流行病学实习指导《预防医学专业》

1、目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 实习一疾病频率测量1 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 实习二描述性研究9 HYPERLINK l bookmark76 o Current Document 实习三队列研究20 HYPERLINK l bookmark85 o Current Document 实习四病例对照研究-26 HYPERLINK l bookmark126 o Current Document 实习五实验流行病学-38 HYPERLINK l book

2、mark165 o Current Document 实习六筛检试验评价-46实习1疾病频率测量【目的】掌握流行病学常用疾病频率测量指标的概念、应用条件和计算方法。【时间】4学时【内容】流行病学研究中常用的疾病频率测量指标包括:发病频率测量指标：发病率(incidence)、累积发病率(cumulative incidence, CI)、 发病密度(incidence density， ID)、罹患率(attack rate)、续发率(secondary attack rate， SAR)；患病频率测量指标：患病率(prevalence)、感染率(prevalence of infection

3、)；死亡频率测量指标：死亡率(mortality rate，death rate) 、病死率(case fatality rate)、 生存率(survival rate)。请复习上述指标的概念、应用条件和计算方法。【课题一】附图1-1表示在一个15000人的群体中，20102013年某病的发病及预后情 况。II-口I-2010201120122013图1-1某人群某病在20102013年间的发生及变化情况图例：I代表发病，R代表好转或治愈，D代表死亡问题1：请计算2011年该人群某病发病率、患病率、死亡(专)率和病死率;问题2：请计算2012年1月1日该人群某病的患病率。【课题二】某地自19

4、98年开始进行肿瘤登记报告工作，搜集恶性肿瘤发病资料和死亡资 料。2000年登记的新发肺癌共5612例，其中男性3847例，女性1765例；2000年共死亡肺 癌4916例，其中男性3388例，女性1528例。该地常住人口 1083万，男性人口 559万，女 性人口 524万。问题3：请计算2000年该地肺癌的分性别和总的发病率及死亡率。问题4：选择合适的表和图表示男女肺癌的发病率及死亡率。问题5：试述肺癌发病和死亡的性别分布特征。问题6：试述发病率和死亡率的用途。【课题三】北京地区实施人群心血管病动态监测(MONICA)方案，其中中关村地区包括 15个区居委会，监测人群为37695人，198

5、42000年中关村地区急性冠心病事件的发病及 死亡资料见表1-1。问题7：请计算19842000年中关村地区急性冠心病事件的病死率、院内病死率、院 外死亡构成比。问题8：试述中关村地区急性冠心病事件院内病死率16年间变化，并用图表示。问题9：请计算16年间中关村地区急性冠心病事件平均年发病率、平均年死亡率。表1-1 1984-2000年中关村地区急性冠心病事件病死率变化趋势年份院内就诊数院内死亡数院内病死率(%)院外死亡数死亡总数1984-1989321420341990-1995712626521996-200074232548合计1776371134【课题四】Framingham Hear

6、t Study运用队列研究方法探讨职业状况与职业相关行为与 冠心病coronary heart disease (CHD)发病风险之间的关系。观察人群为4564岁职业人群， 其中职业女性387人，职业男性580人。观察起点两类人群均未患CHD,跟踪随访8年， 忽略随访期队列人口变动情况，所得资料见表1-2：问题10：请计算冠心病8年间的累积发病率。问题11：使用适合的统计图对4564岁不同职业状况男性和女性冠心病8年发病率进 行描述。问题12：依据上述结果对比分析，探讨不同职业状况不同性别人群冠心病分布特征的 区别。表1-2 4564岁不同职业状况男性和女性冠心病8年发病情况女性男性职业状况发

7、病率发病率人口数量病例数人口数量病例数CHD (%)CHD (%)职业白领77411623文员和销售142151046职业蓝领1681136045合计【课题五】运用队列研究探讨2型糖尿病与冠心病发病风险之间的关系，队列（样本） 包括6032名女性和5612名男性，基线测评时均为2型糖尿病患者且均未患有冠心病，随访 4年后，881人发生了冠心病。资料如下：表1-3不同性别糖尿病人群冠心病发病情况男性女性病例数 人年数发病密度 病例数 人年数 发病密度（1/1000 人年）（1/1000 人年）全部冠心病4491383743215232急性心机梗塞164138378815232致死性冠心病3813

8、8371415232问题13：请计算冠心病的发病密度。问题14：探讨不同性别人群冠心病分布特征的区别。【课题六】1988年初上海市发生了一起甲型肝炎暴发。为了解这次甲肝流行的人群分布 特点、流行原因和隐性感染情况等，研究者在上海市长宁区以整群抽样方法询问调查了 1649 名居民，并采集了 470份血清通过检测抗HAIgM、抗HAIgG进行血清流行病学研究。人群 罹患甲肝资料见表1-4，人群血清学资料见表1-5。问题15：计算调查人群的甲肝罹患率，填入表1-4中相应栏内。问题16：应用罹患率和病例构成比描述该次甲肝暴发的年龄分布特征，并用图表示。问题17：比较分析该次甲肝暴发的性别分布特征。问题

9、18：计算检测人群中抗HAIgG阴性率、抗HAIgG阴性人中隐性感染率及感染率， 填入表1-5中相应栏内。问题19：试述人群对甲肝的易感性及其年龄分布特征，并讨论该次甲肝暴发所见年龄 分布特征的原因。表1-4 1649名居民年龄和性别甲肝罹患率年龄组全人口男性女性（岁）人数病例数罹患率 人数病例罹患率 人 病例罹患率0-172378094310-127871656220-22538116191091930-40042217221832040-164482182350-1870860101060-2060790127070-1680770910合计1649958064884347(%)数 (%)

10、数 数(%)表1-5 470名居民血清检测结果年龄组检测人数抗 HAIgG阴性数抗体阴性率()病例数隐性感染者数*感染率(%)隐性感染率(%)0-42341210-41324320-58347130-102248140-4841150-5840060-7560170-46400合计470142219*隐性感染者为抗HAIgM阳性的无临床症状者【课题七】为进一步了解甲肝疫苗对甲肝病人密切接触易感者应急保护的效果，自 1996-1999年，研究者对某市甲肝病人接诊后及时访视，并定期随访，对其密切接触者接种 甲肝疫苗后续发情况进行了观察。相关定义：甲肝病人，有典型临床症状和体征，ALT持续升高，急性

11、期以ELISA法检 测抗HAV IgM阳性的病人。密切接触者，与处于传染期的甲肝病人一起工作、生活的0-29岁易感者。续发病例，指甲肝病人发病后15-45天之内密切接触者中新发生的按上述标准确 诊的甲肝病人。结果：某市1996年1999年共发生甲肝病人1046例，其中住院病人970例。4年内 共观察甲肝病人相关密切接触者1487例，续发病人6例。其中住院病人密切接触者1364例， 未住院病人密切接触者123例。见表1-6。接种甲肝疫苗后续发情况：甲肝病人住院后密切 接触者接种甲肝疫苗1123人，无续发病例；未接种疫苗者241例，续发2例。首发病人未 住院其密切接触者接种甲肝疫苗85人，续发1人

12、；未接种38人，续发3人。问题20：计算甲肝病人密切接触者、住院与未住院病人接触者、住院病人接触者中进 行与未进行应急接种疫苗者、未住院甲肝病人的密切接触者中接种与未接种甲肝疫苗的续发 率，并选择合适的统计图进行比较。问题21:计算住院与未住院病人接触者各年龄组的续发率，填入表1-6中相应栏内。 试述续发病例的年龄分布特征。问题22：计算甲肝病人住院后密切接触者接种甲肝疫苗阻断其续发甲肝的保护率，未 住院甲肝病人的密切接触者接种甲肝疫苗阻断其续发甲肝的保护率。表1-6甲肝病人密切接触者续发率年龄组-住院病人接触者未住院病人接触者续发率续发率（岁）观察数 续发数观察数 续发数(%0)(%0)01

13、410-100-52360-200-102560-212151410-160-20274132125293161241合计136421234【课题八】2010年某疾病监测点为了查实该地主要疾病的发生、死亡及有关情况，进行 了一次流行病学调查。这里将该调查资料有关数据列为附表1-8。问题23：请计算2010年的恶性肿瘤发病率、患病率、死亡（专）率及病死率。问题24：请计算2010年1月1日恶性肿瘤的时点患病率。问题25：请计算2010年细菌性痢疾家庭内与非家庭内的续发率。表1-8 2010年某监测点某些疾病现况调查资料项目人数2010年7月1日该疾病监测点人口数91098同年1月1日该点人口数8

14、9769同日记录的恶性肿瘤病例59其中，当天新病例22010年恶性肿瘤新发病例数176同年恶性肿瘤患者死亡人数119同年细菌性痢疾新发病例的接触人数5562其中，家庭内接触者1609非家庭内接触者3953同年受检的接触者人数374其中，家庭内接触者102非家庭内接触者272同年受检接触者中受感染人数57其中，家庭内接触者31非家庭内接触者26【课题九】已知某省2010年甲、乙两县20岁及以上各年龄别某病死亡专率和各年龄别 人口数，资料见表1-9。由于两地年龄结构不同，要客观地比较两地区死亡率的高低，应消 除两地区年龄结构的差异，因此需对死亡率进行标化（调整）。问题26：用直接法计算甲、乙两县标

15、化死亡专率（以合并甲乙两县人口作为标准人口）。问题27：比较标化死亡专率与粗死亡专率之间的差异。表1-9 2010年甲、乙两县各年龄别某病死亡专率年龄组（岁）甲 县乙 县人口数某病死亡数死亡专率（1/万）人口数某病死亡数死亡专率（1/万）20-20000010005400000240064040000040001040000048001260100000800020200000500025合计1000000130001310000001200012.2思考题发病率、患病率的概念有何不同？两者有何关系？有何不同用途？比较两个不同人群的发病率或死亡率时应注意什么问题？怎样比较?比较累积发病率和发病

16、密度的概念及用途。标准化法的目的是什么？常见的方法有几种？实习二描述性研究【目的】：学习描述性研究在病因探索中的作用，了解其原理、用途、设计的主要内容和优缺点。【时间】：4学时【内容】：描述性研究(descriptive study)：又称描述流行病学，是指利用常规监测记录或通过对专 门调查获得的数据资料包括实验室检测结果，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组， 描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三 间分布的特征，进而提出病因假设和线索。它是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病 学研究方法的基础。描述性研究中，除现况研究外，尚包括监测、生态学研究

17、等方法。【课题一】上海甲型肝炎爆发调查一、概况1988年1月19日，上海市急性病毒性肝炎疫情急剧上升，至3月18日，发生急性病 毒性肝炎292301例，罹患率为40.82%，为往年发病率的12倍。死亡11例，病死率3.76/10 万。以往每年肝炎在春季有发病高峰，一般2月开始病例报告增加，3月最高，4月开始下 降。本次肝炎疫情与往年相比提前1个半月，且最高发病数比往年流行高峰日病例数高53 倍。本次流行的病例黄疸型占90%，抗-HAVIgM阳性率为95.5%，发病一周内粪便HAAg 检出率为68.2%。问题1:如果1月底你作为流行病学专家去现场参加调查并处理疫情，你准备做哪些工 作？问题2：病

18、例核实诊断后，还需进行哪些调查工作？采用个案调查还是抽样调查？如采 用抽样调查，何种抽样方法更为恰当？二、流行特征地区分布主要流行于上海市的12个市区，占全市发病总数的94.9%，各区疫情和 流行曲线较一致。对供应12个市区的自来水厂的1987年112月4354分管网水和出厂水 样的水质检查，按照国家标准检测，包括浊度、细菌总数、大肠杆菌三项指标进行比较，均 符合卫生标准。不同水厂供水范围与地区罹患率无明显差别。市区居民普遍无饮生水的习惯。 市区各大专院校的学生和各兵种的指战员均饮用上述水厂的自来水，由该地区自行供水，其 甲肝罹患率(3.8%)明显高于周围郊县，但与市区发病无差异。时间分布 对

19、292301例病人发病日统计分析，可见12个区同时于1月14日发病数 上升，2月1日达到顶峰，疫情上升曲线呈锯齿型，呈现三个流行高峰，分别是1月20日、 1月25日和2月1日，流行波持续30天，从2月2日起疫情迅速下降。图1上海市1988年13月急性病毒性肝炎发病状况3.人群分布 病例年龄分布以2029岁罹患率最高（83.02%o）, 3039岁次之 （79.24%。），两者合计占病例数的83.46%，以50岁及以上者为最低，发病数占总病例数 的0.260.58%。职业分布以工人最多（70.63%），职员次之（占8.5%）。性别分布为发病 率男女比为1.26： 1。病例的家庭聚集性表现为11%

20、的家庭有2人或以上同时发病。问题3：从以上疾病的三间分布能否找到可疑的病因线索，形成初步的病因假设？问题4:请联系本案例讲述现况研究的主要目的和用途？问题5：现况研究的调查方法有哪些？分别的适用条件？（摘编自段广才主编流行病学实习指导，人民卫生出版社，2000）【课题二】吸烟与肺癌的关系研究一、Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系研究在英格兰和威尔士注册总局的记录中，死亡率的变化中最引人注目的变化之一就是由肺 癌造成的死亡人数的激增。比如说，在1922到1947年的25年里，每年记录在案的因肺癌 死亡的人数从612增长到了 9287。当然，这个显著的增长和人口总量的增长是分不开的， 以总人口来

21、讲，尤其是以老龄人口贡献更多。Stocks（1947）使用标准化死亡率来顾及这些人 口变化，发现了如下趋势：在1901-1920年间，男性SDR （标准化死亡率）1.1/10万，女性 0.7/10万；在1936-1939年间，男性SDR10.6/10万，女性2.5/10万。这个增长在一战结束 之后显得格外迅速，在1921-1930年间以及1940-1944年间，45岁以上的男性和女性的死亡 率分别增涨到了之前的6倍和3倍。这种增长仍在继续。在瑞士、丹麦、美国、加拿大和澳 大利亚，以及土耳其和日本，情况也是这样。问题6：根据以上数据，我们应该采取何种调查？引起该增长可能的原因，人们陆续提出了两种

22、主要的原因：（1）由汽车尾气、柏油路 上的灰尘、油厂、工厂和燃煤造成的大气污染；（2）吸烟。在过去50年中，前者肯定是更 主要的原因，而毫无疑问，吸烟的人数也增加了很多。然而，这些随着时间而发生的变化仅 仅只是提示性的，而且知道最近也鲜有更加直接的证据。仅有的证据一一基于临床经验和临 床记录，主要也是和抽烟有关的。例如，在德国，Muller （1939）发现，在86例肺癌男患中， 只有3例不抽烟，56例都是严重的抽烟者；与此对比，在86个由“相同年龄组的健康人” 组成的对照组中，14人不抽烟，而只有31人是严重的抽烟者。与此相似，在美国，Schrek 和同事（1950）报告说在82例肺癌男患中

23、14.6%是不抽烟的，而522例非上呼吸道和消化 道癌症男患中有23.9%的人不抽烟。问题7：造成上述数据的原因可能是什么？问题8：根据图2,应采用何种研究？将产生何种偏倚？CO-M5U-M PT iGNC i&A T TE5COM 5 gAT ION EATH-fiM CJkHCE ff OF Th 史LV MC ( E： NGLAN WAL tSHorJMrtAP-T-ONQF 3孕4一口pzc1n-d A ftEr/E! 0 o 。己crg c S5-4-32.- - - I - I. J I图2英国肺癌死亡率和烟草消耗量.（1950，Doll&Hill）二、美国19302000年间肺癌

24、死亡率的监测数据根据系统综述的结果，吸烟可以导致多器官肿瘤的发生，包括肺癌、胃癌、胰腺癌、 前列腺癌、肝癌等。另外与心血管疾病、呼吸系统疾病以及其他疾病有关。以现在的吸烟率 计算，全球每年因吸烟而导致的死亡在400500万；21世纪因吸烟而导致的死亡将达到10亿(相对于20世纪的1亿)。图3是美国19302000年间的各种相关肿瘤死亡率调查。图4为美国肺癌的监测数据及美国烟草消耗量的数据。问题9：疾病监测数据作为描述性研究有什么用途？根据疾病监测数据可以看出肺癌的 死亡率长期趋势是怎样的？性别差异?问题10：根据烟草消耗量与肺癌死亡率的生态学趋势研究结果，可以得出什么结论？ 烟草消耗量的高峰和

25、肺癌死亡率的高峰在时间上是否一致，为什么？匚CI一 lE-ndod clclcrHjL.llldItllEtr:胃鼠图3美国各种癌症死亡率的监测数据(Vineis 2008)5OTD4M0-4OTD3WQ30001MQ-图4美国肺癌的监测数据年及美国烟草消耗量的数据(American Cancer Society 2005)三、国家制定限制吸烟法律后吸烟率及肺癌死亡率的变化根据基础研究，烟草含有多种癌混合物，吸烟过程中可产生60多种致癌物质，其中与 肺癌关系密切的主要有多环芳烃类化合物、砷、苯及亚硝胺。因吸烟有害健康，欧美国家已经制定并实施了严格的限制吸烟法律。进入20世纪70年代后，英美等西

26、方国家的吸烟率 持续下降，美国吸烟率变化如图5,美国肺癌和支气管癌19501996年人群标化死亡率如 图6。问题11:请描述国家制定限制吸烟法律后对美国吸烟率的影响？问题12：美国吸烟率性别差别？吸烟率的性别差别与肺癌死亡率的关系？问题13：美国肺癌和支气管癌19501996年人群标化死亡率各年龄组变化趋势？根 据此变化趋势，请你提出肺癌的进一步防控措施？图5美国性别吸烟率变化I198019902000签guo而富CLI96019702010Year图6美国成人吸烟率的变化(Brunnhuber 2007)图7美国肺癌和支气管癌19501996年人群标化死亡率(1/百万)(Wingo, 199

27、9) 【课题三】心血管疾病及其危险因素一、血清胆固醇与心血管疾病的关系早在20世纪初期，动物实验就显示，给动物喂食高胆固醇饮食以后，它们的动脉血管 壁上就会出现斑块。那时，感染性疾患是导致美国及其他国家人口死亡的主要病因。然而， 一些研究数据显示，提高血清胆固醇的水平能增加冠心病的发病率。19201940年，美国 因心血管疾病致死的人数开始超过感染性疾患致死的人数，成为死因排名第一的疾病。美国 国立卫生院为了研究心血管疾病的流行病学特点 患病率、发病率与病因，在马萨诸塞州 的弗明汉建立了一项心血管研究项目。我们所知道的大部分心血管危险因素来源于弗明汉医 学研究，它始于20世纪40年代晚期。在1

28、950年1月1日，在弗明汉开展了横断面调查，目标人群为3059岁年龄组，研 究可能的环境因素和个人因素与心血管疾病的关系。问题14:如果你作为流行病学专家去开展本次调查，请你设计一个调查方案？调查中 可能出现的偏倚有哪些？表1动脉硬化心脏病患病率（年龄、性别）年龄男性女性检测人数患病人数患病率检测人数患病人数患病率总数202448242445281130 4410835513177530 34335238913539390249114044358143754562941434611282119454931353793505431918365855592361532186062735632（DA

29、WBER, 1957）问题15：通过不同年龄性别组的患病率比较，可以得出动脉硬化心脏病随年龄如何变化，性别差别怎样？表2不同类型动脉硬化心脏病检测结果（年龄、性别）诊断男性女性总数30444562总数30444562总数4854328721心肌梗塞172151-1心绞痛2021818513仅有心电显示可11110927能发生心肌梗塞（DAWBER， 1957）问题16：不同类型动脉硬化心脏病在年龄、性别的差异？二、冠心病的常规危险因素在2002-2003年间，研究者分析了在之前10年间14个国际性的随机临床试验的总共 122458例冠心病患者的数据。其中包括76716例ST段抬高性心肌梗死患者

30、，35527例不稳定心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，以及10215例正在接受经皮冠脉介入治疗的患者。表3按性别分类的常规危险因素女性（n=34589）男性（n=87869）ST段抬高性心梗，例数1951357203不稳定心绞痛/非ST段抬高性心梗，例数1236723160经皮冠脉介入治疗，例数27097506平均年龄（标准差），Y66.1（11.2）59.9（11.6）正在吸烟的，例数（百分比）10107（29.5）36301（41.6）糖尿病，例数（百分数）7989（23.2）13424（15.3）高脂血症，例数（百分数）13335 （39.6）29252（34.1）高血压，例数（百分数

31、）19271（55.9）33624（38.4）危险，例数（百分数）05118（15.4）16454（19.4）112348（37.2）36539（43.0）211025（33.2）23622（27.8）34310（13.0）7558（8.9）4437（1.3）787（0.9）MI， Myocardial infarction （Khot，2003）图8冠心病常规危险因素与入选年龄的关系（Khot，2003）一典Fts 5：林r加业地 I 压- r tt由祖 B6 -+-*+顿1（灿ni - -t-t-rt恤- t -+-+ tHflMfleralM - t +-1-Hiparnwii - f

32、- f t -眠 FatJor 如顷1 版iRisk Factiof Conuxwyi图9不同吸烟状态冠心病常规危险因素与入选年龄的关系(Khot, 2003)Table 4 Prevalence Conventional Risk Fators by Age and sex（ Khot，2003）J w恤Y75WomenMer厂 WomennMeili厂 WomenMenWomenMenWomenMenNc.162310531hdividusl Risk Factors4i 汪2勰 365B2566612m32215215魅Cunerc己川湖旧72.071.7t汉950.713脂舞珥19.1

33、浦11Dalles饵7A19.712.12AAki.g25.214222.01B.4Hrlridtniaon n 面工；V.GtJI1.038.M时36.942.23072&J20.4H脚邮灯137.125.3的833.6沮540.560,145.1欢U1N：.甫切corr 口日样i】a帕156S10251To:al No.of FiiskFaetora445c 处奶& 3ri2434 W11B07214JJB8S5苇5Nq. ol rl3kfato9.41t40713. j1Z0僵24.ri23.335.514L9做的544.4：:454136,441,64174?.；%娜%3&1MB涉1.

34、3:i1以16.3伯T hM曲诩d-Fisk tecrirmsisTS zifBn&ncas telwsn wren id mn arm misignifecrt.:Rsk bztrrpwa知ca zifetncas tBlwsfi wren:nd 询 arg rtJJtiifcdk dgificsrit 3tP.0i.问题17 :不同性别的冠心病常规危险因素有何差异？问题18:冠心病常规危险因素在同一年龄组不同性别中的总体情况如何？问题19：吸烟对冠心病有何影响？三、生活方式改变后美国19652001年间冠心病死亡率监测40年前，美国冠心病的死亡率一度曾上升很快，自60年代开始，冠心病的死亡

35、率则有大幅度的下降，直到现在。目前美国男女冠心病的死亡率每年平均下降幅度为3%,在其它一些工业化国家如澳大利亚、新西兰、芬兰等也有类似的情况。对于冠心病死亡率下降的原因，一些学者认为，主要归于生活方式的改善，降低了发病危险因素的结果。美国心血管疾病调整年龄的死亡率19652001年见图9, 2002年美国冠心病调整年龄的患病率见图10。图10美国心血管疾病调整年龄的死亡率(1/10万)19652001年Coronary Heart Disease PrevalenceUnited States 一 2002 Select Characteristics图11 2002年美国冠心病调整年龄的患病

36、率(Dallas, 2003)I问题20:生活方式改变后，美国冠心病及心血管疾病流行趋势？问题21:请描述美国目前冠心病流行特点？请你提出冠心病的进一步防控措施?【课题四】现况研究设计现况研究只有严密的设计才可能获得真实可靠的结果。一般现况研究设计应包括以下 几个方面:确定调查研究目的;确定调查研究对象，当进行抽样调查时，应确定抽样方法和样本大小；确定调查研究主要内容，拟定调查表；确定收集资料方法和实验室检测方法；拟定资料整理分析提纲调查研究的组织管理，包括调查步骤、人员安排、经费预算、预调查等。材料信息：某市疾病预防控制中心为摸清本区人群中乙型肝炎表面抗原（HBSAg）携带情况及其 家庭内分

37、布特点，拟进行一次现况研究。该市区约20余万人，分为8个街道居委会，每个 街道居委会下设1520个居民委员会，每个居民委员会有20002200人，约500个家庭（平 均每个家庭4 口人）。该市区为一般居民，由各种职业人员组成。已知邻区调查结果HBSAg 阳性率为9.5%。问题22:本次调查的目的是什么？预期分析指标有哪些？问题23:根据你所确定的调查目的，本次调查应采用普查还是抽样调查？如果采用抽 样调查，如何抽样？问题24：依据所选抽样方法，确定本次调查的样本大小。问题25：本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量的因素？应如何控制和评价调查资 料的质量？问题26：制定一份现况研究设计。实习三队

38、列研究【目的】：通过资料分析，掌握队列研究常用指标的计算及资料基本整理分析方法。通过对 课堂内容的复习，深入理解掌握队列研究的一些相关概念，基本原理以及相关指标的含义【学时】：4学时【内容】:队列研究是分析流行病学研究中两大重要研究方法之一，它通过直接观察暴露于某因 素不同状况人群的结局来探讨该因素与所观察结局的关系。与之相关的名称还有前瞻性研 究、发生率研究、随访研究及纵向研究等。队列研究因其检验病因假设的能力较强而在流行 病学病因研究中被广发应用。【课题一】为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤，特别是肺癌和间皮瘤危险的关系，对 大姚县青石棉污染区和作为对照的同省无石棉污染的禄丰（两县在

39、民族、生活习惯、文化教 育、地理气候以及性别和年龄构成上均具有可比性）进行了既望9年（1987年1月1日-1995 年12月31日）的死亡率调查，结果见表1。表1接触青石棉与恶性肿瘤发病的关系调查人数观察人年死亡人数（死亡率，1/10万人年）全肿瘤肿瘤间皮瘤胃癌肠癌暴露组454339430.0572（182.60）21（53.06）7（17.75）6（15.22）6（15.22）非暴露组562648236.4860（124.39）12（24.88）0（2.07）9（18.66）3（6.22）合计1016987555.53132337159问题1：上述研究属于何种类型的流行病学研究，这种研究方法

40、有什么特点？问题2：该类型的研究与病例对照研究有何区别和联系？【课题二】表2显示的是由Framingham心脏研究中心进行的血清胆固醇浓度与冠心病的关系的研 究数据的一部分。研究人员首先测试了 33到49岁的1045个男性血清胆固醇水平，然后根 据血清胆固醇水平将他们分成了 5组。计算了 10年的随访中每组累计冠心病发病率。表233-49岁男性10年累计冠心病发病率血清胆固醇（mg/dl）观察数例数累计发病率（）11420920.96194209115.26214209146.72312092612.442562093215.31合计1045858.13问题3：上述研究属于哪种流行病学研究？请

41、阐明“课题一”和“课题二”的相同与不同之处？问题4：请根据“课题一”和“课题二”来阐述队列研究的基本原则和流行病学中“暴露”的意思？【课题三】根据“课题一”计算统计学的和相关联的指标：表3青石棉暴露与恶性肿瘤的关系肿瘤死亡率（1/10万人年）ARURR RR95%CIAR%RR95%CI（Woolf 法）暴露非暴露（1/10万人年）所有肿瘤182.60124.392.2098*1.04122.0753肺癌53.2624.882.1547*1.05174.3543间皮瘤17.752.07*2.4176*1.054069.6831胃癌15.2218.660.38750.29162.3055肠癌15

42、.226.221.30800.61249.8018*P0.05, *P 0.01;*假设对照组间皮瘤的死亡率是2.07 ; RR95%CI=RR（1.96/u）;问题5：分别计算RR,AR, AR%和RR95%CI，对结果进行说明并阐明RR和AR的区别与联系问题6：从上表中可得出什么结论？【课题四】根据“课题二”的资料计算的统计量值表4 33-49岁男子血清胆固醇水平分组的冠心病发病人数10年累积发病率血清胆固醇（mg/dl）暴露水平（Q病例数（ai）非病例数（b.）i观察人数（叫）CI (%)2RRRR (95%CI)ARAR%114022072090.9611941111982095.26

43、6.435.51.697.794.3822142141952096.709.367.02.231.815.748623132618320912.4422.05134.42 7.9911.489225643217720915.3128.81165.39 5.0814.3593合计8596010458.137.17.2问题7：观察分析上述资料，与“课题二”比较，本课题还可进行何种分析来增加病因 关系推断的说服力，请进行统计分析并说明该分析的目的是什么？【课题五】在对肺癌住院患者和匹配的对照组的病例对照研究取得了初步的积极结果之后，Doll 和Hill在1951年也开始了一项关于吸烟和肺癌的长期的前

44、瞻性研究。Doll和Hill在英国收 录了注册医师作为队列研究的受试者。他们在1951年9月31日的Medical Register上对 59600个男性和女性发送了一个简单的调查表，在收到的41024个回复中40701个是可以使 用的。其中34494个来自男性，6207个来自女性。相关的医师被随访至1976年即长达 20多年的随访。对以男性为主的数据分别于1954, 1956, 1964和1976年进行了内部的总结 以及多次的分析表5-1吸烟相关疾病死亡率死因死亡例数死亡率全人群非吸烟者吸烟者日吸烟量115-25-肺癌840.810.070.900.470.861.66其它癌症2202.02

45、2.042.022.011.562.63其它呼吸系统疾病1261.100.811.1311.111.41冠状动脉血栓症5084.874.224.874.644.65.99其它原因7796.766.116.896.826.387.19(Doll and Hill,1956)表5-2肺癌年龄别死亡率年龄非吸烟者日平均吸烟量1-15-25-35-0.050.07(1)0.000.11(1)45-0.000.31(3)0.62(9)0.75-5(8)55-0.000.48(3)2.31(20)3.88(26)65-0.002.69(9)5.16(17)6.48(14)75-1.112.68(6)7.2

46、7(8)16.33(8)Total0.07(3)0.57(22)1.39(54)2.27(57)(Doll and Hill, 1964)问题8:根据表5-1中数据计算各种疾病RR,并说明吸烟与哪种疾病的关联强度最强。问题9:在本研究中除了 RR外，还可以采用哪种方法分析吸烟与肺癌之间的关系？【课题六】19431973年，美国和加拿大联合进行了 Mount Sinai研究，该研究以接触石棉粉尘的4个职业人群为研究对象，随访2030年，以一般人群为对照，其中研究了石棉与肺癌及 胃肠道肿瘤的关系。表6为4个职业人群的肺癌与胃肠道肿瘤的标准化死亡比。表6 Mount-Sinai研究中石棉工人标准化死

47、亡比死因观察数期望数SMRSMR95%CI肺癌47589.45.31胃肠道肿瘤14067.92.06 大注：大与1的差别作假设检验P0.75，重现性极好；0.75WKappaN0.4,重现性好；0.4WKappa0,重现性差。(2)显著性检验：H0：总体Kappa=0； H1：总体Kappa0P + p 2 - U p p (p + p )e ei - - i i - ii = 1J表3两次询问吸烟量（支/日）的结果第二次询问015152550合计08100009第10410005一5-011330017次1500491014询250001304问500000101合计8618135050二、

48、统计性推断（一）不匹配不分层资料分析每个暴露因素可整理成表4的四格表形式表4病例对照研究资料整理表暴露或特征疾病合计病例对照有无ACb da+b=n1c+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t【课题三】实例：美国的弗明汉(Framingham )心血管病研究。心血管疾病是危害人类健康的严 重疾病，在美国它是造成死亡的首要原因。为此，Friedman等人在美国弗明汉地区针对心 血管系统疾病的病因作了一项世界著名的预防心血管疾病的研究。该研究始于1948年，通 过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。1971年该研究随访了第 二代人群；2002年4月，该研究进入了

49、一个新阶段，调查随访了第一代队列的孙辈人群一 一第三代人群。弗明汉心血管病研究经过两代研究者的努力，过去50年发表了 1000多篇科 学论文，识别出了高血压、高胆固醇、吸烟等心血管疾病危险因子，因此美国开展了胆固醇 教育计划、戒烟、控制血压等措施，随后美国的心血管疾病的发病率及死亡率开始下降。弗明汉研究针对心血管系统疾病的病因作了一项病例对照研究，所获资料见表5。表5美国弗明汉地区男性居民血胆固醇水平与冠心病的关系暴露或特征至第六次检查时冠心病现患病人至第六次检查时无冠心病者合计胆固醇水平高于上四分位数383472胆固醇水平彳氐于下四分位数113117230合计151151302问题6:根据上

50、表资料请分别计算X2、P值、OR及OR的95%CI，计算结果说明了什么 问题？不匹配分层资料首先根据表6的形式整理资料表6病例对照研究分层资料整理表暴露特征-I层的发病情况合计病例对照有Aibin1i无Cidin0i合计m1im0iTi【课题四】在吸烟与肺癌之间关系的研究中，Doll和Hill运用回顾性调查法分析了肺癌组和对照组分别649例男性和60例女性的吸烟习惯。所获得的信息见表7。表7不同性别病例与对照吸烟与非吸烟者状况分组人数非吸烟者（）吸烟者男性病例6492（0.3%）647对照64927（4.2%）622女性病例6019（31.7%）41对照6032（53.5%）28问题7：把上面

51、的数据作为匹配的分层数据，请计算总X2, P值，OR和OR95%CI，阐明吸烟和肺癌之间的关系。（三）分级暴露资料表8病例对照研究分级资料整理表暴露分级01234-合计病例a（=c）a1a2a3a4叫对照b0（=d）b1b2b3b4m合计n0n1n2n3n4t【课题五】针对1357对男性肺癌患者和非肺癌患者，Doll和Hill进行了深入的调查，调查他们患病前10年内的每日平均吸烟量。数据信息见表9表9患病前10年内日平均吸烟状态组别人数非吸烟者人数日平均吸烟量（支）55-1415-2425-4950+肺癌者135775548947529338非肺癌者13576112957043115412问题

52、8:请计算不同暴露水平的OR、X2、OR95%CI、总的X2检验及趋势X2检验。问题9：从本次吸烟与肺癌的病例对照研究资料中可得出什么结论？尚需进一步做何种研究以判断因果关系？（四）1:1配对资料的分析表10 1 ： 1配对病例对照研究资料整理表对照病例对子数有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史cdc+d对子数A+cb+dT【课题六】通过调查,Doll和Hill获得病例和对照（研究设计方法见课题一相关信息）的吸烟信息见表11。表11男性病例和对照吸烟状态病例对照-吸烟非吸烟合计吸烟128771294非吸烟61263合计134891357问题10:请计算X2, P值，OR和OR95%CI，

53、阐明吸烟和肺癌之间的关系。【课题七】某市作吸烟与肺癌关系调查，采用配对（年龄、民族、职业）方法，其部分 结果如下（表12）。（摘自段广才主编流行病学实习指导）问题11：上述资料可做哪些分析？问题12：根据以上资料列出吸烟与否、吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算X2及OR 值。表12 113例男性肺癌患者与113例男性健康对照配对调查结果对子年龄民族职业吸烟开始吸烟年龄吸烟年限吸烟量吸烟深浅167/65汉/汉工人/工人+ / +23/2540/4018/35深/深257/59汉/汉干部/干部+ / +21/1335/4621/25深/深347/54汉/汉干部/干部+/+19/3330/2220/6

54、深/深470/70汉/汉工人/工人+ /-25/ 一44/08/0深/ 一560/60汉/汉干部/干部+ / +26/1910/3710/40深/深655/55汉/汉工人/工人+ / +28/3227/2315/31浅/深760/61汉/汉工人/工人+/+30/3530/2524/40深/深850/49汉/汉干部/干部+/+21/1827/3125/30深/深962/67汉/汉工人/工人-/ +一/130/380/20一/深1057/62回/回干部/干部+/+10/2446/3853/3深/浅1165/68汉/汉干部/干部+/+34/2211/2020/4深/浅1258/62汉/汉工人/工人+

55、 /-16/一42/020/0深/一1370/69汉/汉工人/工人+/+30/314/810/20浅/浅1460/63汉/汉工人/工人+ /-25/一35/015/0深/一1557/62汉/汉干部/干部+/+16/3241/3132/20深/深1644/46汉/汉工人/工人+/+21/2023/2625/26深/深1755/56汉/汉工人/工人+/+13/1836/3320/20深/深1862/66汉/汉工人/工人+/+13/1749/636/5深/浅1959/64汉/汉职员/职员+/+20/2039/4021/20深/深2069/67汉/汉干部/干部+/+19/3540/3340/10深/浅

56、2164/68汉/汉干部/干部+ /-24/一34/014/0深/一2266/68汉/汉干部/干部+/+17/2350/1420/20深/浅2347/49汉/汉工人/工人-/ +一/200/290/25一/深2455/59汉/汉工人/工人+/+15/2840/520/10深/浅2561/66汉/汉干部/干部+/+20/2025/4620/10深/深2662/57汉/汉会计/后勤+/+28/3012/2520/20深/深2747/50汉/汉工人/工人+/+18/1329/3720/20深/深2860/63汉/汉工人/工人+/+27/2633/3720/20深浅2960/62汉/汉工人/工人+/+

57、25/2435/3810/4深/浅3051/50汉/汉干部/干部+/+16/1535/2515/15深/深3164/61汉/汉工人/工人+/+15/2649/2430/10深/深3279/78汉/汉技术/技术+/+24/2355/5525/15深/深3362/64汉/汉工人/工人+ / +14/3446/3020/ 10深/深3467/66汉/汉职员/职员+ /-16/ 45/015/0深/ 一3568/68汉/汉工人/工人+ /-18/ 49/040/0深/ 一3662/66汉/汉工人/工人+ /-17/ 42/020/0深/ 一3767/67汉/汉工人/工人+ /-16/ 50/022/0

58、深/ 一3864/60汉/汉+ /-29/ 35/025/0深/ 一3947/50汉/汉-/ +/290/200/20一/深4052/55汉/汉工人/工人-/ +/ 100/420/23一/深4155/56汉/汉-/-/-0/00/0一/ 一4243/42汉/汉工人/工人+ / +15/3028/2355/28深/深4374/70汉/汉工人/工人+ / +20/1450/5420/30深/深4468/68汉/汉工人/工人+ / +20/1648/5220/20深/深4534/31汉/汉工人/工人+ / +16/1618/1555/20深/深4650/55汉/汉工人/工人+ / +16/3630

59、/2045/21深/浅4757/57汉/汉工人/工人+ / +14/2038/3710/ 10深/浅4852/56汉/汉工人/工人+ / +15/3035/3522 / 10深/浅4971/66汉/汉工人/工人+ / +20/2250/4020/8深/浅5050/55汉/汉职员/职员-/ +/ 130/420/20一/深5165/65汉/汉工人/工人-/ +/300/400/20一/深5272/73汉/汉工人/工人-/ +/ 190/520/20一/深5350/53汉/汉工人/工人-/ +/300/200/20一/浅5444/44汉/汉工人/工人+ /-18/ 26/040/0深/ 一5552

60、/56汉/汉工人/工人+ /-20/ 31/025/0深/ 一5670/70汉/汉工人/工人+ /-16/ 50/020/0深/ 一5762/62汉/汉工人/工人+ /-20/ 40/014/0深/ 一5870/73汉/汉工人/工人+ /-19/ 43/020/0深/ 一5931/28汉/汉工人/工人+ /-16/ 15/020/0深/ 一6024/23汉/汉工人/工人+ / +14/2110/320/4深/浅6158/61汉/汉工人/工人+ / +20/2319/2920/30深/深6272/75汉/汉职员/职员 +/ +18/2054/559/25深/深6362/66汉/汉干部/干部 +/