临床营养学去背景版糖尿病第九讲

1、糖尿病的营养防治华东医院宗敏定义一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。糖尿病分型(ADA标准-1997)1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病进程糖尿病新分型中的临床阶段：指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：表1 糖尿病的阶段正常血糖高血糖糖尿病正常糖耐量IGT及（或）IFG无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存分型目前

2、将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段概念一个介于正常血糖与糖尿病血糖间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平糖尿病进程糖稳态受损期（IGR）空腹血糖受损（IFG）糖耐量受损（IGT）症状症状全身酸痛、四肢麻木、视力减弱妇女月经失调儿童夜间遗尿重症患者有心脏、肾脏、视网膜等并发症症状糖尿病诊断指标(ADA标准-1997)典型的糖尿病症状+随机血糖* 11.1mmol/LFPG* 7.0mmol/L，或OGTT(葡萄糖75g)2hPG*11.1mmol/LOGTT(葡萄糖75g)2hPG#12.2mmol/L* 静脉血浆血糖# 毛细血管

3、血糖糖尿病诊断指标(ADA标准-1997)表2血糖测量的两种方法静脉血浆诊断标准mmol/L指标DMIFGIGT7.07.811.1FPG 7.0OGTT 2hPG 11.1(或随机PG)毛细血管诊断标准6.17.07.8mmol/L指标FPGOGTT 2hPGDM7.012.2(或随机PG)IFG6.17.08.9IGT7.0(非空腹) 4.4-8.0 10.010.0糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇6.5130/804.51.12.56.5-7.5130/80140/90 4.57.5 140/90 6.0 2.24.0糖尿病三级预防概

4、念初级预防延缓或停止糖尿病的发生（减缓公众肥胖流行趋势）二级预防控制糖尿病改善患者生活质量三级预防治疗和控制糖尿病并发症糖尿病三级预防目标易患糖尿病和糖尿病前期的个体（一级预防）通过健康食物的选择和运动来维持适度的体重以此减少糖尿病和心血管疾病的发生危险度糖尿病个体（二级预防）正常或安全范围内的血糖防治各种糖尿病急、慢性并发症与减少心血管疾病危险度相关的血脂和脂蛋白水平特殊情况个体确保青少年正常的生长发育、孕妇及老年患者的特殊周期营养素需求用胰岛素或胰岛素促分泌素治疗的患者，需提供自我管理或训练(如低血糖的预防和急性并发症的治疗)糖尿病三级预防具体措施一级预防生活方式改变包括适度减重(约减去初

5、始的体重7%)、有规律的体能锻炼(150分/周)以及膳食结构调整(如减少脂肪摄入)以减少热卡摄入易患糖尿病的高危人群应按每1000kcal热量摄入14g膳食纤维的标准,同时应多摄入全谷类食物(占一半)由于低血糖负荷食物富含膳食纤维和其他重要营养素而被鼓励多摄入不推荐糖尿病高危人群日常摄入含酒精饮料糖尿病三级预防具体措施-二极预防糖尿病三级预防具体措施-二极预防糖尿病三级预防具体措施二级预防热能摄入量以达到或维持理想体重为宜放宽对主食类食物的限制增加膳食纤维摄入限制脂肪摄入适量选择优质蛋白质增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐合理热量供给劳动强度卧床休息轻度体力劳动者中度体力劳动者重

6、度体力劳动者消瘦千卡/公斤/天20-25354040-45正常千卡/公斤/天15-2025-303540肥胖千卡/公斤/天1520-253035合理热量供给劳动强度卧床休息轻体力劳动中体力劳动重体力劳动举例办公室职员、教师、售货员、钟表修理工学生、司机、电工、外科医生、体育活动农民、建筑工、搬运工、伐木工、冶炼工合理热量供给理想体重估算：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)我国成人BMI的判断标准：28：超重肥胖放宽主食量，精选CHO质量鼓励来源于水果,蔬菜,全谷,低脂奶的碳水化合物膳食模式富含蔗糖的食物可被其他碳水化合物所替代,或在运用胰岛素或其他降糖药时可加入饮食计划中放宽主食量

7、，精选CHO质量碳水化合物供能占总热能的50-60；不推荐碳水化合物总量限于130g/d的低碳水化合物饮食监测碳水化合物摄入量, 可用食物交换份法等控制碳水化合物总量基础上，应用GI概念放宽主食量，精选CHO质量单个食物血糖指数（GI）概念：指摄入含50克碳水化合物食物的餐后2小时血糖应答面积与参考食物（葡萄糖或白面包）餐后2小时血糖应答面积比值，它是反映食物引起血糖应答特性的生理学指标公式：血糖指数 =食物餐后2小时物餐后萄糖曲线糖曲线下等量葡萄糖餐后2小时血浆浆葡萄糖曲线下总积1981年Jenkins等1首次提出GI概念放宽主食量，精选CHO质量食物GI划分:低GI食物:75高GI食物：标

8、准物（葡萄糖）GI=100（精白米面）测试食物（小扁豆）GI=40放宽主食量，精选CHO质量GI(4155)乳糖通心面、面条（硬质麦粉）黑米粥、玉米、荞麦、燕麦麸、达能闲趣饼干GI20精制糖主食及薯类干豆类 黄豆(煮）、蚕豆(五香)GI(2030)果糖大麦（整粒）豆腐干、绿豆、四季豆、赤豆GI(3140)小麦（整粒）、面条（全麦）、面条（白、细、煮）、玉米粥豆腐（炖）、绿豆挂面、扁豆、利马豆、鹰嘴豆、蔬菜类 魔芋、绿色蔬菜山药、芋头水果类 青苹果桃、李子、柚苹果、梨、干杏葡萄、猕猴桃、柑、香蕉子、香蕉（生）坚果类 花生低脂奶粉乳及乳制品混合食物类牛奶、全脂牛奶巧克力牛奶饺子（三鲜）米饭+鱼脱脂

9、牛奶巧克力甜牛奶包子（芹菜猪肉） 、咖喱饭、牛奶+麦片赤豆米仁花生汤酸奶高粱饭、苦荞年糕、苦瓜饭、海带饭、玉米馒头、荞麦水饺、鲜肉月饼、绿豆米仁放宽主食量，精选CHO质量影响食物GI高低的因素：糖类消化吸收率食物淀粉类型(直链、支链、抗性)加工方式(烹调时间、温度、水分)成熟度、加工度食物中水溶性膳食纤维和脂肪含量胃排空速度放宽主食量，精选CHO质量怎样吃低GI食物多吃粗粮如全麦、玉米、燕麦、荞麦等多吃膳食纤维如魔芋粉、芹菜、竹笋、木耳等水果选含糖量10%（西瓜、橙子、柚子、柠檬）同时GI40 （李子、柚子、青苹果）200g烹调菜肴简单就好，能不切就不切，能快煮就不焖适量增加膳食纤维摄入分类：

10、 可溶性纤维（果胶、菌藻类）不溶性纤维（粗粮、蔬菜的茎叶）摄入量：每日25-30g适量增加膳食纤维摄入作用：降低餐后血糖和胰岛素的水平降低胆固醇的作用有一定降血脂作用软化粪便、具通便作用增加饱腹感适量增加膳食纤维摄入食品多样化早餐多吃高膳食纤维食物，如燕麦片、全麦饼干增加全麦面包、荞麦玉米馒头等全谷类物摄入每周吃23次豆类保证每天500g左右的蔬菜低糖分水果100-200g/d（如猕猴桃等连籽吃）多吃整果，少喝果汁限制脂肪和胆固醇摄入控制胆固醇糖尿病患者控制膳食脂肪的主要目的是限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入量以降低心血管疾病的危险性。应少用富含胆固醇的食物，如脑、心、肺、肝等动物内脏及

11、蛋黄等但如患者为生长发育期的儿童或血脂不高又不肥胖者应不必过度限制胆固醇，特别是蛋类食品限制脂肪和胆固醇摄入供热占总热量的2030%胆固醇摄入量300mg/d尽量减少反式脂肪酸的摄入每周2份以上海鱼(煎鱼除外)可提供n-3 PUFA过多摄入脂肪会产生过多能量，与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高限制脂肪和胆固醇摄入脂肪酸的比例 （ADA和EASD推荐）于体重和血脂正常患者应限制脂肪供能比30%其中SFA和PUFA均10%余由MUFA提供（10%-15%）胆固醇摄入量不超过300mg/日于LDL-C增高者进一步限制SFA供能比（7%）胆固醇摄入量小于200mg

12、/d于TG和VLDL-C增高者适量增加MUFA摄入量限制SFA供能比(10%)，并减少糖类供能比至50%以下适量选择优质蛋白质肾功能正常者占总能量15-20或0.81.0g/kg/d肾小球滤过率降低或已确诊糖尿病肾病者：摄入量为0.60.7g/kg/d妊娠、乳母或合并感染、营养不良者应放宽限制：每日1.21.5g/kg儿童患者：每日23g/kg或占总热量的20增加维生素、矿物质的摄入没有很清楚的证据显示不缺乏微营养素的糖尿病患者(和普通人相比)补充维生素和矿物质有什么益处由于缺乏有效的证据和对长期安全性的考虑, 故不推荐常规补充抗氧化剂如维生素E、C和类胡萝卜素控制不好的糖尿病患者经常有微营养

13、缺乏现象。在特定的糖尿病人群如:老年人、孕妇、乳母、严格的素食主义者或使用限制能量膳食者, 需多种维生素补充增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应702：1皮质骨（四肢）和松质骨缓慢丢失椎体、髋部亢进减少原发性降低增龄衰老原发性骨质疏松症病因营养因素长期低钙饮食：每日M1SD 正常M1SD2SD 骨量减少M2SD 骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）M2SD 伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值原发性骨质疏松治疗原

14、则当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失。抗骨吸收类药物有：双磷酸盐、雌激素、降钙素、维D等当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素、甲状旁腺激素等原发性骨质疏松药物治疗双膦酸盐类药物:首选药。越严重越考虑。如依屈膦酸盐等雌激素替代疗法(HRT):适用于绝经后骨质疏松症患者，有诱发月经、乳腺癌等不良反应。如7-甲基异炔诺酮等选择性雌激素受体调节剂(SERM) ：主要抑制破骨细胞活性，降低锥体骨折发生率，不引起乳腺癌。如他莫昔芬、雷诺昔芬降钙素 (CT):能降血钙,促骨钙沉积,抑制破骨细胞活性。适用于

15、骨转换率高，特别伴有骨痛的患者。如益钙宁原发性骨质疏松营养制剂治疗钙剂一旦查有负钙平衡，应予大剂量钙剂。老年人维持钙平衡需10mg/kg.d,骨松者需17mg/kg.d，体重50kg者，需予钙850mg/日。每日摄入钙量10001500mg可单独或协助雌激素增加骨密度。口服钙剂主要有碳酸钙，枸橼酸钙，葡萄糖酸钙，乳酸钙等。其中有机钙的吸收利用率教高，应首选(图)原发性骨质疏松营养制剂治疗维生素D有人单纯补钙往往效果差，需和VD合用，以促钙的吸收利用。VD的补充量为300500IU/日。制剂以-D3较好。它是活性VD3的前体，只需肝脏一步转化即成VD3,用量为0.251.0ug/日。尤老年人随年

16、龄增加肾功能逐渐减退，致VD的活化障碍，故-D3对老年人较适宜。补充VD应每月监测血钙的含量，以防高血钙。原发性骨质疏松饮食治疗无明显效果，但可延缓病情严重发展治疗原则:合理选择食物保证供给足够的钙和维生素D等营养素具体食物(见下图):含钙较高的动物性食物(其钙消化吸收率较高):奶和奶制品、贝蟹虾类、禽蛋及制品、鱼类(沙丁鱼鲈鱼泥鳅)含钙较高植物性食物(因含有较多的植酸，草酸和膳食纤维，钙的消化吸收率较低):菌藻类(发菜，海带，蘑菇)，豆类及其制品等骨质疏松饮食预防合理膳食(我国居民膳食结构属贫钙膳)贫钙膳原因：以植物性食物为主，钙量低，据调查，全国人均每日钙摄入量仅相当于RNI的50%乳及乳制品摄入量低，据调查我国居民年人均占有量连同羊奶不超过6kg，而全世界人均在100kg钙吸收的干扰因素多，粮食是主要能源故植酸摄入多，影响钙的摄入措施：增加乳及乳制品等钙含量丰富食品的比例，组成平衡膳食骨质疏松饮食预防适时适量补钙婴儿期：母奶，奶粉，婴儿型钙剂+光照(钙元素共600mg