第二章常见急症急救处理

1、第二章 常见急症(jzhng)急救处理共四十二页头痛发热呼吸困难(h x kn nn)昏迷共四十二页头痛 头痛是常见的病症之一，其病因多种多样，重者往往威胁(wixi)到病人的生命，应及时作出诊断和治疗。头痛的解剖生理头痛的特点处理共四十二页头痛的解剖生理对痛觉敏感的颅内组织有血管 大静脉窦、皮质(pzh)静脉、硬膜动脉及脑底动脉；脑膜 脑底部分硬膜；部分颅神经 第五、九、十脑神经（ 、舌咽、 ）、第一、二、三颈神经。共四十二页颅外组织、头部无痛觉组织 颅外组织 皮肤、肌肉、韧带、动脉、帽状腱膜及骨膜，具有程度不同的痛觉，尤以动脉血管最为敏感。头部无痛觉组织 头颅(tul)、脑主质（除顶叶部分

2、）、硬膜大部分、蜘蛛膜（软膜）、室管膜、脉络丛等均无痛觉。共四十二页引起头痛的各种刺激内血管受牵引或被伸展(shnzhn) 如各种原因致脑水肿、颅内肿瘤均可牵引血管致头痛。血管扩张 如感染、乙醇中毒、CO中毒和药物所致血管扩张。脑膜刺激 炎性渗出物、出血等所致。头颅部肌肉收缩 主要致慢性头痛。颅内压的改变牵涉性头痛 眼、耳、鼻窦及牙齿疼痛均可致头痛。神经刺激 如肿瘤对含有痛觉神经的刺激和压迫。 共四十二页头痛的特点起病的缓急复发性慢性头痛多是偏头痛；急性头痛伴有发热，常提示为感染性头痛；突发头痛伴有恶心、呕吐(u t)、意识障碍者则提示急性脑血管的可能；头痛是进行性加重且伴颅内高压表现者，则可

3、能是颅内占位性病变；不伴颅内高压表现的慢性头痛，多为肌收缩性头痛和鼻源性头痛。共四十二页头痛的部位急性感染性疾病头痛多为全头痛；颅内某部位的头痛，其部位与病变部位不一定(ydng)吻合，但多向同侧额部与颞部放射；颈部剧烈疼痛见于流行性脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；一侧性头痛见于偏头痛和颅神经痛。共四十二页头痛的时间与持续时间 丛集性头痛多在夜间发作；鼻窦炎致头痛多发作在凌晨；颅内占位性头痛在早晨加重；眼源性头痛往往在长时间阅读后发生；原发性三叉神经痛持续数十秒；偏头痛呈周期性发作，持续数小时或1-2d；脑瘤引起(ynq)的头痛呈慢性进行性加重；神经官能性头痛多为长年累月，有明显的易变性。共四十二页

4、头痛的程度 头痛的程度与疾病的性质不一定平行(pngxng)，与病人对疼痛的敏感性及疾病累及的部位有关；三叉神经痛、偏头痛、蛛网膜下腔出血、颅内感染性疾病的头痛最剧烈。共四十二页头痛的性质(xngzh) 大多数头痛无特异性，对诊断无大帮助，特殊性质头痛有：三叉神经痛呈面部阵发性电击样短促剧烈头痛；吞咽神经痛可被吞咽动作诱发和加剧。 共四十二页头痛的伴随症状 头痛伴剧烈呕吐多为颅内高压(goy)的表现；呕吐后疼痛明显减轻者见于偏头痛；头痛伴剧烈眩晕者见于小脑、小脑脑桥角肿瘤、推基底动脉供血不足等；头痛伴有精神症状者多见于额叶肿瘤。共四十二页头痛的诱因、加重和缓解因素 丛集性头痛在立位时减轻；腰穿

5、后头痛直立时加重；颈肌急性炎症性头痛可因颈部运动而加剧(jij)；头痛病人长期服用麦角和咖啡因制剂，突然停药可产生“撤停性头痛”等。 共四十二页头痛的处理药物(yow) 去痛片：镇静剂（安定、眠尔通）、阿司匹林600mg（2-3次/d）、泼尼松30-40mg（1次/d）。按摩 太阳、百会、印堂、风池、风府、上星穴等。对因治疗有脑血管引起的头痛多用药物；颅内占位性疾病的头痛 进行颅内脱水治疗，并根据病情进行手术；其他疾病引起的头痛 针对其他疾病进行治疗。共四十二页发热诊断标准(biozhn)病因分类临床表现治疗 共四十二页诊断标准正常(zhngchng)体温（36.3oC-37.2 oC，平均体

6、温=37 oC），当口温37.3 oC，或肛温37.5 oC时，可视为确有病态发热。 体温超过39 oC为高热，超过2周为长期高热。 共四十二页病因分类感染(占40%)无菌性组织(zzh)坏死和破坏产热和散热异常大量失血失水生物制剂或药物反应中枢神经调节失调其他不明原因共四十二页感染(gnrn)急性局部感染 中耳炎、淋巴结炎、副鼻窦炎慢性局部感染慢性传染病 结核、梅毒等急性传染病 细菌类（流脑、菌痢等）、病毒类（天花、肝炎等）、原虫病（阿米巴、疟疾等）、立克次氏体（斑 、伤寒等）。共四十二页无菌性组织坏死和破坏机械或物理性损伤 大手术后、骨折、灼烧(zhu sho) 肿瘤或变性 癌、白血病、肝

7、硬化、何杰金氏病血管阻塞 心、肺、脾等内脏梗塞（心肌梗塞、心包炎）、肢体坏死 组织坏死 贫血、深度X射线治疗之后 共四十二页产热和散热异常产热量(rling)过多 甲状腺体机能亢进、惊厥、癫痫连续状态 癫痫：病，由脑部疾患或脑外伤等引起，发作时突然晕倒，全身抽搐，意识丧失，有的口吐泡沫。散热力减退 鱼鳞癣、广泛性皮炎共四十二页大量失水与失血血胸 肺出血血腹 胃出血生物制剂或药物反应过敏现象 血清、异体蛋白、药物 注射剂及抗原的输入 输液反应热、预防接种反应热中枢神经(zhngshshnjng)调节失调生物的 病毒直接侵犯中枢神经者物理的 中暑化学的 后期安眠药中毒机械的 脑震荡、脑溢血、颅骨骨

8、折、硬脑膜下出血共四十二页临床表现热型稽留热 体温恒定地维持在39-40 oC以上的高水平达数周，24h体温波动范围不超过1 oC。此种热型常见于严重感染，如伤寒、大叶性肺炎，以及中枢性发热如中暑、脑出血等。弛张热 体温常在39 oC以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2 oC，见于败血症、化脓性炎症、风湿热、恶性组织细胞病等。间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，高热期与无热期反复交替出现。常见于间日疟或三日疟、局灶感染等。 波状热 体温逐渐上升达39 oC以上，数天后又逐渐降至正常水平，如此反复多次，常见于布氏杆菌感染、恶性淋巴瘤。周期热 体温升高(shn o)呈一定周期，

9、或间隔数日、数周。常见于恶性肿瘤共四十二页伴随症状 急发热的伴随症状有利于诊断或鉴别诊断。 寒战 见于败血症、急性肺炎、急性肾盂肾炎、输血反应、疟疾等。皮疹 根据皮疹性质、分布、出现日期协助诊断，常见于麻疹、风疹等。出血 发热伴皮肤、黏膜出血可见于重症感染以及某些(mu xi)急性传染病，如流行性出血热、败血症；血液病：如急性白血病等。淋巴结肿大 可见于淋巴结核、局限性化脓性感染、白血病、淋巴瘤等。肝脏肿大 常见疟疾、急性血吸虫病、白血病、淋巴瘤等。黄疸 见于肝胆疾病、溶血性记性或中毒性肝损害。昏迷 先高热的昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等，先昏迷后发热见于脑出血

10、等共四十二页处理病因治疗 尽早找出病因，及时治疗。对症治疗 卧床休息，补充能量；物理降温 用冰水敷前额及腹股沟、腋窝等处，或头下置冰袋、冰水灌肠，50%乙醇溶液擦浴；药物降温 口服阿司匹林、对乙酰氨基酚或肌注复方氨基比林、使用退热栓等，注意(zh y)出汗、虚脱、低血压及其他不良反应。共四十二页呼吸困难概念 指患者(hunzh)主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，并可有呼吸频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的一个重要症状特点 呼吸需要用力 辅助呼吸肌和固有呼吸机构参加运动；换气作用增强 呼吸频率及呼吸深度增加；主观上有呼吸急促

11、或空气不够的感觉。共四十二页病因呼吸器官疾病肺炎、肺淤血、肺水肿、广泛性肺纤维化等肺疾病；喉、气管、气道炎症、水肿、肿瘤、异物所致狭窄和梗阻；脊髓灰质炎、重症肌无力等神经肌肉疾病；胸廓畸形(jxng)、自发性气胸、大量胸腔积液等胸肺运动障碍性疾病；高度鼓肠、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等膈肌运动受限疾病。各种原因心脏病的中重度心功能不全尿毒症、糖尿病酮症酸中度及药物、CO中毒等重度贫血、高铁血红蛋白血症等缺氧、CO2滞留、出血、肿瘤压迫、外伤等所致呼吸中枢功能障碍，癔病等神经精神因素疾病。共四十二页诊断病史发病急缓及以往有无类似发作、与季节、活动的关系、发作持续时间等。有否咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，有

12、否发热、胸痛或心悸。有无支气管哮喘、心脏病、肾病(shn bn)、糖尿病等病史；有无过敏及吸烟史等。以往治疗缓解方法。 共四十二页呼吸困难的类型吸气性呼吸困难 多见于大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹、肋间肌下陷（三凹征）及吸气性哮鸣音。 呼吸(hx)性呼吸(hx)困难 多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。混合性呼吸困难 常见于肺胸疾病，也见于重度贫血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。 共四十二页心功能不全的呼吸困难 与活动及劳累有关，即劳力性呼吸困难。严重时患者常取端坐位。急性(jxng)左心衰时，夜间多发阵发性呼

13、吸困难。重症者有发绀、肺部哮鸣音、肺底湿锣音、咳粉红色泡沫痰，即心性哮喘。见于高血压心脏病、冠心病等。酸中毒时为深大呼吸，可伴鼾声。见于尿毒症、糖尿病酮症。 呼吸中枢抑制 多为呼吸缓慢，并有呼吸节律改变。见于镇静催眠药、CO急性中毒等，脑溢血颅脑创伤、脑肿瘤等颅内高压时。 癔病者发作呼吸困难 多前、快，并可因过度通气致呼吸性碱中毒而手搐搦。神经官能症者多述胸闷，需叹息样呼气暂减轻。 共四十二页伴随症状突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死；呼吸困难伴有胸痛发热，多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤等；深大呼吸并呼气有臭味见于(jin

14、y)酸中毒或尿毒症；端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部干、湿锣音，多为急性肺水肿、左心衰。 共四十二页处理主要是病因(bngyn)治疗并酌情氧疗 。共四十二页昏迷 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全消失(xiosh)，对外界刺激无意识反应，随意运动消失(xiosh)，生理反射减弱或消失(xiosh)，出现病理反射。是临床上常见的急症之一，死亡率高，应及时判断和处理。病因 分为颅内病变和全身性疾病颅内病变 颅内感染性疾病； 脑血管瘤：脑出血，大面积脑梗死等； 颅内占位性病变；闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内压增高综合症；癫痫。 共四十二页全身性疾病急性感染性疾病 流行性乙型脑炎、

15、散发性脑炎、流行性出血热等病毒性感染以及细菌、寄生虫感染等。内分泌及代谢(dixi)障碍性疾病 尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷。水电解质平衡紊乱 低氯血压性碱中毒、高氯血症性酸中毒。中毒性疾病 CO、急性苯中毒、急性硫化氢、有机磷农药中毒、乙醇中毒、急性磷化锌中毒。物理因素及缺氧性损害所致昏迷 热射病、日射病、触电、高压缺氧等。共四十二页发病机制 能量代谢(dixi)障碍 、缺氧 、缺血 、神经递质代谢(dixi)紊乱等脑干网状结构上行激活系统及大脑皮质遭受广泛损害不能维持大脑皮质的兴奋状态 昏迷 共四十二页昏迷分级 根据意识障碍的程度嗜睡 为早期表现。患者持

16、续处于睡眠状态，但能被唤醒，能基本(jbn)正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。昏睡 只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后又入睡。浅昏迷 意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）有痛苦表情及躲避发应。不能答问。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显异常。 深昏迷 自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射均消失，生命体征也常有改变。共四十二页诊断与鉴别病史收集昏迷起病(q bn)的缓急 急性：脑血管病、外伤和中毒性疾病；亚急性：各种脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病等；逐渐发生：多见于颅内

17、肿瘤和慢性硬膜外血肿；阵发性：肝昏迷。注意昏迷是突然出现还是在病程中出现 以眩晕等为首发症状者，应考虑椎基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者多为急性脑血管病； 昏迷前多先有发热等，是急性颅内或颅外感染性疾病所致。有无外伤、毒物接触史及病人所处的环境 CO中毒、中暑、电击伤等有无引起昏迷的内科疾病 糖尿病、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病；短暂昏迷者应询问癫痫病史共四十二页体格检查皮肤皮肤灼热(zhur)、干燥见于热射病；皮肤湿润见于低血糖、吗啡等药物中毒等；CO中毒口唇常为樱桃红色；皮肤苍白见于尿毒症；皮肤有出血点者应怀疑流行性脑脊髓膜炎；头部外伤者可能为脑外伤昏迷等。 共四十

18、二页呼吸呼吸的节律改变和呼出特殊气味的气体(qt)可提示昏迷的病因。如出现潮式呼吸提示间脑受损；延髓病变时则可出现深大和节律不规则的共济失调呼吸；酸中毒者呼吸深大；呼出气体带氨味见于尿毒症昏迷；糖尿病昏迷呼出气体则带烂苹果味；有大蒜味者见于有机磷农药中毒；肝性昏迷者呼出气体和尿液带有“肝臭”味等。 共四十二页体温昏迷伴发热多见于各种颅内外感染(gnrn)、脑出血者；昏迷伴体温过低见于休克、低血糖、中毒、甲状腺功能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等。共四十二页脉搏感染时脉搏多加快；急性颅内压增高时脉搏缓慢而强有力；有心房(xnfng)纤颤者脉搏不规则、与心率不等，应考虑有脑栓塞可能。血压脑出血和高血压脑病者血压常明显高于正常；血压过低则应考虑有感染或失血性休克和心脏疾患的可能。 共四十二页生化及特殊检查血尿素氮、肌酐增高，提示尿毒症；血糖增高合并尿酮阳性多为糖尿病酮症酸中毒昏迷；血糖明显降低应考虑低血糖昏迷；血氨升高(shn o)见于肝性昏迷患者；CT或磁共振成像等特殊检查可帮助确立诊断。共四十二页内容摘要第二章 常见急症急救处理。颅外组织