独家基本药物制度5年过去了课件

1、文/李静芝本文来源于E药经理人2014年10月刊2014年8月21日，卫计委发布关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见（以下简称“意见”）。这份意见的主旨很明确：“巩固完善基本药物制度和基层运行新机制”。此意见有两个主要看点。首先是卫计委再一次重申其对各省基本药物增补的态度，措辞从“进一步规范和加强增补药品管理”过渡为“不鼓励增补”。卫计委相关负责人在接受媒体报道时称，省级基本药物目录的增补是基本药物制度实施初期，为缓解基层用药不足的阶段性措施。而允许各地以省(区、市)为单位增补非目录药品，“既发挥了积极作用，也存在着不规范的问题。”国药控股股份有限公司高级顾问干荣富曾经在接

2、受媒体采访时分析，地方增补目录有两个特点，一是有地方保护主义倾向，二是多数为独家品种。北京大学药学院管晓东等人对31个省区增补的基本药物目录品种的分析也证实了干荣富的说法。他们得出的结论是：31个省区增补的894种中成药中，有485个为独家品种，占增补中成药总数的54.3%；31个省区增补的2524次中成药总频数中，独家品种出现了1190次。更重要的是，基本药物的省级增补不规范加大了“寻租空间”。最被业界所熟知的就是今年3月，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民就因为涉嫌在2013年广东地方基药目录增补中收受药商贿赂被调查。意见的第二大看点是卫计委明确表态，放开基层医疗机构100%配

3、备使用基本药物的限制，允许城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生管理部门的规定和要求，从医保（新农合）药品目录中，配备使用一定数量或比例的药品。附带条件是非基药目录内药品必须通过各省招标平台进行采购，并实行零差率销售。有关专家认为，卫计委采取此政策的背景是“为促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接。”迟到的政策事实上，意见的两大看点中，最受业界关注的是放开城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院对100%配备使用基本药物的限制。因为这曾经是各省在执行基本药物制度时，不能在基层按照政策规定落地的最主要矛盾之一。“100%配备使用”的规定，曾一度使得基

4、层医疗机构的药物治疗范围和服务能力受限。以云南为例，2009年云南省在实施基本药物制度之初，基层医疗机构可配备的药物从之前的2000多种下降到不足400种，致使患者迅速流向上级医疗机构。再加上采用“双信封”的招标方式，采购价格过低，导致部分厂商弃标或配送不及时，村卫生室无药可用。其实早在2012年，北京大学光华管理学院教授刘国恩就曾经对满足基本药物的可及性问题提出过质疑。他认为基本药物制度应该是“地板政策”，目的在于实现最基本的用药保障，而不是“天花板政策”，“若是只有进入到基本药物目录中，且通过招标被各省采购的药品，基层医疗机构才能够使用。这违背了建立基本药物制度的初衷。”从某种意义上来说，

5、意见对基本药物制度的建设是一份迟到的政策。能够在基层医疗机构使用非基本药物的实践，事实上已经在部分省份开始操作。安徽在基本药物制度实施半年后就明确在基层医疗机构中可以增加一定比例的非基药；山东的办法是非基本药物的配备品种和采购金额均不能超过基本药物的20%，而在北京，对基层医疗机构的用药配置上，一直是“开口”的政策。2014年5月，安徽省的药品集中招标采购方案中，已不再区分基本药物与非基本药物，而是将医保目录、新农合目录与基本药物目录进行了整合，筛选出1118种药品作为安徽省公立医疗机构基本用药。只要这些药品通过安徽省级招标平台统一招标后，各级医疗机构按照其所在层级，依照招标方案给出的安徽省基

6、本用药和国家基本药物的采购比例进行采购使用。也正是基于此，一些医改与基本药物政策研究学者认为，此意见的公布并没有实质性的意义，“最大的作用可能是将地方上一直有的做法，从卫计委的层面加以确认罢了。”增补换“开口”至于为什么意见在此时推出，业界共有两种观点：一种观点认为医改进入深水区，对加强各级医疗机构上下联动，完善对口支援政策，建立健全分级诊疗、双向转诊制度的进程加紧。而基层用药的使用限制确实在一定程度上阻碍了这一目标的实现。另一种观点可以概括为以“开口”换增补，抑制利益寻租。卫计委在2013年公布国家基本药物目录时，认为其遴选的520种基本药物已经能够基本满足基层医疗机构的用药需求，所以卫计委

7、明确表示各省要开展增补药品“回头看”，这意味着要求各省要对基药目录的增补从严。但随着2014年各地基本药物招标政策的密集出台，增补之风并没有刹住。从目前统计的各省增补目录的数量来看，广东、山西、青海、重庆、甘肃、湖北、贵州、江西、四川9个省份共增补2161种，其中重庆增补数量中居首，共310种，增补最少的湖北省也有153种。为了解决增补中的“不规范问题”，卫计委同意基层医疗机构可以从各地医保（新农合）目录中筛选一定比例的非基本药物在基层使用。“放开使用范围，总体上要比省增补的方式更为可控，缩小了寻租的空间。”一位企业的政府事务总监表示。管晓东等人的研究还发现，各省区增补目录中增补的药品种类相对

8、分散、集中度较差。但通过对其影响因素的分析可以看到，各省区增补药品基本遵循了2009年9部委联合发布的关于建立基本药物制度的实施意见中所规定的“政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量，应该坚持防治必需、结合当地财政承受能力和基本医疗包装水平从严掌握”的原则，31个省区增补的药品95%为本省区医保目录药品，增加的中药独家品种中近9成都是医保目录品种。“有限”的制度不管怎样，在基本药物制度建设已经进行了5年的当下，关于此次意见的出台，一位业内人士表示，“用纠偏这个词可能比较敏感，说基本药物制度一直在进行自我完善，可能是各个层面都比较接受的一种说法。”其实，这种“完善”一直在进行中。今

9、年5月8日，发改委发布关于改进低价药品价格管理有关问题的通知，对现行政府指导价范围内日均费用较低的药品（低价药品），取消政府制定的最高零售价格，在日均费用标准内，由生产经营者根据药品生产成本和市场供求及竞争状况制定具体购销价格。随此通知发布的还有低价药品清单，涉及530个品种，1154个剂型，并要求各省在7月1日之前上报各省的低价药清单。发改委的低价药清单有276种是基本药物目录中的品种。卫计委随后强调，低价药清单是基本药物制度的完善与补充。卫计委药政司副司长朱洪彪在2014年的中国医药企业家年会上表示，“基药目录和低价药清单是解决不同的问题，基药目录是为了选择剂型适合、价格合理能够保障供应并

10、使得公众公平获得药品；而低价药清单是为了让那些临床常用且价格低廉的药品，通过价格机制的调整，继续保留在市场中。”卫计委在关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知中也明确指出，“做好常用低价药品供应保障工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是巩固和完善国家基本药物制度的重要举措。”从卫计委对低价药清单所具备效果的认定到意见的发布，可以看到的一个明显信号是，卫计委在逐渐地弥补基本药物制度政策制定之初设计中的各种不足。从2009年8月18日9部委发布关于建立国家基本药物制度的实施意见到此次意见的公布，已经整整5年。5年前，新医改开始，基本药物制度作为中国药品政策改革的重要一环，以定位于新医改

11、“四梁八柱”中药品保障供应体系的基础的形象出现于中国的医药产业中。而5年来，在基本药物制度的建立过程中，对它的存在的意义及实现其意义的过程与途径的讨论一直没有停止过。在基本药物制度实施之初，卫生部卫生发展研究中心副主任杨洪伟就曾经表示过，同WHO对基本药物的定义相比，“中国的基本药物制度是一个变异了的制度”。WHO对基本药物最初的定义产生于1975年，当时WHO认为基本药物是最重要、最基本、不可或缺的，全部居民卫生保健所必须的药物。2002年，WHO对基本药物进行了重新定义，认为那些满足人群优先医疗需要的药物就是基本药物。基本药物在运行良好的卫生体系内，应在任何时候都保证有足够的数量，保证质量

12、，价格能被个人和社会负担。而长期以来，中国的药品具有双重属性，它一方面用于治病救人，一方面也是医疗技术服务低定价政策下政府交给医院的筹资工具。随着新医改启动后，基本药物制度作为保障药品供应体系的重要一环，通过招标采购的方式降低药品价格，并实行零差率的销售，使得这些药品基本上不再是医院用来筹资的工具，而回归了其作为药品的物理属性。也正如此，有关部门寄望以基本药物零差率销售为切入，试图改变基层医疗卫生机构的收入结构，在一定程度上去推动基层医疗机构的综合改革。“控费的效果在一定程度上达到了，但这不是基本药物制度应该要承担的政策任务。”一位业内专家表示。管晓东认为，“基本药物制度本身需要各项政策的配套

13、落实，也需要各个部门共同去完成。从现阶段可以看出，有关于基本药物制度建设的各项政策正在进一步的完善当中。意见就是提高基本药物可及性的完善方式。”缺失的链条北大纵横管理咨询合伙人王宏志介绍说，国际上的基本药物制度通常有独立的筹资体系，往往通过财政拨款、捐赠等方式筹集资金，药品免费使用，具有福利性质。非洲一些国家以及亚洲的泰国、印度等均采用这样的政策。我国虽然建立了基本药物制度，但没有独立的筹资体系，既没有实行基本药物的免费供应，也没有实现全额报销。卫计委卫生发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏在接受E药经理人杂志采访时也表示，医保针对的是就医经济风险，而基本药物制度针对的是药价虚高、质量保障不力、公

14、平可及性差，并且要取消“以药补医”的机制。而从制度定位上，基本药物制度是药物供应保障体系的基础，而医保、新农合等是我国医疗保障体系的一个部分。两个制度之所以引起相互定位的争论，一是由于我国“医药分开”尚未取得实质性突破，另一个重要原因则是基本药物沿用了医疗服务的筹资机制在运行。政府投入、患者付费、医保报销三条途径以及资金管理流转途径完全一样，难分彼此。看起来，解决基本药物制度的筹资问题是能够使其得以充分落实的关键环节。“筹资机制不健全带来的影响就是基本药物制度的目录建设和绩效评价问题。这个制度能够保障到什么水平？应该纳入哪些药物？都与筹资水平密切相关。所以如何评价基本药物制度，要与投入水平相对

15、比。”傅鸿鹏表示。不过傅鸿鹏在其文章筹资：基药制度缺失的链条中也对筹资体系建立的难度做了分析，他认为筹资机制建设是最直接的利益分配。在政策效果尚不确定的情况下，2009年，国务院绕开基本药物筹资环节，从服务环节直接入手，是当时推进制度的必然选择。运行到今天，筹资所导致的问题已经严重制约了基本药物制度的完善，筹资机制建设理应提上日程。当然，建设筹资机制理论上并不困难，核心是明确服务目标，测算资金总额，确定资金来源，确定资金筹集和使用管理主体等几个环节。傅鸿鹏指出其中涉及的利益关系是最难以处理的问题，能否取得突破，还要看行政层面的改革进程。而这正是基本药物制度建设的最核心问题。因为筹资机制的建立以

16、及之后的筹资分配方式直接关系到中国的基本药物制度应该朝着哪个方向发展。“是走第三世界国家免费供药的道路，还是走欧洲逐步与医保制度整合的道路，或是走澳大利亚医药各成体系的道路？哪种方式更好，在未来几年中必将引发新争论。”傅鸿鹏表示。cas号查询/zh/cas-registry-number.html11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实

17、际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈

18、、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记

19、就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着

20、山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文

21、章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野

22、花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局

23、部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人

24、游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些