臭氧椎管注射治疗并发症xiug课件

1、臭氧椎管注射的并发症第1页，共52页。 臭氧治疗腰椎间盘突出症一般认为是无风险和副作用的。不过迄今为止，只厘清了少量生物化学和药代动力学机制。 盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症主要机理是：臭氧在间质的水中溶解并立即反应，产生大量活性氧,其中H2O2和羟自由基OH-最具活性，OH-容易与碳水化合物和氨基酸组成的蛋白多糖（髓核突出物的主要成分）反应，导致突出物迅速分解消失，疼痛随之缓解。 第2页，共52页。检索关键词“臭氧”和“并发症”，中文文献：腰椎间盘突出臭氧消融术严重并发症2例分析，中国疼痛医学杂志2008年14卷3期 第3页，共52页。英文文献：1、Acute bilateral vitre

2、o-retinal hemorrhages following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Ophthalmol. 2004; 138(1)2、A Case of Vertebrobasilar Stroke During Oxygen-ozone Therapy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2004;13(6)3、 Ventral and dorsal root injury after oxygen-ozone therapy for lum

3、bar disk herniation. Surgical Neurology. 2006; 66 4、 Fulminating Septicemia Secondary to Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar Disc Herniation. SPINE 2007; 32(3)5、 A Pyogenic Discitis at C3C4 With Associated Ventral Epidural Abscess Involving C1C4 After Intradiscal Oxygen-Ozone Chemonucleolysis. SPINE 200

4、9; 34(8)第4页，共52页。臭氧椎管注射继发：急性双侧玻璃体视网膜出血椎基底动脉卒中腹侧和背侧神经根损伤暴发性败血症化脓性椎间盘炎伴硬膜外脓肿第5页，共52页。1、臭氧治疗腰椎间盘突出症继发急性双侧玻璃体视网膜出血第6页，共52页。 一名女性45岁腰椎间盘突出症病人接受臭氧注射治疗。臭氧浓度27ug/ml，盘内注射10ml，神经根周围注射20ml，用22-gauge 17.78 cm腰穿针，于L1-L2水平以脊柱旁侧入路穿刺，每部位注射时间约15秒，病人未使用术前用药或麻醉药，操作在门诊进行，治疗结束后，病人仰卧位2小时。第7页，共52页。 操作结束，病人即感到双眼视物片状模糊，7天后眼

5、科检查，视力20/320 OS （左眼）和20/40 OD（右眼），左眼黄斑区周围有大片出血并累及左眼黄斑区，右眼有弥散、浅层视网膜出血围绕视神经和后极，MRI未发现大脑和脊髓出血，血压、血糖、血细胞计数和凝血功能检查均正常。 第8页，共52页。第9页，共52页。 3周后，左眼行Nd:YAG激光引流手术，右眼少量出血自行吸收。数月后视力改善，分别为20/40 OS和20/20 OD。第10页，共52页。第11页，共52页。曾报道蛛网膜下腔注射氧气行脊髓造影或硬膜外注射激素即刻发生视网膜出血。本例视网膜表现与瓦尔萨尔瓦视网膜病变和Terson综合征（指蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血症）视网膜病变类

6、似。在瓦尔萨尔瓦视网膜病变中，因剧烈咳嗽或胸腹部剧烈挤压使胸内静脉压增加，增加的静脉压直接传递到视网膜毛细血管导致出血。第12页，共52页。本例病人盘内注射臭氧过程平稳，无过度咳嗽或痉挛，发生眼内出血真正机理不清楚，更大可能为盘内注射臭氧后脑脊液压力突然急剧增加导致出血。盘内注射臭氧后盘内压力过度增大和椎间盘的微裂隙可导致臭氧混合气体迅速扩散至硬膜外腔，注射引起的脑脊液压力增高直接通过视神经鞘转递到视网膜静脉循环，导致视乳头周围和视网膜毛细血管牵拉撕裂，第13页，共52页。Terson综合征也是同样发病机制。总之，没有得出治疗和并发症有因果关系的假设，也没有试图在试验动物身上复制这个损伤。不过

7、，建议把臭氧注射致眼内出血作为不常见而有意义的并发症，推荐这项治疗时应该仔细。第14页，共52页。硬膜外激素注射继发视网膜出血第15页，共52页。35岁女性病人，平时身体健康，因椎间盘病变致慢性下腰背痛，于1989年4月5日接受甲强龙80mg硬膜外注射治疗，治疗结束后在恢复室即刻出现左眼视力下降，伴中心周围散在盲区，右眼正常。4月6日扩瞳视网膜检查，非矫正视力20/30OU，眼内压正常，裂隙灯检查无异常，左眼底 显示眼底窝周围数个局灶性扁平深部视网膜出血，在视盘下面可见孤立的视网膜内出血，玻璃体未波及，右眼正常。数周以后，出血自行吸收，症状缓解。第16页，共52页。 53岁女性高血压病人有工伤

8、致腰背痛病史，于1990年8月13日接受硬膜外甲强龙80mg注射治疗，注射后病人即刻出现“左视野红斑”，第二天病人出现左视野中心周围视野缺失，8月14日检查示： 视力20/30OD和20/25OS，眼内压正常，左眼前房无异常，后玻璃体分离，眼底检查可见多个散在扁平深部视网膜出血分布在黄斑周围。在颞下区有一孤立浅表出血。右眼无异常，三月后，出血自行吸收，但病人仍诉视物有白点。 第17页，共52页。35岁女性病人因慢性下腰背痛于1991年10月23日行硬膜外注射治疗甲强龙80mg，注射后即刻右眼出现大块漂浮物，马上进行眼科检查，视力20/25OD和20/20OS，眼内压：右9mmHg，左25mmH

9、g，裂隙灯检查前房正常，眼底检查显示散在视网膜出血，位于视盘颞区边缘，未及黄斑，左眼正常。六周后右眼出血吸收，症状消失，视力、眼压恢复正常。第18页，共52页。81岁老年女性病人因慢性髋部及下肢痛接受两次硬膜外注射治疗，每次甲强龙80mg，1992年11月9日第二次注射治疗后即刻出现视力下降伴中心周围盲区。病人未告诉医生上述症状，直到11月13日第三次注射2小时后，病人到眼科门诊检查，视力20/200OD和20/50OS，眼内压右21mmHg左23mmHg，双眼有中度白内障，眼底检查双眼显示广泛深部视网膜出血从中央凹放射状，呈花瓣状，数月后出血吸收，视力逐渐恢复至治疗前水平，1993年4月7日

10、，视力分别为20/50OD和20/40OS。第19页，共52页。2、臭氧治疗继发椎基底动脉卒中 66岁女性患者，有高血压病史，长期服用利尿剂，因坐骨神经痛接受L5-S1椎间盘臭氧注射治疗，治疗时发生前额紧张型头痛 ，无恶心、呕吐，然后，突然出现双目失明，眼科检查阴性，神经学检查显示右侧面神经瘫痪，完全性遗忘、定位定向障碍、谵妄、双侧皮质性盲、强光照射时眼睑闭合反射丧失。患者否认失明，心电图为窦性心动过速。 症状出现后4小时头部CT显示皮质下多发性腔隙性病变，但无近期发生脑出血或脑缺血征象，超声多普勒检查示双侧椎动脉舒张期供血轻度降低。 第20页，共52页。MRI显示T2加权在双侧枕叶皮质、额叶

11、白质、左丘脑有高密度像，第21页，共52页。弥散加权成像在双侧枕叶皮质、左丘脑呈高亮改变。第22页，共52页。 MRI血管增强显示正常，血常规正常，有轻度甲亢，多结节性甲状腺肿 ，心脏超声正常。 患者第二天谵妄消失但皮质性盲仍然存在，第三天出现全身抽搐，脑电图示左顶枕部有散发的阵发性电活动，第四天视力逐渐恢复，10天后出院，患者主要进行阿司匹林抗血小板治疗和苯妥英钠抗癫痫治疗两个月。 第23页，共52页。基底部低灌注导致的安东综合征安东综合征又称否认视幻觉综合征。一种大脑枕叶或顶枕叶损害所致的综合病征。主要见于脑血管病，亦见于脑瘤和脑外伤等。患者虽然失明，但自己却否认，因有幻视，自认为视力良好

12、；对侧肢体有损害，但自认为健康；智力减退，记忆力差，表情淡漠。对症治疗。 第24页，共52页。大脑后动脉区域双侧同时梗塞多由基底动脉血栓或栓子阻塞引起，本例MRI血管增强排除近端颈动脉粥样硬化疾病MRI检查排除低血压导致的低灌注损伤。虽然MRI血管增强没有发现血栓，结合卒中后抽搐病史，仍然考虑栓塞可能性大。穿刺过程的刺激可能引起阵发性心律失常，导致心室血栓碎片脱落。第25页，共52页。3、臭氧治疗腰椎间盘突出症继发腹侧和背侧神经根损伤第26页，共52页。 59岁老年女性，有典型下腰背痛4年，无下肢放射痛，无其他重要病史。入院神经学检查正常，双腿肌力、反射和浅感觉无异常。 下肢NCS （nerv

13、e conduction studies）和EMG均正常，腰骶部MRI显示L4-L5椎间盘后突，压迫L5神经根， L5-S1椎间盘后突，双侧椎间孔中度狭窄。病人不适合常规手术，一月后病人接受L5-S1椎间盘臭氧（浓度10ug/mL）治疗。 第27页，共52页。 病人在进针和注射即刻未诉不适，但治疗结束后几分钟诉左腿前外侧至足背麻木和感觉过敏，第二天左下肢出现坐骨神经痛。神经学检查：左膝反射消失，复查MRI较前无变化。 一月后NCS显示左腓浅神经感觉刺激反应幅度较对侧明显减低（ 分别为5.6和30 AV ），EMG表明左胫前肌和左腓长肌有震颤波和阳性尖波，这组肌群运动单元自主募集也中度减弱点，根

14、据临床、体检和电生理检查，诊断腹侧和背侧神经根损伤。 第28页，共52页。 在本病例中，盘内注射臭氧引起神经根腹侧和背侧损伤，机理不清，臭氧直接毒性损伤不明显，实际上，使用合理浓度臭氧，其氧化活性被丰富而有效的抗氧化系统中和。 假如纤维环有微裂隙，盘内注射臭氧后脑脊液压力突然短暂增加可能造成损伤，背侧和腹侧神经根在蛛网膜下腔内缺乏神经束膜和神经外膜保护，容易受到脑脊液压力突然增加的损害，这个机制可以解释该病人的背侧和腹侧损伤。第29页，共52页。4、臭氧椎管注射继发暴发性败血症第30页，共52页。57岁男性患者，慢性腰背痛伴右下肢放射痛， CT显示L4L5和L5S1椎间盘旁中央型突出。治疗三个

15、月无改善，转至另一家医院接受六个周期臭氧椎旁注射治疗，治疗后偶有缓解，最后一次臭氧治疗15天后，患者因剧烈腰背痛伴双下肢坐骨神经放射痛、步态不稳入院。入院检查：患者不发热，胸片双侧可疑侵润灶，ECG正常，WBC：15.9uL（normal value 4.8 10.8），直腿抬高实验：右45，左30，双足背屈、跖屈肌力减弱，腰骶区肌紧张，左S1神经分布区感觉减弱，无直肠膀胱症状。 第31页，共52页。入院后不久，患者突然意识模糊、心动过速、精神亢进、四肢苍白冰凉并紫绀，实验室检查：血小板急剧下降（7103 uL，normal value 130400），血肌酐： 3.90 mg/dL (n.v

16、. 0.51.1) ，血尿素氮 79 mg/dL (n.v. 920)，碱性磷酸酶：1084 U/L (n.v. 50160)。因呼吸衰竭紧急气管插管，急症全身CT，腹部和骨盆CT可见髂腰肌、臀大肌、臀小肌呈现多个低密度区，似有气泡，L2至骶区的软组织和椎旁肌肉可见类似损伤；第32页，共52页。胸部CT可见双侧多个实变融合区，无胸腔积液，头部CT无特殊发现。患者转至ICU监测治疗，并进行呼吸支持治疗，血培养分离出大肠杆菌，诊断为大肠杆菌播散性感染致败血症，患者数小时后死亡，尸检证实双侧大叶性肺炎，脊柱旁肌肉脓肿，椎管内无侵犯。 第33页，共52页。We report the first cas

17、e of a local infection with systemic dissemination secondary to this treatment. The most likely pathophysiological mechanism in our case was direct inoculation of the bacteria during the procedure. Wound or systemic infections in ozone therapy are mostly related to a lack of sterility during the adm

18、inistration of therapy. Even when aseptic techniques are used, epidural and spinal needles can become contaminated with a variety of organisms that may introduce pathogens into the muscles, soft tissue, and epidural space, and lead to clinical infection. Trauma to the tissues with secondary bleeding

19、 can create a favorable site for bacterial adherence and multiplication. Several routes might be possible for the introduction of microorganisms into soft tissue.第34页，共52页。In this case, secondary pneumonia might have originated from the hematological spread of bacteria from the paraspinal abscess. A

20、ntiseptics have proved to be effective in decontaminating the transient skin flora, but not the deeply placed resident flora, which remains colonized even after skin disinfection. Other causes of immunodeficiency may have helped the development of severe infections, though this was not found in our

21、patient. The absence of an aseptic work field or contamination of the gas mixture is a further possible mechanism of infection. In our opinion, prophylactic antibiotic therapy should always be given to the patient. In conclusion, acute fatal septicemia should be considered among the major complicati

22、ons of oxygen-ozone therapy in the treatment of a herniated lumbar disc.第35页，共52页。5、臭氧化学溶盘术继发化脓性椎间盘炎伴硬膜外脓肿第36页，共52页。57岁女性患者，长期颈部僵硬，MRI显示颈椎间盘多节段包容性突出， 于C3C4, C4C5, 和C6C7椎间盘内臭氧注射治疗， O3 浓度 40ug，每节段23 mL。治疗后症状偶有缓解。5天后，患者突发颈痛和中度发热，又过了2天，出现四肢瘫痪，既往无特殊病史。 第37页，共52页。体检：T 38.8OC，明显颈部僵硬强直，双上肢肌力12级，感觉缺失，反射亢进，双下

23、肢肌力4级， Hoffmanns征阳性，无括约肌功能紊乱征象；实验室检查：WBC： 14.8 109/L， ESR：102 mm/h，CRP：96 mg/L，血培养阴性。头孢他啶2g，每8小时一次，静脉抗菌治疗。 第38页，共52页。MRI增强显示 C1C4硬膜外前间隙密度增强影并压迫脊髓， C3/4椎间盘密度增强影与硬膜外损伤相通。第39页，共52页。入院后，患者突然精神亢奋，心动过速，血氧饱和度下降，紧急行C1C4椎板切除术，C3C4单侧关节突次全切除术，术中硬膜外腔腹侧见蜂窝状质硬颗粒状组织，清除并培养加药敏。 第40页，共52页。术后颈痛和呼吸困难缓解，神经症状逐渐改善，炎症标记物减低

24、，仍有低热，活检标本培养为金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感，改用万古霉素1g/12hrs。术后第10天，患者再次出现呼吸困难，伴中度发热，再行MRI增强， C1C4硬膜外前间隙脓肿并持续压迫脊髓，紧急手术探查，发现脓液，清除并引流。 第41页，共52页。第42页，共52页。二次术后平稳，感觉逐渐恢复，延长使用抗菌药物，脓肿持续引流并万古霉素灌注（0.5g/天），二次手术10天后，MRI增强证实脊髓压迫有效解除，少量残留，14天后拔出引流。第43页，共52页。第44页，共52页。患者强烈要求行后路融合手术，10周后临床症状和感染指标满意出院，3个月随访，神经症状几乎完全恢复，仅有颈肩部轻微麻木，颈部

25、活动受限，无再次感染征象，MRI显示硬膜外前间隙闭合，脊髓压迫完全解除，无后凸畸形。8个月后，虽然无临床症状，MRI已经有后凸畸形，患者同意再次入院行枕颈融合。 第45页，共52页。第46页，共52页。The patient had no predisposing factors to the development of discitis such as malignancy or immunosuppression. Ozone has disinfecting properties so it is notlikely for the gas mixture to be infected

26、 and lead to a complication of this kind. The most common route for spread of infection to cervical spine is through a hematogenous seeding. However, hematogenous spread of bacteria was ruled out in this case since no infectious organism was identified in the blood. 第47页，共52页。There was no evidence of gastrointestinal disease either. Additionally, the possibility of direct exte