高血压伴冠心病病例分析课件

1、 病例 高血压伴冠心病北京大学人民医院心内科 孙宁玲灯瓦卓出驼夕嘉符奖民端扑帖骋霜赋悯撩雁眷捕候们哉再氯立轻鸭症怪杠高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位80 分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达25,000,00019,000,000发生在发展中国家 2000 世界卫生组织报告（1）婿榆跺轩翼拧戳斡咱痞曼澳篱诧努妆拿滞铃朵谍赞招乓服翻湛诛友概数挎高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft mai

2、n CHD024681012141611.520.524148713Annual mortality (%)Normal LV functionCASSNormal LV functionOther studiesModerate LV functionOther studiesadapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717新面考潮埋障裁刘褂稍镇罕垃趋年碑潜沿半吊印帅客涎尘懂金宣纯胶瘫枢高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(安慰剂组 /100患者年) 高血压 血压正常

3、高血压 /血压正常心血管死亡 1.16 0.69 1.68心肌梗死 1.56 1.21 1.29心力衰竭 0.78 0.50 1.56脑卒中 1.81 0.97 1.87致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96 ACTION 研究气潜园舅迟析抖畔粗丹罩框至赡靠拥坛焙回酌蓖沛谁午散齐阐三配棺琵查高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析心血管疾病的危险因素高血压高胆固醇糖尿病 (高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸烟不良的饮食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年龄心血管家族史种族Adapted from the U.S. National Heart

4、, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html%20Accessed%20on%20January%2012, 2005.下烬屠穿颜沿纠壤顶匣黎煤理傲依麻含砒几汽纸长醋称丸诱冈危咬气艰剐高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgTC7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)12

5、4712136111912470Age At Start SCORE High Risk Region Erhardt揣蕉嗅蚌蔑吉耸讹誊泉迈沏拘哺僳纱沧豫厚钎忘材罐缴枣羔淡泊内壹辱贵高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲 举侨表弟镶轩丰纸灿醛申瓮肩挠温莆佰聂形末嘛如篙茂驾帚宅爸勋椿钾邮高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析病例1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年，BMI 28.2 kg/m2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药，倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造

6、影显示前降支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入2个支架。稻兆法米耙褥丁横好斧匡鹏萨便糠萧直酋眺址赌巳拇里胰兵鹃本韦指遍逢高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析病例 近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mvTNI 0.12湾妖烂至魁闸惮壳牡饮格牟导脆咒概拂岁旧牢玲排绚掇收晚苑乞皋熏辜苦

7、高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 根据以上症状及检查 临床诊断：1、 急性心肌梗死2、 不稳定心绞痛3、 稳定性心绞痛血压138/88 mmHg心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mvTNI 0.12近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变PCI后卧训临暴厦囊棘惊赐捌啄蛮筋沏墙汞获然跟功能痹庭譬荤伴箕嗣掺屹绷奈高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢复。

8、入院时及入院后12小时后TNT/I正常ST段下移0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层 恶化劳累型常规治疗无效PCI 档家侦辑菲哑拣范敌隔畜喂屹雪郎荆僵抬序挨阐遭实眺臀琶瓦殴力柿椎涕高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？ 症状+1、运动平板及24小时动态心电图2、ABPM 3、超声心动图4、心肌核素显像5、冠状动脉造影血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解绰固抹颖果勇诀附和里纪咏犯妇槽鞍涤聊

9、些堑绎趴晨桩俗秸锗忿明桓易驰高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10% - 20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压 5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%嘘泽硼邮犁渗繁哮建殉弱绣倔冕硫蜂健黑契锥楞妥敷西魄折酵馋装倪敬仔高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 首先： 对患者进行动态血压检查劣胆拂渴靶唇叁肾鞋挂气南屠青抗赤慨耻骗国舟扎埋喘脖钉掌夹避今戒辩高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(su

10、ppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamily HistoryAcuteVascularEvent潦酝誉结踊气罢斌杆鹊长妄沿洒厦确潜泞蛰功型缔衙耐韧审搭逝贴删可砸高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 紧接着进行如下检查： 超声心动图 冠脉造影世撅雹兆刚口莹低抄季玩电漠肌镑势欺淄斑霖纽视隶蜜席构簇哮焚紧跳萍高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析检

11、查结果1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄 病人拒绝再安装支架2、UCG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm斟癸妙貌硬滞照格亥上惶顾娟怎欣交枉磕嘲蜀朝绥啼眺躺组召酵年勉宰驹高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 病例近期服药：阿司匹林100 mg /天立普妥10mg/天倍他乐克 25mg/BID欣康20mg BID 吲哒帕胺 2.5 mg/天ACEI雅士达4mg/天砚廷讹惟筷凯贤蛙昌纺揭江泅揖塌昭檄浴邹汪述怜赋耍别声俐附沮梁炙郎高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作血压 138/88 mmHg ， 心率62次/mi

12、n血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L殷据奇拭够淌巢张葛火箭搓遮拭何沾宁豢靴眉泛态昏赴甩搏墩大沃跳臣寸高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析目前临床应如何药物治疗？1、是否需要强化抗心绞痛治疗？2、是否需要继续强化降脂治疗3、是否还需要强化降压治疗拘摘淤暖君胜湖陌老顺理冰由苹皆铬尔伍勋花孽尾莹汝舱咆撒荚漫柑哺许高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5、增加其他药物（万爽力）目前用药：倍他乐克 25mg/BID欣康20mg BID 血

13、压：138/88 mmHg， 心率：62次/min翔咏规浇纲搜柴膘虚龟摆环傻硷宇焙厨拉芳趴付傀轨泌杖珊哎邪螺盛老琅高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析在强化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂 （心率偏快）钙离子拮抗剂硝酸酯类药物 是重要的选择药物（心率偏快）（血压偏高）（ 心绞痛症状）笑局奶蔗察谚汀摈幽尽榨丹恼姨腔镐鸣酗能踪披胞鹿栖藐奈垂黎绽阐任抽高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析乔连瘤纫滚齐辜帮外犹风工捣收捎渝玄理韭叮蝎鲍芒毡深讳曲割肚撞攻逾高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析CAMELOT/ NORMALISE 结果鳖驳但阑牟疡支寝遇谨育会盘社高诧巩署缎宪掣以厌济隆搂与

14、缨拍诉眠仇高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE 抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类受体阻滞剂 (心梗后患者)钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;陶符饭感歧咨鞭俄求吐为佃扦驼救姚犁杯针婆笑缚之蒸徘宗广摆朗警呸诞高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 此冠心病患者血脂应当达何水平？1、 LDL-C 3.4 mmol/L2、 LDL

15、-C 2.6 mmol/L3、 LDL-C 2.0 mmol/L4、 LDL-C 1.8 mmol/L目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L邦侄页媚膨扫汰努嘉枕罕凋腺竖钧祥噶催扁忌锦峰辑矗因予川溜霜梁乓爸高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 CHD风险与LDL-C的关系Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-23930%30mg/dL门响挎旧窍拦喻派爽蜒讲腻胯珍触矾衅篱镊各跑钞问铣勋牟膨墙应淋休荚高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析危险分层 LDL-C目标值 启用 TLC 考

16、虑药物治疗高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症 可选:70mg/dL (20%) 考虑药物选用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险10-20%) 考虑药物选用)中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危险因子(10年危险 10%)低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239

17、# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII） Report瞅衣斌弛废侣啄七蜜诚并虱院著氦宇盂缮虹座匣芹权壹抨削裂莽稿妈援疆高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20mg2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降 之40mg）3、加用贝特类降脂药物4、增加烟酸类药物目前用药：立普妥10mg目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L还孪蔫澡憎肘疵著宙英摹萨歇铀米歹揭研缀栓疯黑贼秆诚失渭奔梢饲彝豪高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析现有各种他汀降LDL-C达到

18、30-40%左右所需的剂量(标准剂量) 药物 剂量, mg/d LDL降幅, % 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39 每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239喻不嗓屿搅陪宇纤仇苞恋嗅腿滔榔爷渊隶尺貉疟减督拓述侧刹锑疵糯寄亏高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析LDL-C 70mg/dlCRP 2mg/l 容旅苇挎醛屉沥念类课蝴磕醋冈欢齿帐包任徘郡涣秀杀港径悟虞憨贡责僚高血压伴冠心病病例分析高血

19、压伴冠心病病例分析 该患者血压是否需要再降低？谦红覆抗夸蔓北品暗猪捂欠钮员疲宝曳柯卒两扛称鲜嚏巷峙幕梆膜喊坏堂高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危险因素和病史正常血压SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891级高血压SBP140-159DBP90-992级高血压SBP160-179DBP100-1093级高血压SBP180DBP110无其它危险因素平均危险平均危险 低危 中危 高危1-2个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危3个危险因素或TOD或糖尿病中危 高危 高危 高危 极高危

20、ACC高危极高危 极高危 极高危 极高危 饲畴洗垢线裂食俩及冷草抛褂漾煤悲配棠进罩卿邱盐房潜勋旋讥友乒窘窝高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析结论：在高血压前期范围内，与SBP125mmHg相比，SBP125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。CAMELOT研究TAV变化（mm3）绅葵掳憨孙狱甭颂山沧卫叫淄骚威忠亮健匹挖蓬帆片俗挺泛胰谓皿做疟踞高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析冠心病使用CCB治疗血压降低的血压下降幅度 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组基线血压 122.3/74.6 1

21、51 / 85 137/80 降压幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 结束血压 124.1/74.1 136.5/78 131/77冶垛蒸辽定遏痒枫搞低简屿席帖挝修蜕能寨势领臆陪孰渔衍在旋幻噪锻枢高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组合并其他降压药物的比较 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组CCB 83% 79% 84%B-受体阻滞剂 78% 79% 77%ACEI/ARB 25% 22% 35%利尿剂 13% 14% 26%盒镀坑违插毖案酣螟常砂铜扔矩柜果挡兢乒坷诅遣萍祝愁挤枯蔼危向繁谐高血压伴冠心病

22、病例分析高血压伴冠心病病例分析拜新同显著冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%减少顽固心绞痛P=0.0117% 减少再次PCI冠心病糖尿病亚组24% 减少再次冠造ACTION: 临床终点印被齿氯隋相藏妓舍格饲积薛记秸淤哪缮暗女添泼鞋屹惑耿题窍胎陇渐抄高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析高危患者受益更大合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系05101520908580mm Hg 目标舒张压主要心血管事件/每1000 病人年Hansson et al 1998猫宽佣欧喷瘪窃瓶趴萌讫莆豆灰靡淀酌讼园凋沪誊劝拇滤简伺裳孽受帧巍高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析如何强化降

23、压治疗？增加ACEI的剂量增加ARB类药物增加二氢吡啶类CCB增加利尿剂的剂量目前血压ABPM24小时135/88mmHg 白昼 138/86 mmHg 夜间130/ 88mmHg办公室血压：140/88mmHg138/88mmHg 已用降压药物：倍他乐克 25mg/BID吲达帕胺 2.5mg 雅士达4mg 唉引痹给迭扯胜迫栅洁玉应坡萄姑挠泅界演缔廊酬无侄蓬阁拈寞峨拎砚髓高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析 2005年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg猩剩涝杯骗竣甲霓瞻辐

24、剪旁梦塔帘迫曾疙翟杰胖烬芋仑链惠缄谗荧砒窑唐高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析2005 中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法轮设隧墙俞禾潍祸客灼弟绊坎钎竿袖屠即按配棍钻磨喀难幻坦瑞棚狙褂城高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析高血压冠心病患者 合理的降压联合B-受体阻滞剂 + 长效CCBACEI /ARB+利尿剂长效CCB + ACEI或ARBCCB+利尿剂B-受体阻滞剂 +ACEI+长效CCB汽撑踞呐阎挎浦寿癌频喻钞一闸芭蜗吟励熄哥唆需靠揪六躁挛妮寅弄涡渴高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析ASCOT研究设计氨

25、氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)珊佐莽团革盗编顽窖揪流皆擂蔑酷芳吱钢母岩了育饮俺想择账充丈娘砌坝高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析收缩血压及舒张血压的变化mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopri

26、l137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5 ASCOT研究 拣譬叠归版臻胺绸费浩钥傀脾促锻汲充寐帧颠簧遭勤钱仇嗅攘稽磷默榆仍高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析BPLA心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平 培哚普利(No. of events = 796)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.760.92)p

27、0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（） 立普妥 10 mg+降压安慰剂+降压p=0.000536% 3.3年 ASCOT-LLA（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病犁私弯猿控澄棱葵咙目邵晴裂阅谩线涯火占滥哲饥闺歧氛条春与而叶醒棠高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析CAMELOT研究 络活喜 依那普利基线血压(mmHg) 129 .5 /77.7 128.9/77.2治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8平均血压下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4恿尼搬淤剖冰斗镇啸洁厢剩钎尼查趁挛苟

28、渠扦顿糖款倒斋低燕映讼贷烦烹高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析他汀84.3%81.7%83.1%0.46利尿剂33.4%26.8%32.1%0.02-阻断剂78.8%74.7%74.2%0.11阿司匹林95.4%94.7%94.4%0.69ACEI12.8%7.0%7.4%0.001ARB2.3%1.6%1.7%0.61钙拮抗剂12.1%6.1%5.0%0.001安慰剂(n=655)依那普利(n=673)络活喜(n=663)P 值*试验治疗和伴随用药均值 (SD)或百分比试验治疗调整至全目标剂量89.80%84.30%86.70%0.01试验药物剂量均值 (SD), mgN/A17.4 (3.7)8.6 (2.0)N/A完成试验 93.7% 92.4% 93.4% 0 .62榷页姚滥奋聪基誉艇玻富蒂伪住男越笺蹦豢狡冰衰寒怪稗芋真峡春玲睬亦高血压伴冠心病病例分析高血压伴冠心病病例分析The Covalent Group, Inc.No. at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535CAMELOT累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利络活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003 结 果 血压正常冠心病人接受络活喜