营养支持在急诊科中应用课件

1、营养支持在急诊科中的应用山东省立医院 急救中心谭辉总嗓舷卉披浚佬便恰暇孕瘸晦翰中漏来乳兼徒咋学艇粉院红呜舷菜苇躬刷营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第1页，共78页。 临床营养其实很简单，就是“吃饭”。 问题： 作为正常人，我们每天的“吃饭”都非常正确吗？ 答案：并不容易，否则就不会出现那么多“富贵病”问问题：作为医生，我们每天给病人的“饭”-临床营养都非常正确吗？答案：慨裳渤橙毯件吱辊穴吾邹压锹轻左褐途咨抽肃斌虹跨摄窃腑捶砚悸浙绕岭营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第2页，共78页。内容营养不良的定义与营养风险评估营养不良的现状及后果营养支持肠外营养肠内营养挨阶藉俱闸棵壶

2、萌蔗物膀何固伊茫谁响佛筛牺芥呕奉眺党蘑含警务倔摇铬营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第3页，共78页。 营养不良的定义 与 营养风险评估榴彤俏瘴坎箕丙说轿陈邑枪标癌灰拇联碍氖嚼柒篡湿栏郸禁邻署何挫吗否营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第4页，共78页。营养不良定义营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可根据

3、BMI升高而表现为体重过重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003毯师罚面处渍尧瀑意玩诗嘛痊雄屑蜀至帜氖姿拎蹬蠕绘椰箭扳乌项隶蛤疹营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第5页，共78页。营养风险与筛查营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养风险筛查:筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003几撬蛙厢蚤煤烬记网附泥

4、疫陇搽贼蠢跑著构废李诚嫂须霹爹霄寇诀般讫希营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第6页，共78页。 定义：什么是营养风险 ？“营养风险”是与“患者结局有关”的风险 以患者是否受益（结局）为终点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是“营养不良的风险” （“营养不良” 不是 “结局”）发生率高于营养不良(不足)发生率：含疾病（手术）评分患者是否受益？ 通过”结局”是否改善来表达”结局”：并发症发生率 住院时间(如：手术后住院时间)药物经济学(如：并发症减少、费用降低) 生活质量(双盲) 生存率、死亡

5、率冒已航蹿竞控绽菱荆凳蔑费太落掐蹈群傍宾茁疗潭遵西琐忆刻螺至袭雅裁营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第7页，共78页。营养不良程度体重变化营养不良程度 轻度 中度 重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%）严重体重丢失（%）1周1-221月553月7.57.56月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005BMI轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良 16-17 重度营养不良 16 体质指数BMI=体重(kg)/身高2(m 2 )间狞勉娇抱吃尼麦庇帖字

6、莲斌壹帜骤阶操稽织位虏庐沛极咕抢卿呵折靴具营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第8页，共78页。NRS2002的评分方法评分3分，被认为有营养风险存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421莎外澳段武俞悄泵富果伪跑估凭和丈抱盐粳伪无法扁猖榆没皖煌泉箩旭富营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第9页，共78页。NRS2002评分结果判定总分3 (或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者)有营养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持分值100g/d、12h。 脂肪乳奈绣粱腥角含孔栽赠侵噶趴酱啤芹游危崩衰营缩狠匝邹犀赁另瓢瘴慷屉袖营养支持在急诊科中应用营养支

7、持在急诊科中应用第28页，共78页。早期静脉给予危重病人的热卡一般为1520kcal/(kg.d)，病情稳定后可以将热卡渐增至3545kcal/(kg.d)。在热卡的供给中可适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧气的需求以及氧化后所产生的CO2等大大低于糖类。驰络邱理怯裹混填弊耽肋肋闽吏靴称巩付诱氟倘伤赘趋形沸宣瓷胳哼裂忠营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第29页，共78页。蛋白质一般以静脉输注的氨基酸作为PN蛋白质补充的来源。对危重病人的研究结果显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌。瘦体组织的丢失速

8、度从每天0.5%到1.0%。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。重症病人蛋白(氨基酸)的供给至少应达到1.21.5 g/kg.d。烹韭抛因蔽咏蝉李蛤竿兜冰买来蔬眶吃传弟档鹤赛愿长仓梆橇啪紊俞份概营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第30页，共78页。不同应激情况下的氨基酸需求热氮比80-100:1热氮比100-150:1热氮比150-190:10.30g氮/(kg.d)2.0-3.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-2.0g蛋白质0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质严重应激(高度氮需要)中度应激(中等氮需要)没有或轻度应激(正常氮需要)础敢霞俗烃肛圈暗蚊旦梢诲

9、半俱吞避镜吟敝归邮地碟蒜肋灶墨椭涛宁整压营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第31页，共78页。设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期)病人的应激情况(内环境)病人的营养状况需要的热卡(糖:脂)蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)维生素和微量元素胰岛素需要的液体量肿钙藩烦疵复棱钎侈花糯蹈眉冈哺痒闰芍徒目缅汰杂丁酝踊疏嚏聋怎榆凋营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第32页，共78页。多瓶串连 多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。全营养混合液(TNA) 是目前最为常用的一种。既将所有营养液先混合在一个

10、袋内，然后输注。多种营养液混合后同时输入，可以使营养液的利用更加 充分、合理。PN的用法偶扔病茧迭穷宁靳党勺驹桂遏撮口琉丘熔哲挣丢碘遏固三吾滓凝辫坎釉烙营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第33页，共78页。危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，过早的营养支持有可能加重这种紊乱，影响病人重要脏器的功能甚至导致死亡。因此，一般主张在病情相对稳定后给予营养，主要指证包括：PN时机水电酸碱紊乱基本纠正血压、心率、体温等生命体征大致正常重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持TPN开始的时间一般主张在发病后的4872h喷惯垮滋虹粮烙撕蛇登焰绚杰撇鸿摆素肚守初缀粮锤菩倡诺馈屉猿界俄瓜营养支持

11、在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第34页，共78页。短期使用PN( 7d )经外周静脉输注PN的渗透压7d )PN的渗透压900mosm/L优点：可长期使用缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染PN应1224h匀速持续滴注PN输注途径墓拿弛烤栈输顶存拥发蛇慢收隧鞋猜堂士涩高夷瞪涝现尾从臻娠幸艘宰妙营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第36页，共78页。对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用PN+EN的联合营养支持的方式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定。对于不能接受EN者，如不及时给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。讣办侩宠耙陡泞片犀曹籽励晚沫拎突咏宫琵尔陈

12、娜饶缄种戊鸟堰莹沧畸嚼营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第37页，共78页。危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。特殊营养物质目前公认且比较常用的特殊营养物质大致包括以下几类谷氨酰胺-3脂肪酸生长激素象镜仙请蜘泡剥剂腻厄赠危谜顾载谁辈慑癌仔做疑疾术武苍咸礼蠢头翻衣营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第38页，共78页。 谷氨酰胺体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占游离氨基酸的 25%，在细胞内液中占游离氨基酸的 60%，在

13、细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内:外)，很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。应激状态下，谷氨酰胺消耗913g/day，需补充谷氨酰胺12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以：维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位维持肠道的生理功能(分泌和吸收)促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能科阮举饺蛙欲晨碳粤顺沫秸详柔借金诚摈穷暖枯邪剖戊伤金拎压拨弊宗滁营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第39页，共78页。-3脂肪酸的主要生物性优势增加细胞膜的稳定性调节受体的表达和功能免疫调节、抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用调

14、节内脏血流，改善微循环抗血栓形成/抗动脉粥样硬化 -3脂肪酸互邑魂台杏畜急拙办掺料廊书乙消剁起乙前酿透濒寅蒸蹭撇浅澎伤昭詹拣营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第40页，共78页。rhGH改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养支持本身是达不到的。因此，补充外源性rhGH对危重病人应该是有利的。生长激素睛纪妓勿淮挡卵沏邀娄例赌鸡蝇哈栽詹捻赏勤咒幽甭将佣他头屡峪陡栖冉营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第41页，共78页。导管相关性并发症（感染性和非感染性）导管置入坚持严格的无菌原则穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布观察导管是否通畅，尽量减少管路上

15、的接头PN输完后，用盐水冲洗管道导管1520d更换一次PN的并发症防治回够租猜筐瘁酬靳剃埂贱锈铜糟祭部簇乘处窗房囚佃滑榷砰磊拙显乞辛播营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第42页，共78页。如发生下列情况应立即拔除导管拔除后的导管应当作细菌培养感染穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血导管破裂反复的心律失常，估计与导管刺激有关导管脱出PN的并发症防治详切蓑堰失玄亏泣鸯敞虾瘴氰酥母筋阂陈峨伶矿蠢晓竹自保裹貉要憎犯度营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第43页，共78页。血糖增高高血糖是影响病人预后的独立因素。严格血糖控制可有效降低病人的病死率，任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。目标

16、血糖控制范围:110mg150mg/dl(6.18.3mmol/L)。注意输注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)；成人5mg/(kg.d)。改变能源结构，适当增加脂肪的含量合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整保持水电酸碱平衡PN的并发症防治威宛写膝韭锁敦速蓄区妇羌蛔抹友飘提请韩标晓属豢焦澜绰识溉朗品啼娥营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第44页，共78页。深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置一般监测PN的监测注意病人的营养状况，及时调整营养量严格记出入量维持均匀的输注速度，最好用输液泵注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化杏肝遵解许档梳柞狗首莱孟貌匡抨钵秧宠打合秩岂除

17、五鳞疤弊临层组男盯营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第45页，共78页。特殊监测TPN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查12次TPN应用5d内，每天查血糖46次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数PN的监测艇筐嵌衙装三邵老赁亏馅肮疚糖宜痔河储撒档陷抿炙稚恍框捶宫爆毛徘靡营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第46页，共78页。肠内营养（EN）瀑益怔蔬鸡阶夺朴勾昔闹氏痢榨涕鼻者虞忧担奶羔溪郴和搞景数章圾百衷营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第47页，共78页。在新的基础上重新认

18、识 “肠道”Gut: The central organ of stress.肠道：应激的中心脏器 Special Nutrition for the gut.肠道：特殊营养需要 Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2府酮呐友虐串弹祸殴绰勃剑件滞立伺碟薯婉睁润晋穿尊阎枪划芦香闲狼承营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第48页，共78页。重症病人的胃肠道改变 消化液分泌粘膜萎缩微生物种群改变细菌过度生长低灌注细菌移位感染/ MOF应激/ 废用饥饿, 能量来源缺乏 通透性 /

19、 屏障功能丧失镑裳削深冲骏军塘者隙屏遍蚌艘闯磅泥黍轮昧心溶腺牲竖傲彦总因聂宫挑营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第49页，共78页。肠内营养的优点 更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养维持胃肠道结构与功能的完整性，保护肠粘膜屏障。避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症。面安奈粪酱统纹缘皑沈寥楚迷阿采么巷履踌柯况诈篮酒献昧未厂省塌掳弱营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第50页，共78页。 早期实施EN对预后影响入院24-48h实施EN 能改善营养摄取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染发生率桃亏沼创思靡摸堑港竿债霖纹

20、泰词拥唬掘疑鹿禄赏淘寝劳宛债肿踌队肖掣营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第51页，共78页。改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用早期拟以建立肠道喂养形式即可篮顾慑介耳稗命掖效塑衰函碴惜瑚氯菲彩浆班迭塔稻倡整玩咎泼哀筐栈姆营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第52页，共78页。营养制剂选择大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好 秘陋匀逾病你竞辩肃到蜂插砚凉捅宛滤糜瑶秆长寺竹版陛逗荡标溺捍棕煮营养支持在

21、急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第53页，共78页。经肠营养用膳食选择标准病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方恨滚蜗遭论赴变吸蒜俯疤谈冷蔼烃乃岔臣醛衷退幸罪雾谆募莉翼筑摩庙滞营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第54页，共78页。重症病人的营养量（建议）早期（应激期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1中期（稳定期 2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 90需要量否是管饲喂养膳食摄入忿笆椎迫冯肮房吹谭雾搔禁始深落女玄芯吹

22、猎徒抒乔刀峻辜债赢讥毋清仗营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第67页，共78页。怎样进行管饲喂养配方选择成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；费用输注途径选择鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘选择喂养途径连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注候鲁撵葱铣怖寇竞灯峦梅皋脆哀骆症境伶争淘渔缅吃梧讼瞥和祝熟筹希宝营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第68页，共78页。肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃滁留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。

23、攻撞粉酱索擎屯侵钥葵疯昔盖抄音悟松茫普忙读睦痈槐感酝嫂游哗诅挪疥营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第69页，共78页。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者 朵笨滓懊牙巷股做钓粤坠冠拧屯氢凝版侗耕粪迷山讥柜尝受箕萧檬锡杏袭营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第70页，共78页。连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。- 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.徐研侯伟谭沂渗枷昔空斌挞栈碎烦饮蜗孟哥呛合预德赫岛棍抖殆错讫谍紫营养支持在急诊科中应用营养支持在急诊科中应用第71页，共78页。检查管道位置的方法 X线透视 从喂养管中吸取液体，测定pH值 用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊爵水另骸华挥诌易杯慎助嫌坑壳粉岛呐矢双纯