障隔离，直接更

28、换控制盒。违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章。如：推飞机速度或转弯角度过大，飞机受损。差错预防策略差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等。差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测试等。差错包容：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。安全 安全/质量评估和特殊审核。差错管理的目标是什么？人工作 / 任务工作场所组织机构/管理维修差错管理基本原则人总是会犯错误的，最优秀的人员有时也会犯最糟糕的错误，这是人的本性所决定。我们很难改变人的本性，但是我们可以改变人所工作的条件和、环境和管理等。 差错大多是由诱发差错的处境（形势）所造成的，而不是易出错人。在系统的所有层次上都有可能发生非常危险的差错，而不仅仅是在一线工作的车间。人为差错能够减少到一个较低的水平，但是不可能全部消除，系统中不同方面发生的差错，其起因是不同的，因此需要采用不同的管理方法。维修差错管理事件发生后我们如何吸取教训，需要问以下问题：是哪些防御措施失效，如何失效？发生了什么不安全的行为？导致现行