【管理表格】表格汇总02

1、.：.；HSE目的、目的和管理方案规划表年度：目的： 总 负 责：目的： 绩效参数： 编号：HSE105-B06序号采 取 措 施担任人月 份预算备注123456789101112制表人： 审查人： 同意人： 日 期： 日 期： 日 期： 27环境要素检查表 编号：HSE106-B01环境要素如今过去未来正常操作异常操作/不测情况紧急情况废气排放SO2、NOX、HC、CO2、等污水排放含油污水、生活废水等油污、化学品走漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质运用、产生、走漏噪声大量异味、臭味分发，影响周边居民、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，呵斥能源浪费运用对臭氧层呵斥破坏的物质哈龙

2、、CFC等资源运用水电气燃料原料28环境要素识别评价表 编号：HSE106-B02序号活动/产品/效力环境要素形状正常/异常/紧急环境影响评价准那么能否艰苦要素控制措施法律污染能源耗费企业笼统分析人员日期审 批： 日 期：29艰苦影响环境要素及控制措施清单 编号：HSE106-B03序号活动环境要素环境影响等级有关部门控制措施担任人30隐患整改通知书 编号：HSE107-B01受检单位签字检查时间隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间： 年 月 日签发单位： 签发人：31隐患整改反响单 编号：HSE107-B02整改单位时 间违章处置或隐患整改情况：整改单位盖章整改责任人复验人32HSE法

3、律法规、规范及其他要求清单 编号：HSE108-B01序号法律法规称号公布日期生效日期适用章节和内容适用部门33HSE法律法规、规范及其他要求符合性评审记录单位： 评审日期： 编号：HSE108-B02序号法律法规称号公布日期生效日期适用章节和内容符合情况34承包商HSE管理机制检查清单 编号：HSE109-B01项目序号检查内容符合性备注是()否()承包商平安、环境、安康方针陈说1能否有一个书面的HSE方针2方针能否包含指点的HSE承诺和HSE总体目的3指点对HSE的承诺支持能否化为实践行动： a) 参与HSE会议 b) 发布支持信息 c) 定期现场HSE检查 d) 参与事故调查 e) 奖励

4、正确的HSE行为4能否有书面HSE行动方案；能否对行动方案定期评审以确保方案的实现HSE责任、职责及资源配备5能否有现成的HSE管理架构，成员能否包括高层指点6能否有专职： a) HSE指点 b) HSE监视人员 c) HSE协调员7管理者、监视人员和雇员的义务和责任、职责能否明确8符合HSE要求的资源配备9能否有每周一次的HSE会议危害识别、风险评价及控制10与公司的运作相关的危害和环境要素能否已识别及评价11对已识别的危害和环境要素能否进展记录12已采取的控制措施能否基于风险评价结果13能否建立起控制风险措施执行的监视机制个人防护14能否免费提供应职工适宜的个人防护用品15发放个人防护用品

5、能否是根据风险评价结果16能否有详细的个人防护用品清单17能否制定了个人防护用品检查和维护的方案18能否进展了个人防护品运用的培训35承包商平安、环境、安康培训方案19能否建立岗位人员专业技艺培训规范20岗位人员能否在相应任务技艺方面遭到了培训21特殊工种人员能否获得了相应的资历证书22能否有对新雇员、近期提升或聘用的监视人员进展HSE上岗教育的方案，方案能否包括以下方面的内容： a) 任务危险性 b) 平安监视程序 c) 平安监视程序 d) 应急程序 e) 急救程序 f) 火灾预防与呼应 g) 不平安行为和形状报告23上岗HSE教育方案时间能否到达20小时24岗位操作人员能否接受过要求的HS

6、E培训和再培训25对监视人员能否有特定的HSE培训方案26对职工HSE培训及专业培训能否有记录27能否有职工HSE胜任考核记录HSE规章制度和操作规程28现场管理29动火作业30受限空间的进入31破土作业32起重吊装作业33高处作业34暂时用电35设备上锁和警告标志36车辆平安37紧缩气瓶38便携式电开工具39个人防护用品40放射线作业41化学品储存、运用42应急预案43废物处置44不平安情况报告45伤病记录36定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序46能否对职工进展雇佣前医疗检查47能否对职工进展定期常规医疗检查48能否预先确定身体适宜任务的才干49能否根据风险评价的结果对从事特殊或特别任务的职

7、工进展定期医疗检查HSE检查监视50能否有监视人员进展定期的任务场所HSE检查51能否对HSE体系进展审核52能否有不符合分析、跟踪整改程序53采购的有害物质能否具有资料平安数据表MSDS54采购的需认证的设备和物质资料能否得到认证55能否建立及实施设备定期检查制度：a) 起重设备b) 挪动梯子、手脚架 c) 升降机d) 灭火器e) 便携式电开工具f) 焊接设备 g) 特殊个人防护用品56能否按照常规要求维护操作设备57对于检验检查过的设备能否有相应的检查和维护标志58能否有设备检查和维护记录事故事件报告、调查和处置管理规定59能否已建立事故、事件包括未遂事件报告和登记程序60事故统计能否在事

8、故通告板公布61能否建立事故、事件调查处置程序37承包商HSE资历预审记录 编号：HSE109-B02序号承 包 商 名 称预审时间过去三年事故统计HSE体系运转情况预 审 结 果存 在 问 题预审部门： 记录人： 年 月 日38合格承包商名录 编号：HSE109-B03序号承包商称号供应产品类别通讯地址联络联络人备 注编 制批 准日 期39承包商施工现场检查记录 编号：HSE109-B04承包商：任务地点：检查人：日 期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需求改良的方面描画整改措施担任人完成日期1现场整体情况HSE认识、任务卫生条件、资料工具存放等2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、

9、环境4手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆5发掘、动土、开沟6用电电线 、电缆等7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序如进入受限空间以及作业票、答应证9HSE标识、标志、警告牌、信号等10其他班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况40承包商HSE表现评价记录 编号：HSE109-B05承包商：评 审 内 容表 现 评 价可 接 受需求改良不 适 用危险控制1.现场管理2.机器防护3.普通危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业答应制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和化学品危害控制2.易燃和易爆资料控制3.火灾控制手段4.废物和渣滓搜集安全计划1.监察人员的平

10、安训练2.新雇员的教育3.平安会议4.平安检查5.平安促进6.监察人员与雇员的平安交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失任务日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门: 记录人: 年 月 日41供应商HSE资历预审记录 编号：HSE110-B01序号供 应 商 名 称预 审 时 间情 况预 审 结 果存 在 问 题预审部门： 记录人： 年 月 日42采购物资HSE风险评价表编号：HSE110-B02企业称号需求数量物资称号供货日期相关HSE信息内容工程：形状：消费答应证产品合格证平安技术阐明书/MSDS运用阐明书平安标

11、签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响安康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等平安性能1设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2防护缺陷；防护不当，防护间隔 不够等；3带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；5电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6呵斥高温灼伤/低温冻伤：7信号缺陷：8运用/产生有毒物质：9运用/产生腐蚀性物质：10

12、运用/产生易燃易爆物质。评价结论：43合格供应商名录 编号：HSE110-B02序号供应商称号供应产品类别通讯地址联络联络人备 注 日 期：44供应商HSE表现评价表 编号：HSE110-B04供应商称号价钱产质量量效力及时程度HSE表现效力质量备注评价人： 评价时间：45技术交底记录 编号：HSE112-B01工程产品称号方 案 名 称施 工 单 位交 底 人交 底 时 间交底内容参加交底人46高处作业票 编号：HSE112-B02工程称号施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间指点特殊高处作业审批平安部门： 厂指点：操作步骤和控制措施潜在危

13、害和能够呵斥后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进展交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身损伤。2作业人员安康情况符合登高要求，没有忌讳症。作业人员有高空忌讳症，导致人身损伤。3作业人员必需佩带运用a.围栏作业平安带 b.悬挂平安带：单背式 双背式 c.攀爬平安带 。防护用品不合格呵斥人身损伤。4作业人员必需戴：a.过滤式呼吸器 b.空气呼吸器 。有毒气体、粉尘、恶劣天气呵斥人身损伤。5高处作业必需有充足照明：安装暂时灯 、防爆灯 。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7预备通讯工具特殊高处作业

14、不能及时传送信息。8预备梯子并符合要求。9未按平安操作规程炼油、化工施工平安规程搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员损伤。10五级以上10.8米/秒风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气候条件下，不准室外高处作业。人身损伤11与带电设备平安间隔 不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏呵斥人身损伤。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品呵斥人身损伤。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必需是车间、队指点或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变卦需重新办理。3、此证为二联，一联由作业

15、担任人随身携带，二联由审批人留存，保管三个月。47起重、吊装作业任务票编号：HSE112-B03作 业 单 位批 准 人签字作 业 时 间监护人 签字作 业 人 员所 在 区 域操作步骤和控制措施潜在危害和能够呵斥后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，呵斥人身、设备事故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，呵斥人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进安装规定，在进厂前办理车辆进厂答应证，与车间提早联络，确保吊车驶入安装区时有车间平安人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂答应证，行驶道路错误，损坏设备

16、、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，假设无适宜地点由吊装工程师担任采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证程度支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井平安间隔 不够；程度支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员忽略，没有支腿呵斥翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，运用技艺过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路平安间隔 不够；狭小空间内作业呵斥人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司

17、索和驾驶员检查索具、卡具情况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷呵斥人身、设备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进展捆绑，甲乙双方平安员监视检查，对贪图方便的操作人员从重处分。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，呵斥吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停顿作业，吊装工程师担任吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位平安员用颜色艳丽的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方平安员现场监视，严厉控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清，大风呵斥吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；呵斥吊装物坠落，设备包括下方设备严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备

18、损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；装配配重操作不当。呵斥翻车、设备损坏、人身伤亡。其他必要的风险削减措施：注：1、同意人必需是工程担任人、施工担任人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业担任人随身携带，二联由平安人员保管。48大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04作业单位批 准 人签字作业时间监 护 人作业人员所在区域道路操作步骤和控制措施潜在危害和能够呵斥后果检查确认人1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输道路。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2制定方案，根据实践情况，编制详细

19、的运输方案，对平安措施提出明确、详细的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4道路整修，对影响运输的路段进展整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5对运输车辆进展检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7行驶，派专人排除运输妨碍。设置探路车。超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备

20、要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。910其他必要的风险削减措施：注：1、同意人必需是交通平安办公室担任人，监护人为分公司平安人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业担任人随身携带，二联由平安人员保管。49脚手架搭设作业票编号：HSE112-B05作业单位批 准 人签字验 收 人签字作业时间监 护 人签字所在区域作业人员操作步骤和控制措施潜在危害和能够呵斥后果检查确认人1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进展交底、培训。未对脚手架规格等提出详细要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身损伤。2作业人员按要求领取、检查架料

21、，不合格架料不准运用。钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和衔接件、有脆裂、变形、有裂痕，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身损伤。3任务环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，平安间隔 缺乏时要采取有效的平安措施。离电线过近，平安间隔 缺乏或恶劣天气导致人身损伤。4人员资历确认，搭设人员必需持有特种作业操作证，平安部门进展检查。违反规定，无证作业，导致人身损伤。5作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身损伤。6按管理规定配备合格的防护器具，运用前要进展检查，平安人员在现场进展检查、监视。未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身损伤。7

22、搭设，按作业。未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的平安规定，导致人身损伤。8脚手架交接验收，搭设终了，作业人员要全面自检，运用单位担任检查验收，确认合格并挂牌后方可运用。存在缺陷的脚手架交付运用，人身损伤。910其他必要的风险削减措施：注：1、同意人必需是施工单位担任人，监护人为施工单位平安人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业担任人随身携带，二联由平安人员保管。50暂时用电票编号：HSE112-B06工程称号施工单位施工地点用电设备及功率电源接触点电 压施工期限 年 月 日 时至 年 月 日 时补充措施：特殊用电审批平安监察作业担任人用电

23、担任人班组长供电主管部门用电单位负 责 人车间、队供电执行部门用电人注：1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。2、本票保管期为三个月。3、用电终了后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。51用火票编号：HSE112-B07恳求用火单位施工单位安装区域用火部位用火时间 年 月 日 时至 年 月 日 时用火人工 种 姓 名级 别用火监护人工 种姓 名岗位级别用火分析数据用火补充措施：施工单位平安担任人管区平安监视人员签字：签字：注：1、此火票签发按用火规定手续办理。2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可回绝用火。3、与本次用火有关的详

24、细措施划“。52土石方作业票编号：HSE112-B08工程称号施工单位施工地点发包单位任务时间 年 月 日 时至 年 月 日 时任务内容：补充平安措施：地下设施审核电力电缆已确认，维护措施已落实电力部门签字：电信电缆维护措施已落实电信部门签字：地下水线已确认，维护措施已落实供排水部门签字：地下工艺管线审核管线责任人签字：管区车间审核签字：管区消费调度部门审核签字：施工单位现场担任人签字：施工主管部门责任人签字：作业担任人签字：审批人签字：施工单位平安环保部管区平安环保部53进入设备作业票编号：HSE112-B09设备称号作业单位作业人姓名作业地点作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时

25、 分作业内容分析单爆炸分析氧含量分析毒害物质分析毒害物质不超越国家规范“车间空气中有毒有害物质最高允许浓度。例：mg/meq o(sup 5(3),sdo 2()，苯：40；溶剂汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氢：10数值结论时间分析人*爆炸下限4%时，浓度应0.5%；爆炸下限 4%时，浓度应0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。平安措施：1 一切与设备有联络的阀门、管线加盲板断开，进展工艺吹扫蒸煮。设备翻开通气孔自然通风两小时以上。 确认人：2 必需配戴呼吸器。过滤式；空气呼吸器 确认人：为作业担任人3 必需采取强迫通风；缺氧时严禁通氧气补氧。 确认

26、人：为作业担任人4 必需运用不产生火化的工具。 确认人：为作业担任人5 带有搅拌机等转动设备的必需切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。 确认人：为作业担任人6 一切照明应运用平安电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。运用手持电开工具应有漏电维护。 确认人：为作业担任人7 进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。 确认人：为作业担任人8 设备出入口内外无妨碍物，保证畅通无阻。 确认人：为作业担任人9 盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物实验。 确认人：为作业担任人10 严禁运用吊车、卷扬机运送作业人员。 确认人：为作业担任人11 作业人员必需穿符合平安规定的劳动服装和防护器具。 确认人：为作业担任人 12 设备外配备一定数量的应急救护器具。 确认人：为作业担任人13 设备外配备一定数量的灭火器材。 确认人：为作业担任人14 作业前后登记清点人员、工具、资料等，防止遗留在设备内。 确认人：为作业担任人对进设备作业人员及监护人进展平安应急处置、救护方法等方面教育，并明