压疮-PPT课件

1、 压 疮主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良 组织发生溃烂、坏死压疮概念压疮概念 NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会) 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用， 对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损 害。主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6 压疮的发生

2、病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。病理变化过程:首先：毛细血管及微静脉扩张、水肿继而: 血小板聚集、组织细胞肿胀及血管 周围出血，汗腺及皮下脂肪出现坏死最后：表皮坏死脱落。由内及外主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6诺 顿 评 分分值 内 容1234年龄6030-6010-3010皮肤情 况 有伤口，过敏性皮肤潮湿鳞屑、干燥一般身体状 况 极差不好一般好精神状 况 昏迷谵妄淡漠清楚行走能 力 卧床坐轮椅别人帮助下可行走走动活动能 力 不能自主活动活动非常受限活动受限一般行走自如失禁

3、情 况 大小便失禁经常尿失禁偶尔尿失禁无基础病 变 动脉闭塞多发硬化、肥胖 抵抗力低下、发烧、糖尿病无依从性差较差一般好压疮风险上报NORTON量表总分、 36分，最低分9分、 得分越低发生压疮 的危险越高。风险评估分值在13 分一下需进行压疮 风险上报。首诊护士如果分值 符合上报要求的要 填写风险上报表或压疮上报表。分值 评估频次1次/周2次/周1次/日1次/班19-23周三14-18周三、六9-13每日小于9分每班诺顿风险评估表填写要求1、眉栏的完整性。2、入院当天完成首次评估。3、每日根据患者病情评定评分。4、根据入院评分填写是否上报风险评估及 时间。5、续页时要求如同第一页。主要内容压

4、疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6淤血红润期为压疮的初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。炎性浸润期 如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，及易破溃。患者有疼痛感。 浅度溃疡期 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐

5、渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，但未达筋膜及肌肉层，疼痛感加重。 深度溃疡期 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及及深部扩展可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染危及生命。 不明确分期全层组织缺失可见底部有腐肉覆盖（黄 色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色）或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑 色）只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度，明确分期可以深部组织损伤深度未知是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充

6、血性水泡。与邻近组织相比，该区域的组织可出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。随进一步演变，即使使用最佳的治疗方法，其它组织层也会迅速裸露压疮好发部位脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 -和体位有关仰卧位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足 跟处，尤其好发于骶尾部俯卧位面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、髂前上棘、膝部、足趾。侧卧位耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。坐位坐骨结节、肩胛骨、足跟等仰卧位俯卧位侧卧位坐位主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好

7、发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6压疮的伤口评估压疮的大小分期形状部位渗出液的量感染？疼痛？护理记录单书写要求1、第一次发现时：写明是在做何种操作时发现的，注明：部位、 面积、压疮分期、给予何种护理措施；例：给予翻身、叩背（或温水擦拭）时，观察患者部位（骶尾部） 约. cm2皮肤发红，给予更换体位。注：（一期压疮患者30分钟后观察皮肤压红是否缓解）2、1）护理记录单中每班记录压疮风险评分，在病情观察一栏 给予什么样的预防措施； 2）特护记录单在翻身、 叩背一栏标明：使用翻身垫、头圈 等各种护理用具； 在压疮评分一栏注明：褥疮垫的使用。根据

8、医嘱翻身频次处写明卧位（左侧卧位、右侧卧位、平卧位）护理记录单书写要求3、如有压疮的患者需每班记录皮肤情况，并观 察是否有转归和加深，如3天无变化或加深， 应给与更换护理措施或及时通 知医生给予 对症处理。主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6压疮预防措施预防措施BECDA避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环健康教育改善机体营养主要内容压疮概念1压疮病理变化过程22压疮的分期及好发部位4压疮的风险评估3压疮的伤口评估及书写要求5压疮的处理7压疮的危害8压疮的预防措施6湿性愈合理论

9、基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类透明薄膜敷

10、料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普 贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓 SSD等伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料 ? 绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢性伤口皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力 黑期（干性坏死期） 机械清创 水凝胶加速坏死组织的分解与吸收 黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料脂质水胶敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸

11、收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料脂质水胶敷料 促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料脂质水胶敷料上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快期压疮的处理透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.勤翻身2.减少摩擦，减轻局部压力。3.碘伏4.保护性敷料的使用期压疮的处理1.未破的小水疱（直径小 于5mm）：保护泡皮，防 止破裂。自行吸收。2.大水疱（直径大于 5mm）： 无菌注射器抽吸，使用 敷料加压包扎。3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡-期压疮的处理存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡

12、沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的处理有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。可疑

13、的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表 皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区 引流管压迫周围组织：伤口引流、胃、尿管等ICU特别关注1气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部 2电极片、胶布固定敷料水疱3肥胖患者皮

14、肤皱褶处4血压袖带、导联线导致的皮肤损伤5特殊病人压疮处理引流管病人的护理置管前充分评估；提高一次置管成功率；加强管路的日常护理与观察；管路局部皮肤及黏膜的保护使用保护 性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。特殊病人压疮处理机械性通气的病人每班认真做好床边交接班局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫指导患者配合与机器同步定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布加强营养支持,局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类 敷料对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的 充气度固定的松紧度要适宜特殊病人压疮处理手术的病人对患者术前进行术前访视；合理放置手术体位；合理放置衬垫物和支撑物；改进护理器具；保护受压部位的皮肤；创造良好的手术环境