21.2010年卫生部医疗质量万里行活动方案

1、2010 年“行”活动方案2009 年在开展的“行”活动，对促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高，疗安全发挥了重要作用。在总结 2009 年“行”活动经验的基础上，根据2010 年卫生工作要点，制定本方案。一、指导深入党的十七大、十七届四中全会和关于深化卫生的意见有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持，按照深化卫生有关要求，继续把以为中心，保证和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进、医疗服务和医院管理水平，疗安全。二、活动范围及各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动：“

2、持续改进”。三、活动内容和重点要求“行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高，促进，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，是“医疗质量持续改进”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化、医疗服务和医疗安全意识。1卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务、教育和相关培训，进一步提高医务医疗风险、；继续加大对医疗机构主要、质量安全管理和全体的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣料，以慢性非传染性疾病的和治疗、常见药物的合理使

3、用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络、展览展示、专题等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3. 围绕“行”活动，组织开展形式多样的宣传活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等的作用。宣传各地“行”活动的先进做法和经验；协调主要开展采访。省级卫生行政部门组织、协调地方，做好本辖区“行”活动的宣传工作。（2）加强引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传、医疗服务和管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质

4、量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高、促进、改善医患关系的良好氛围。（3）加大对行医、虚假医疗宣传的打击力度，对行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、等。（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。1.文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和文明办的任务分工方案，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的服务模式，逐步完善服务的管理制度和工作机制，认真组织开展医院服务和医务志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2.关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作（卫医政发201012 号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务

5、工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951 号），加强管理与控制。1卫生行政部门制定本行政区域质控中心设置规划，规范控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业管理与控制工作。2医疗机构有专门的部门和负责管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根

6、据反馈信息组织，改进。3. 医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。（四）医疗机构要严格和的制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1. 严格首诊负责、三级医师查房、疑难病例、危重患者抢救、会诊、术前、病例、交等制度的工作，疗质量和。2.书写基，规范书写行为，加强内涵建设，提高质量。3.电子基，规范电子系统建设和电子的临床应用。4. 按照科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、

7、合理、规范的医疗服务。5. 按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、等符合基本标准。6. 全面推行医院院务公开制度，进一步院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和管理决策。（五）进一步加强护理工作，基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1. 进一步护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2.关于加强医院临床护理工作（卫医政发20107 号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理

8、。医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会。医院要切实加强组织，完善并加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3. 扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好 16 项重点工作。特别是建立护士制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾

9、斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）医疗技术临床应用管理办法，继续做好医疗技术临床应用管理。认真实施医疗技术临床应用管理办法、心介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止批准的细胞治疗产品或技术的临床

10、研究和临床应用。2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。3.医疗机构主要作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应术权限

11、，并实施动态管理。5.医疗机构建立医疗技术风险机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（七）实施中民药品管理法、品和管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强合理用药监测工作、中国国家处方集和卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题（卫办医政发200938 号）等、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1. 成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度。2.中国国家处方集，制定本机构处方集，组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3. 认真处方点评制度，对处方实施动态监测及超常，对不合理用药及时予以干预。4. 按照抗菌药物临床应

12、用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5. 以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药机制。6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。8. 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在管理体系中的责任和任务。（八）进一步加强医疗服务重点环节

13、的安全管理，疗安全。1. 继续推进与“安全目标”。2.实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3.医院工作制度、医疗机构临床用理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）医院管理办法和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院控制工作。1.建立和完善医院管理组织，医院管理部门职责明确，合理配备专，制定并符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院监测、建立医院信息制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院对患者造成的危害。3.医院手术部（室）管理规范（试

14、行）等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿、供应室等重点部门的医院防控。医疗器械的、灭菌等重点环节的医院防控符合规范。4.医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院防控措施符合规范要求。5. 开展医院管理专和医院重点部门、重点环节医务的医院防控知识培训，强化医院防控意识，提高医院防控水平。（十）根据病原微生物生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物和实验活动生物安全管理办法、医疗机构临床管理办法等有关规定，对医疗机构内生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、管理、应急处置、执行等方面情况。（十一）执

15、行中民献血法、医疗机构临床用理办法（试行）、临床输血技术规范、关于进一步加强血液管理工作和县级血库应知应会一百问答，以加强临床用理为重点，进一步规范临床用理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1. 医疗机构应遵守中民献血法相关规定，严禁血液。2. 二级以上医院应建立临床输理，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的和检查工作。3. 医疗机构医务根据医疗机构临床用理办法（试行）、临床输血技术规范和指南，科学合理使用血液。4. 医疗机构临床科室应根据医疗机构临床用理办法（试行）、临床输血技术规范和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医

16、务用血情况开展评估。5. 医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的、检测和。6. 医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，。（十立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的工作。重点要求：1建立完善的安全生产组织机构、规章制度、操作规程、标准等，明确配置要求，认真组织。2加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水

17、；完善劳动保护用品的配备和使用。3确保消防通道畅通，无物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防系统。4加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和，定期开展应急演练。5加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。（十三）继续开展采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由医政司另行下发。（十四）继续开展三级综合医院比活动，活动方案由医政司另行下发。（十五）开展三级综合医院优质服务先进评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。（十六）开展医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由另行下发。四、活动步骤（一）动员部署（2010

18、 年 5 月）。完成 2010 年“行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：1. 省级卫生行政部门根据本方案，结合 2009 年“行”活动开展情况，制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对 2010 年“行”活动进行部署。2. 各医疗机构结合工作实际，制定本机构 2010 年“行”活动方案。（二）组织实施（2010 年 6 月2011 年 3 月）。1.。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照部署，全面开展 2010 年“行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织开展宣传活动。对自查中发现问题的要立即，对严重有关规定，或造

19、成、安全事件的要严肃处理。2. 检查督导。自 2010 年 6 月中旬至 2011 年 3 月中旬，级卫生行政部门在组织下，对辖区内医疗机构开展 2010 年“行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在和，推广“医疗质量行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。检查方法：级卫生行政部门按照的要求和检查标准，组织对本辖区 30 家医疗机构进行检查。其中应包括三级综合医院 5 家，三级专科医院 5 家，二级医院 15 家，民营医院 5 家。派出督导员对部分省级卫生行政部门 2010 年“行”活动检查工作进行督导。（三）总结交流（2011 年 4 月）。2011 年 4 月底前，级卫生行政部门及时将本辖区内 2010 年“医疗质量行”活动总结上报。对各地活动开展情况进行总结，形成2010 年度活动总结。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署 2011 年度“行”活动，进一步建立健全、五、工作要求管理的长效机制。（一）切实加强，杜绝松懈情绪。是医院的立院之本，是医院管理的，关系群众的身心健康命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量行”活动，是卫生系统坚持、科学发展观、改进管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是深化卫生工作的重要，应常抓不懈。省级卫生行政部门和