齐鲁医学呼吸衰竭-浙江大学

1、慢性呼吸衰竭Respiratory Failure浙江大学邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰12021/7/27 星期二一.呼吸衰竭的定义各种原因引起的肺通气和/或肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征22021/7/27 星期二定义使用血气分析结果来判断呼吸衰竭时，应注意PaO2值可随年龄的增长而下降，不同年龄可按PaO 2=102-0.33年龄如 70岁：79 mmHg, 80岁：75.6 mmHg 90岁：72 mmHg可视为正常。32021/7/27 星期二分类 PaO2 （mmHg） PaCO2

2、（mmHg）正常80-10035-45 型60正常（低氧血症）型50 （高碳酸血症）呼吸衰竭42021/7/27 星期二 型呼衰：见于换气功能障碍、通气/血流比例失调、弥散损害、A-V分流 型呼衰：见于通气功能不足 PaO2 60 mmHg PaCO250mmHg 见于 医源性:吸氧条件下型呼吸衰竭52021/7/27 星期二慢性呼吸衰竭62021/7/27 星期二病因气道阻塞性病变肺组织病血管疾病胸壁及胸膜疾病神经肌肉系统疾病：泵衰竭72021/7/27 星期二1、气道阻塞性病变慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等导致支气管壁充血肿胀增生，平滑肌痉挛、分泌物增多，引起气道阻力增高缺氧伴或不伴二氧化碳

3、潴留82021/7/27 星期二2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭92021/7/27 星期二3.血管疾病肺血管炎和肺栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化102021/7/27 星期二112021/7/27 星期二4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭122021/7/27 星期二5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。泵衰竭132021/7/27

4、星期二慢性呼吸衰竭一.发病机制和病理生理缺氧和二氧化碳发生潴留的发生机制 通气不足 通气/血流比例失调 肺内A-V分流 弥散障碍 氧耗量增加142021/7/27 星期二发病机制肺换气功能障碍：肺泡与血液之间的气体交换，包括通气/血流比例失调、弥散功能障碍肺通气功能障碍：是肺泡气体与外界进行气体交换的过程，任何影响肺通气与阻力的因素都能造成通气障碍，包括：限制性通气不足、阻塞性通气不足152021/7/27 星期二一.通气不足：肺通气不足引起PAO2降低和 PACO2升高 25 201510 5104268CO2O2肺泡分压肺泡通气量L/min162021/7/27 星期二通气不足限制性通气不

5、足：吸气时肺的张缩受限制所引起的肺的通气不足，呼吸驱动不足和肺的顺应性下降阻塞性通气不足：气道狭窄、阻塞引起的气道阻力增高而导致的通气障碍：支气管壁的充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛、腔内分泌物172021/7/27 星期二18肺间质纤维化2021/7/27 星期二通气不足限制性通气不足：吸气时肺的张缩受限制所引起的肺的通气不足，呼吸驱动不足和肺的顺应性下降阻塞性通气不足：气道狭窄、阻塞引起的气道阻力增高而导致的通气障碍：支气管壁的充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛、腔内分泌物192021/7/27 星期二肺气肿肺大泡202021/7/27 星期二3、通气/血流比例失调（ventilation-perf

6、usion mismatch） 有效的气体交换要求吸入气和肺血流分布均匀，正常人通气为4升分；肺血流量为5升分 部分肺泡通气不足：VQ0.8表明血流正常，而通气不足，使肺动脉血未能充分氧合就进入了静脉，形成“分流效应”，如肺不张、肺水肿。部分肺泡血流不足：VQ0.8表明病变部位通气正常而缺少血流，称为“死腔通气”。造成缺O2，如肺气肿，肺大疱、肺栓塞、休克212021/7/27 星期二肺A-V分流正常情况下肺内右至左仅占5%，称为生理分流。肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺动静脉样分流，使静脉血未与肺泡气进行气体交换。成为病理性分流由于肺血流没有与氧交换，故可造成严重的低氧

7、血症，是引起低氧血症最常见的机制提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。222021/7/27 星期二病理性动静脉分流功能性动静脉分流232021/7/27 星期二弥散功能 肺泡和毛细血管之间的气体交换是一种物理弥散过程，受呼吸膜及毛细血管血流的影响 呼吸膜平均厚度0.7m，通常肺泡毛细血管膜（呼吸膜）分六层： 肺泡表面活性物质 肺泡上皮细胞 肺泡基底膜 肺间质 毛细血管基底膜 毛细血管内皮细胞242021/7/27 星期二弥散功能障碍气体弥散是指气体分子从高浓度区向低浓度区移动的过程，是一被动的过程，不消耗能量弥散障碍是指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍弥散面积肺泡膜的

8、厚度与通透性252021/7/27 星期二弥散障碍气体和血流接触的时间气体的弥散能力气体的分压差其它如血红蛋白量、V/Q比值吸氧能纠正262021/7/27 星期二氧耗量的增加：肺泡氧分压不断下降，导致混合静脉血氧分压下降，缺氧难以纠正2010024681012肺泡通气量L/min肺泡氧分压100200400800272021/7/27 星期二弥散功能障碍只导致低氧血症弥散功能障碍常与通气/血流比例失调同时存在弥散功能障碍引起低氧血症可通过吸入高浓度氧纠正动静脉分流造成的低氧血症不能通过提高吸入氧浓度纠正282021/7/27 星期二缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响对机体的损害程度取决于缺氧和二

9、氧化碳潴留发生的速度、程度、持续时间同时存在缺氧和二氧化碳潴留对机体的损害加重缺氧对机体的损害更重要缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭292021/7/27 星期二缺氧对各脏器的影响对中枢神经系统的影响对循环系统的影响对呼吸系统的影响对肾功能的影响对消化系统的影响对酸碱平衡和电解质的影响302021/7/27 星期二缺氧对呼吸系统的影响缺氧刺激颈动脉体和主动脉体外周化学感受器，反射性增强呼吸运动，呼吸频率增加，肺通气量增加严重缺氧，氧分压80mmHg时，抑制呼吸中枢需要通过缺氧刺激外周化学感受器对于长期

10、II型呼吸衰竭的病人需要通过低氧刺激呼吸322021/7/27 星期二缺氧对中枢神经系统的影响缺氧最易造成脑功能障碍，使血管扩张、血管内皮通透性增高，缺氧导致细胞氧化过程障碍，导致脑水肿缺氧早期：兴奋性增高，判断力降低，严重缺氧：抑制，嗜睡，昏迷 PaO260mmHg：注意力不集中、智力和视力减退 PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状烦躁、谵妄PaO230mmHg：抑制呼吸中枢，神志丧失乃至昏迷PaO220mmHg：数分钟造成神经细胞不可逆性损伤332021/7/27 星期二肺性脑病pulmonary encephalopathy由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精神障碍症候群又

11、称二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）早期兴奋，昼夜颠倒严重二氧化碳潴留对中枢神经起抑制作用慢性II型呼吸衰竭病人，一旦出现精神神经症状，即称为肺性脑病缺氧、酸中毒可加重症状342021/7/27 星期二缺氧对心脏循环的影响早期：兴奋心血管中枢，反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、血压上升缺氧晚期或严重缺氧：直接抑制心脏活动、扩张血管、血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停缺氧导致酸中毒使组织和细胞摄取和利用氧的能力下降缺氧引起心肌不可逆损伤长期慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化，肺小动脉痉挛、肺动脉高压、肺心病352021/7/27 星期二二氧化碳潴留对心脏循环影

12、响二氧化碳潴留：血管扩张：颜面潮红，球结膜水肿早期：刺激心血管运动中枢和交感神经，严重二氧化碳潴留：直接抑制心血管运动中枢，严重呼酸导致心肌收缩无力，室颤362021/7/27 星期二对肾脏的影响缺氧反射性兴奋交感神经使肾血管收缩，肾血流减少，功能性肾功能损害尿蛋白，尿红细胞、白细胞等二氧化碳潴留引起酸中毒，通过缓冲对及细胞内外离子交换代偿372021/7/27 星期二缺氧对消化系统的影响肝血管收缩，肝细胞变性坏死，功能性损害严重缺氧使胃壁血管收缩，降低胃黏膜的屏障作用，并使胃酸分泌增多，出现胃黏膜糜烂、溃疡形成382021/7/27 星期二CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响呼吸性酸中毒 HC

13、O3-/PCO2高钾血症低氯血症392021/7/27 星期二临床表现：原发疾病原有的临床表现和缺氧、 二氧化碳潴留所致的脏器损害呼吸困难，但呼吸衰竭也可表现为呼吸抑制精神神经症状循环系统表现402021/7/27 星期二呼吸系统表现呼吸困难是最早出现的症状，肺性脑病时 可抑制呼吸发绀：当PaO2 50mmHg，SaO2 80% 时，即 可出现发绀，取决于缺氧的程度轻 呼吸费力伴呼气延长重 浅快呼吸CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸 412021/7/27 星期二诊断病史、诱因临床表现、体征ABG：吸氧条件下，计算氧合指数300mmHg 422021/7/27 星期二ABG：客观反映呼吸衰竭的程度

14、、对指导 氧疗、纠正酸碱失衡有重要价值PaO2：指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。SaO2： 单位血红蛋白的含氧百分数。PaCO2：指血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的 压力。pH值：为血液中氢离子浓度的负对数值。剩余碱：是人体代谢性酸碱失衡的定量指标。432021/7/27 星期二酸碱失衡和电解质紊乱综合因素造成缺氧+呼酸缺氧+呼酸+代碱缺氧+呼酸+代酸缺氧+呼碱缺氧+代碱+呼碱三重酸碱失衡442021/7/27 星期二治疗原则保持呼吸道通畅改善通气氧合功能纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正电解质紊乱防止多脏器损害病因治疗支持治疗452021/7/27 星期二保持呼吸道通畅最基本、最重要的治

15、疗措施危害：呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲劳 加重感染 肺不张 气体交换面积减少 窒息、死亡462021/7/27 星期二保持呼吸道通畅方法： 体位 清除气道异物、分泌物 简便人工气道 人工气道 气管插管 气管切开 支气管扩张剂等（2-受体激动剂） 呼吸道的雾化治疗：解痉祛痰472021/7/27 星期二治疗氧疗机械通气抗感染呼吸兴奋剂应用纠正酸碱平衡失调482021/7/27 星期二抗感染治疗慢性呼吸衰竭病人特点是年老体弱、多次住院、多为院内感染、耐药菌株机会多见病原菌大多为革兰氏阴性杆菌、MRSA、厌氧菌、真菌经验治疗宜选用联合用药（两药联合）痰培养的结果并不完全代表肺部感染的

16、病原菌，需结合临床综合判断492021/7/27 星期二氧疗：目的至少保持PaO260mmHg、SaO2 90%缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：高浓度吸氧33%。缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗：控制性氧疗，持续低流量吸氧25-35%。CO2潴留要注意低浓度吸氧 避免进入CO2麻醉状态氧疗的方法：鼻导管、鼻塞、面罩II型呼衰氧疗的最终目标：PaO260mmHg，而对升高的PaCO2无明显加重趋势长期家庭氧疗502021/7/27 星期二酸碱失衡和电解质紊乱的治疗首先积极治疗支气管-肺部感染，解痉祛痰，通畅气道，解除二氧化碳潴留注意二氧化碳不要排出过快，应避免二氧化碳排出后碱中毒见尿补钾，尿量大于500ml

17、/d，常规补钾3.0-4.5g/d512021/7/27 星期二纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：1.呼吸性酸中毒pH7.35、 HCO3/H2CO3 20/1治疗目的：改善肺泡通气量宁酸勿碱：当pH7.20 少量补碱（5%碳酸氢钠40-60ml）最根本的是去除产生酸中毒的根本原因522021/7/27 星期二呼酸合并代酸原因有低氧血症、血容量不足、心排血量减少，周围循环障碍、肾功能损害等使酸性代谢产物排出障碍酸中毒使钾离子向细胞外转移，引起高钾血症当pH 75mmHg刺激呼吸中枢或周围化学感受器增加呼吸频率和潮气量、改善通气。但同时氧耗量和二氧化碳产生量相应增加。对以换气障碍为主要病变者，如肺炎

18、、肺水肿、肺广泛纤维化等有弊无利。应用呼吸兴奋剂时应注意保持呼吸道通畅，并加大吸氧浓度552021/7/27 星期二合理使用利尿剂和强心剂合并心力衰竭时，小剂量、间歇、短疗程、联合排钾和保钾利尿剂当感染已纠正，利尿剂疗效不明显时可以加用强心剂应用原则：小剂量、短效、排泄快不应依据心率快慢判断疗效的指标562021/7/27 星期二糖皮质激素的应用：适量短效短期应用，目的是减轻气道炎症，通畅气道，提高病人的应激能力，减轻脑水肿防治消化道出血：呼吸衰竭导致胃黏膜糜烂、应激性溃疡，应用制酸剂营养支持572021/7/27 星期二呼吸支持治疗582021/7/27 星期二呼吸支持：借助人工装置的机械力

19、量产生和增强病人 的呼吸动力和呼吸功能，是一种功能替代方法作用：维持气体交换功能，维持一个较理想的通气氧合水平，为基础疾病治疗创造条件，避免人体重要器官功能的进一步损害。减少呼吸肌做功,减轻或替代过重的呼吸肌负荷，让疲劳的呼吸肌尽快恢复功能。避免肺进一步损伤.592021/7/27 星期二机械通气：指征意识障碍气道分泌物多频繁呕吐、球麻痹全身情况差PaO2 40mmHg、 PaCO2 70 mmHg，RR35次/分，并发肺性脑病，pH进行性下降合并多器官衰竭602021/7/27 星期二机械通气：目的维持适当的通气量改善氧合功能减轻呼吸作功减少肺损伤维持血管功能稳定612021/7/27 星期

20、二正压呼吸机工作形式分类依呼吸机送气控制形式Volume control ventilator (VCV) (容量控制模式)：用于较重症患者Pressure control ventilator (PCV) (压力控制模式)：用于较轻症患者622021/7/27 星期二常用通气模式控制通气CMV：呼吸机完全替代自主呼吸。分为容积控制和压力控制间歇指令通气IMV/SIMV：按预置呼吸频率给予CMV，间歇控制通气之外的时间允许自主呼吸压力支持通气：患者吸气达到触发标准后呼吸机提供高速气流，完全是自主呼吸持续气道正压通气CPAP：自主呼吸，吸气和呼气双相均为正压，目的增加功能残气量双相间隙正压气道通

21、气BIPAP：双水平CPAP模式，高水平和低水平按一定频率切换，632021/7/27 星期二控制模式通气（Control mode）由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不适现象。适用于：完全麻醉状况。642021/7/27 星期二辅助/控制模式(A/C) 辅助/控制模式，称之 A/C mode。当病人有足够吸气力量时，可驱动呼吸机，当病人吸气的力量不足，无法驱动呼吸机时，机器会依设置的时间及潮气量或气道压力，自动提供呼吸的辅助。适用于：有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉作功负荷过高者。652021/7/27 星期二Assist mode

22、辅助/控制模式(A/C)662021/7/27 星期二间歇指令通气（IMV/SIMV）IMV：通气机以预设频率所规定的间隔给予病人预设参数的指令通气，两次指令通气之间允许病人自主呼吸； SIMV： 同步间歇指令通气。触发窗内允许病人触发指令通气，如触发窗内未触发，则给予非同步的IMV。人机协调性好。 两者均可是容量控制或是压力控制。672021/7/27 星期二持续性气道正压通气(CPAP)自主呼吸+呼气功末正压PEEP病人完全自主呼吸，呼吸机在呼气末期提供一个正压适用于有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好的患者，如: 肺塌陷、肺损伤、有大量痰液滞留，需 PEEP来改善病人的氧气或协助痰液排除时。无创通气之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸障碍682021/7/27 星期二压力支持通气(PSV)即自主呼吸 + 吸气压力辅助。病人所获得的潮气量由设置压力的大小、病人气道阻力、肺部弹性及病人自呼时吸气力量大小来决定，而非机器所设置的潮气量。可单独使用或与 SIMV、CPAP mode 并用。适用于 准备脱离呼吸机的病人、长期使用呼吸机为减少其呼