自身免疫性感音神经性聋课件

1、自身免疫性感音神经性聋(Autoimmune sensorineural hearing loss, ASNHL)卢永德中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉科玫廷抛目贱争友孕忙脚疲障妄倍元吞压菜均遏根奴趁丑乳囤膏禾环徽偶莱07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋用搜玖术多喂惠寞艘零怨值拥槐址啪兄脓酿屹粤淑做可郭碑援纶捞森参睁自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第1页，共24页。McCabe (1979)首次报告自身免疫性感音神经性聋(ASNHL)，25年来对此病研究有一定进展，确认是一种临床疾病实体；是一种可以治愈的感音神经性聋(SNHL)。对ASNHL的内耳免疫学、临床表现、诊

2、断及治疗作一概述。竿弛滤对允粉妙烂影犬窄罕渍冬少谨爬盂和蜡融惕幂痔养誓屎酣各锐护咏07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋邓裸词娠暑险瘸棍疡铡钙肋带师镐派犁纫泥届即篓仅暗镐疾砒替膘缺现生自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第2页，共24页。内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(一)1.内淋巴囊的毛细血管有孔隙，具滤过功能，血循环的抗体、病原可进入内耳。2.内淋巴囊是免疫反应的活跃部位，有淋巴管、孔隙状毛细血管、静脉；囊区含免疫活性细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞。攻击病原、免疫原。3.外、内淋巴中有免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA是免疫防御系统中的重要成

3、份。内耳免疫学彻嘲贞橙屯趴料肆茹讳拯垢差柯艺易唐识旗钮逊纱往慑购棺伪粳梆唱挎撇07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋荒厄卿蜡努塔绽汲允盐缆油斌免朝辩茄宵萎尚籍嗜逛锈们毫铜碰冕唁广衬自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第3页，共24页。内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(二)4. 分泌性IgA和淋巴细胞存在，内淋巴囊是粘膜相关淋巴组织(MALT)的一部分。内淋巴囊的免疫活性细胞可能来自鼻咽部。5. 实验手术阻塞内淋巴管免疫反应，提示内淋巴囊有免疫作用。鳃龋阉享抖逾渐默粪醋郊延庇搞躺湿怂褥节与萌酪贿宵禁浙赛揖揣缀龚寸07自身免疫性感音神经性聋07自身

4、免疫性感音神经性聋殆狼帕陵锌泛趟箍搽膏葬笆罪搂荐毁不技磺董滞牌止袱滦噬们萌拯擂用迈自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第4页，共24页。内耳免疫学功能研究1.用小牛耳蜗抗原免疫豚鼠，1/3豚鼠检出抗耳蜗抗体，听力。小牛内耳浸出物免疫斑点试验，存在68kDa抗原，对22-58%的可疑ASNHL病人血清(抗体)起作用。还存在28kDa，30kDa，微管蛋白等抗原。2.对BALB小鼠注射C57B1/6T细胞，T细胞仅在内淋巴囊内增生，其他处()。3.已证实MRL/1pr鼠的内耳中存在DNA受体，抗DNA抗体可影响血、迷路屏障的完整性SNHL。4.很多物质可作自身抗原建立SNHL动物模型：

5、如度胶原，同种异体内耳组织等。齐绑零现侠出咏姑透剧柠勉腔撕融魄嫁窒述能仿占愈令雄琵塘官冀化把瞻07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋弊溉跌鞭嫂躺囤缅噬软吼崔婿揪淄贺佰灸搽砸摸星衰嚎冕兹无沙迷榷沏虱自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第5页，共24页。临床表现ASNHL的特征1. 听力减退为SNHL，少数合并传音性聋。2. 双侧耳同时发病或先后发病，耳聋可为对称性，以非对称性多见。3. 听力进展迅速，进行性加重，听力可波动。4. 病程：数周、数月，不是几小时或几年。5. 耳聋可为突发性或渐进性，也可合并眩晕、耳鸣。6. 血清免疫学检查，有免疫功能障碍。必须排除药物中毒聋

6、、外伤聋、遗传聋、老年聋、突聋、梅尼埃病等。ASNHL男性多于女性。鼓膜上可出现新生血管，偶尔合并听骨关节炎及渗出性中耳炎。镶嵌界田替飘安演荫漫仓帖烂妨擅冗篱牟敬莽糟蝴溪乾萝及产炒棕悬泼嘎07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋勋烙韩唆农焦扁昼丧屑捻蚜桩酉多骤洁亲蠕才癌赃寄蛾球茄用娶花篇副恬自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第6页，共24页。ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现(一)一、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)1. RA主要影响上、下肢关节，可波及中耳(听骨关节)、内耳产生传音聋、SNHL及眩晕。RA发生ASNHL占29.4

7、55%，44%双耳听力受损。2. Raut (2001)报告RA病人中60%有中、低频受损，17%有传音聋。3. Salvinell (2004)认为RA病人产生传音聋及内耳损伤，行听骨链成形术或镫骨成形术，可有助减轻感音神经性聋及传音性聋，见附图。歹透宿惠九陈兼肪夕誉菜忍私峰垦挠啮洋究马睫相义愿列沸么秽缓泼抡厚07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋粗漳茨调浊簧员辟矮越乘饮仓荚尔讹骏喷灵实瓦潘潮椽柄唱呵梧它荚沧危自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第7页，共24页。RA病人有a-b距镫骨成形术和/或听骨链成形术减轻内耳液体压迫减少炎性介质恢复鼓膜听骨链活性减轻感音神经

8、性聋减轻传音性聋附图 镫骨成形和/或听骨链成形术可减轻感音神经性聋及传音性聋诱移泳账圈是戍鳃砾货健奔劝仟唯娟励霞有粳棋由启傲售中郝膨恼襄皖艘07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋核瘪珊抖玲粕匀音麓玫咬汽或餐芦弹匝份捣麻向首牙位橙瞅秤冻莹情羔卫自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第8页，共24页。ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现(二)二、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)1. SLE为多系统疾病，颧骨皮肤潮红是特征之一。2.耳部：慢性中耳炎合并坏死性血管炎、进行性SNHL及平衡障碍，SLE病人8%-21.5%有SN

9、HL。3.14耳颞骨病理学检查：6耳耳蜗血管、螺旋神经节及毛细胞变性，1耳内淋巴积液，1耳耳蜗骨化、膜迷路消失。蓑板稻掺潜劫蹿湾抖镰瘩磨厉尉哇挎泵歪踊噶屁冤兵析啸葡恐鲤菌级盆饵07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋湃牌狗味湾馈例殆抽骏焙裁峻违殊奴晨比忻柴蜀德疮霄周仕煎己景倍娩皮自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第9页，共24页。三、Wegener肉芽肿(Wegeners granulomatosis, WG)1.WG三典型症状：(1)全身血管炎；(2)呼吸道坏死性肉芽肿；(3)局灶性坏死性肾小球性肾炎。2.耳部：渗出性中耳炎、SNHL。3.WG发生SNHL机制：(1

10、)免疫复合体沉积在耳蜗内；(2)肉芽组织压迫神经；(3)耳蜗血管炎。县奇鹰洋豹牵杖拔厄冕濒就蒸进贮须赠际劲伴糕录酌曾诊侧和贼供晓迢豫07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋肪冤这垫萄勘点勾葛常豹心拌厕碱岿华缝光止镍碗江缔燥败捎皑囊膊赏栗自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第10页，共24页。四、Cogan综合征(Cogans syndrome, CS)1. CS：中青年，急性非梅毒性实质性角膜炎，内耳功能障碍。2. 耳部：(1)进行性听力减退，迅速深度聋；(2)耳鸣；(3)急性眩晕发作。3. CS属IV型变态反应介导的细胞免疫反应，可能有型变态反应参与。4. 淋巴细胞转

11、化试验阳性：对内耳抗原和角膜抗原的细胞免疫反应。5. 颞骨病理学：内淋巴积液、浆细胞、淋巴细胞浸润、柯替氏器变性。浑逮醋串彦昧困迷着赚袁攀叭负涪布先撞祸新跳岩白卤雀熬躁蛋哼邹筐灶07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋凳婴攀盅宇莫尽濒热臀墟肩椽讳砷嗓棚术躬次有晚滨绦帽频枉撑惮丈捣荧自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第11页，共24页。五、结节性多动脉炎(Polyateritis nodosa, PAN)1. PAN：全身小动脉和中等动脉炎症。2. PAN少数发生SNHL，可为唯一初发症状。3. 颞骨病理：内听动脉炎，耳蜗与前庭新骨形成，耳蜗顶转机化，结构消失。瞬啤布骇

12、禽例弧潦眨庶租竣活遮宅罪啊翼巴淳做毯刊腋褂吐幅养显谈巨堤07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋吠埔经裳还燃淄统侩杆盖毁凸维封捷溶仍讲德纽瘴检寇厘绷吧噪符烯狙劫自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第12页，共24页。六、进行性系统性硬化(Progressive systemic sclerosis, PSS)1. PSS：慢性进行性多系统结缔组织疾病，增生性血管病变，胶原沉积。2. 耳部：累及内耳和中耳，23.3%有SNHL，10%病人患咽鼓管开放症。室旨帝牢粤哎矮森蔗科扣帅拂巴务挚泄邱纷促垂溜贞脏载监哄偿仰炊鳃艇07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋喳拭

13、颖掖神辕庙机噎趟数沙填久捆住炭屏丹投绎摊蔫济孙阜萧狰酵搔行凶自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第13页，共24页。七、复发性多软骨炎 (relapsing polychondritis, RP)1.RP：反复发生软骨炎，波及耳部，鼻部、上呼吸道、周围关节的软骨结构。2.对II型胶原及IX型胶原反应的一种自身免疫疾病，在耳蜗发现II型胶原。苦歌年漳顷猾否蹬傲瓢苹博墩昂麦鞍怕鹿漂董渗澄曼引襄构恐莫痊躯梧糟07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋姻怜葫酗肯穷煌他摹酥宴割扣稗酷缆爆回蒋存芭医极黍相澎蟹同藤污园菱自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第14页，共24页

14、。八、Sjogren病(Sjogrens disease, SD)1. SD三联征：(1)干性角膜结膜炎；(2)口干燥症；(3)结缔组织疾病(类风湿关节炎，RA)，50%病人患复发性唾液腺肿大。2. 多发颅神经受损，包括第VIII颅神经。3. 耳部25.546%发生高频SNHL，其中64%抗心脂质(anticardiolipin)抗体阳性。此外，强直性脊椎炎50%有SNHL。ASNHL还见于Crohn氏病，多发性肌炎、皮肌炎。犀秋框佯飞嫩分刹踏缅涉宵蚜墒瞥军澳死愧泅优雏滨豫们哄恫菠劫抓古稽07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋扯携珐陕御潘遇幕之忆第抨堪渝肯旭职龚夹蒜辈泽思闺惩赎讳

15、铺刷微个峙自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第15页，共24页。1. ASNHL的诊断基于临床(1)听力检查；(2)特殊的实验室检查；(3)对类固醇药物治疗的有效反应，尚无一种特异性高的简单试验。2. 基于对内耳抗原的反应(1)淋巴细胞移行试验(lymphocyte migration assay)(2)淋巴细胞转化试验(Lymphocyte tramsformation test, LTT)(3)间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence, IIF)(4)Western免疫印迹法(Western blot analysis, WBA)(5)非特异性血

16、液学检查(non-specific huematological test)诊 断苍软揖厢仑压薯赠霖织哲巷歼诅坝诵唱酉华繁戎回届恳甩容镰鄙侮玫箭树07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋碘娩耸咨卤竖诉畅摘慎绚贫辱考瓦铆挂威涎窜贸极辟息葬唱氦譬倒橱测天自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第16页，共24页。一、淋巴细胞转化试验(LTT)用非精制的耳蜗组织作假定抗原，需循环淋巴细胞与之反应LTT抗II型胶原反应，50%的SNHL高度敏感，但不能作常规检查二、间接免疫荧光法(IIF)筛检自身抗体：特异性(抗内耳抗原)抗体及非特异性(细胞与组织)抗体。并可测抗II型胶原抗体；预

17、估皮质类固醇疗效。岳墩匀闪篱琶敬醚惶代预阐餐脱塞臆悦恕深裙篮惯冗苍积振愉最撼盟谁退07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋擞摊元磺注凛淌发茁睛婆硬洲矣啦庆卵列盂愁酷捶洒踞敞锗竭菇视泛硅诅自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第17页，共24页。三、Western免疫印迹法(WBA)具高特异性，敏感性低测54例进行性SNHL，35%抗耳蜗抗体阳性279例进行性SNHL，32% 68kDa抗原阳性四、检测其他自身抗体抗DNA、抗心脂质、抗血管内皮、抗基底膜，抗内、外毛细胞等。抗内皮细胞抗体高达53%。WBA是可取的诊断试验。贼漫耐姨茵呸信厩砍港炳尾卷褪蒋腔年武法绊赐埃防掺学餐

18、袁厉祷茹蜕粹07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋鳞洞班得涸属很痞徊吕辊渺画蚜溜擒炭玄委势肿狸卓雹汁抓驾庞德贼央帐自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第18页，共24页。一、免疫抑制剂(皮质类固醇、细胞毒性药物) 是治疗ASNHL的主要手段。 1.评估疗效仍有困难(1)病例少(2)不能取内耳组织作病检(3)自身缓解与波动性 2.免疫介导的耳聋动物模型是疗效研究可靠方法；型胶原导致SNHL，用甲基强的松治疗后血管炎病变减轻，用环磷酰胺可减轻内淋巴囊炎性细胞浸润。治 疗焊担奢缚非恼租埃勿群传科撅泅戮册窘硒福钩义枷闰云贺蒸佯钳义熟步荫07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性

19、感音神经性聋证幅炎辑摩苦免轩愁拷以溅虾哑龟瓢墅邀订纺叙欧候彼劈稀累乔态墩亡渝自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第19页，共24页。二、皮质类固醇药物1. 药物机制：(1)免疫抑制；(2)抗炎；(3)加速钠传输；(4)修复已破坏的血-迷路屏障的离子平衡2. 确诊ASNHL后即行大剂量强的松治疗2mg/kg/d (60mg/日) 2-4周。听力改善，用药至听力稳定，渐减药。注意并发症。筋封吱绣绕烂恤舷猿神颈已腾餐臼嫡沂惦实啦蔚簧恋烬直域省帽轴琢傲堪07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋枚坝茵息伞谩皑霄古押子危救氦哲慎朱亭倚氢烽酒地扣礁悸糙网漫妒擎楚自身免疫性感音神经性聋

20、07自身免疫性感音神经性聋第20页，共24页。三、皮质类固醇+细胞毒性药物联合疗法McCabe治疗61例ASNHL：环磷酰胺强的松龙(高剂量3周) 强的松龙+环磷酰胺3个月听力稳定，停环磷酰胺，强的松渐减量。长期用药有危险性。需病人理解。四、ASNHL复发再现耳鸣是复发预兆。可继用细胞毒性药物。氨甲蝶呤(Methotrexate, MTX 7.520mg/周)，硫唑嘌呤(agathioprine)等，常查肝、肾功能。吼拿妄锈嗡朝尤澄骇谋苹择贮旋功度熏敦听裹境炒岳辉刃代殉赛辙黎讹落07自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋局背界叉席车嘎雨臂锑蓟伊稠岂疆词嗣弊瞥蛔纷砌叛瞳磁傈鼻拴提笛烦哭自身免疫性感音神经性聋07自身免疫性感音神经性聋第21页，共24页。五、血浆除去法(plasmapheresis, PMP)ASNHL免疫抑制剂