第-三十九章--门静脉高压症课件

1、第 三十九章 门静脉高压症Portal Hypertension学 习 公 约空杯心态积极参与真诚建议掌声鼓励保持秩序这是一次心灵之旅请彼此信赖，彼此欣赏，彼此帮助用心学习，用心体会共同到达成功的彼岸温 馨 提 示请将手机调整到震动状态，谢谢！第1节 概论第2节 肝硬化门静脉高压症第3节 肝前型门静脉高压症第4节 肝后型门静脉高压症内容提要第一节 概论 门静脉解剖概要 门脉高压症定义 门脉高压症分型胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统解剖示意图门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观） 脾静脉门静脉肠系膜上静脉Fr

2、om H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY门静脉解剖概要门、体静脉交通支：1.胃底、食管下段 交通支2.直肠下段、肛管 交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支门静脉系统没有静脉瓣膜，系 统内各静脉压力基本相同。正常门静脉压力为1324cm 水柱，平均18cm水柱。若门静脉压力24cm水柱，就 称之为门静脉高压症。门脉高压症的定义最多见 95%门静脉高压肝前型肝后型肝硬化肝外型肝内型门静脉高压症的分型门静脉血栓形成门静脉海绵样变巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎第二节 肝硬化门脉高压症 病

3、理生理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理】肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理】正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交通支开放门静脉高压第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理】 1充血性脾肿大和脾功能亢进： 第二节 肝硬化门脉高压症【病理生理】 2交通支静脉扩张和破裂出血： 3腹水：前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征；腹膨隆（腹水，ascites）第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现】 1.脾肿大、脾功能亢进 2.呕血和/或黑便 3.腹水 4.前腹壁静脉曲张 5.其它，如肝病面容、肝掌、 蜘蛛痣、男性乳房

4、发育、黄疸、 肝性胃病、肝性脑病等 第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现】 蜘蛛痣肝 掌第二节 肝硬化门脉高压症【临床表现】 黄 疸男性乳房发育第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断】 1肝病病史 2门脉高压症的症状和体征 3. 实验室检查结果，评价脾亢和肝功状态 （Child-Pugh分级） 4. 超声检查，显示门静脉血流量及直径、 血流方向 5. 食管X线吞钡检查，评估食管静脉曲张的 程度、范围第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断】 6胃镜检查，可显示食管胃底静脉曲张程 度与范围第二节 肝硬化门脉高压症【诊断和鉴别诊断】 7CT、MRI和门静脉造影(portal angiography

5、)MRI-T1WI表现：肝缩小、 脾肿大、门脉扩张、腹水CT表现：脾显著增大 第二节 肝硬化门脉高压症【治疗】 1基础治疗 评估肝脏储备功能，预测手术后果 A级手死率05 B级手死率1015 C级手死率251分2分3分总胆红素umol/L34345151白蛋白g/L35283527腹水无轻度 中重度肝性脑病分级无1或2级3或4级PT延长秒数4466Child-Pugh肝功能评分与分级A级:56分,B级:79分,C级:1015分第二节 肝硬化门脉高压症 保肝护肝治疗： 休息和精神调养 饮食调养 保肝护肝药物治疗 第二节 肝硬化门脉高压症 2.无出血史的食管胃底静脉曲张的处理： 原则上不做“预防性

6、手术”，重点 应放在保护肝治疗方面 第二节 肝硬化门脉高压症3.食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗 1)适应症： 黄疸、大量腹水、肝功能Child C级 此时手术非常危险,手术死亡率很高 上消化道大出血一时不能明确诊断 作为手术治疗的术前准备工作 第二节 肝硬化门脉高压症 2)非手术治疗方法 输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症 2)非手术治疗方法 输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症 2)非手术治疗方法 输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症2)非手术治疗方法 输血血管加压素生长抑素三腔二囊

7、管压迫内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症2)非手术治疗方法 输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗注射硬化剂曲张静脉套扎第二节 肝硬化门脉高压症2)非手术治疗方法 注射硬化剂曲张静脉套扎输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗第二节 肝硬化门脉高压症手术治疗 1)适应症 肝功A或B级病人,发生大出血,应立即手术非手术治疗2448小时无效者2)手术治疗方法分流手术(shunt operation)断流手术(devascularization operation)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝移植术分流手术-常用手术方式断流手术-贲门周围血管离断术第二节 肝硬化门脉高压症断流术后再出

8、血的分析及对策断流术后再出血原则上非手术止血遗漏高位食管支、异位高位食管支胃黏膜缺血，屏障破坏，出血性胃黏膜糜烂再次手术第二节 肝硬化门脉高压症分流术和断流术的比较分流术 断流术门静脉压力降低升高门静脉灌流减少不变或增加肝功能损坏无明显损坏肝性脑病发生率增加无增加止血效果降低门脉压，能控制出血 选择性离断出血血管，止血作用确切 第二节 肝硬化门脉高压症经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS的内支撑管直径为810mmTI

9、PS操作步骤第二节 肝硬化门脉高压症肝移植术肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。第二节 肝硬化门脉高压症 4重度脾肿大并功能亢进的治疗： 脾切除术是当前最有效的方法 5顽固性肝硬化腹水的治疗 ： 最有效的治疗方法是肝移植 第三节 肝前型门静脉高压症第三节 肝前型门脉高压症【病因】动-静脉瘘形成先天性门静脉闭锁、狭窄或瘤样变新生儿脐静脉炎脾胃区门静脉高压症gastrosplenic venous hypertension门静脉海绵样变门静脉血栓形成第三节 肝前型门脉高压症【临床表现与特点】1.脾肿大、脾亢2.上消化道大出血3.

10、腹水4.小儿多见，成人较少5.肝的结构和功能正常类似肝硬化门静脉高压症此型的特点第三节 肝前型门脉高压症【影像检查】1.多普勒超声门静脉主干及主要分支的管腔显示不清第一肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号确诊率95%2.CT或MRI3.门静脉造影可以直接显示阻塞部位第三节 肝前型门脉高压症【影像检查】动态增强磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性第三节 肝前型门脉高压症【治疗】1.分流术脾肾静脉分流术肠系膜上、下腔静脉间桥式“H”分流术2.如呕血严重3.如有动-静脉瘘断流分流+手术消除瘘口第四节 肝后型门静脉高压症第四节 肝后型门脉高压症巴德-吉亚利综合征 （Budd-Chiari syndrom

11、e） 肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞欧美肝静脉血栓形成亚洲下腔静脉发育异常【病因】第四节 肝后型门脉高压症BCS分型：型 下腔静脉隔膜 为主的局限性 狭窄或阻塞型 下腔静脉弥漫 性狭窄或阻塞型 肝静脉阻塞 第四节 肝后型门脉高压症【临床表现与诊断】1.肝静脉阻塞门脉高压症状下肢静脉曲张下肢皮肤树皮样改变躯干静脉曲张2.下腔静脉阻塞晚期顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭肝肿大十第四节 肝后型门脉高压症【临床表现与诊断】 3. B超或彩色多普勒检查,确诊率90% 4. CT或MRI腔静脉、肝静脉成像，可显示阻 塞的部位与类型 5. 经皮肝穿刺肝静脉和/或腔静脉造影,可 明确诊断第四节 肝后型门脉高压症DSA显示下腔静脉闭塞第四节 肝后型门脉高压症CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损第四节 肝后型门脉高压症CT显示肝左与肝中静脉汇合后与下