从微血管密度改变分析术前放化疗对中低位直肠癌的临床疗效

1、从微血管密度改变分析术前放化疗对中低位直肠癌的临床疗效王永兵张根福缪旭东黄胜王高仁【关键词】直肠癌；术前放化疗；微血管密度；部分复发KeyrdsRetalaner；Preperativeheraditherapy；irvesseldensity；Lalreurrene直肠癌的发病率呈明显上升趋势，我国直肠癌临床仍以T3、T4期多见。而对于中低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘37)，以前的标准治疗方法是行iles手术，不仅手术难度大、部分复发率高，且术后永久的人工肛门，严重影响患者的生活质量和心理安康。如何提上下位直肠癌的切除率、保肛率和控制术后复发，是目前研究的热点1。为了讨论低位直肠癌术前同步放化疗

2、的疗效，我们于2022年2月至2022年2月对40例腔内超声为T3、T4期的中低位直肠癌实行术前放化疗，经3年随访，与对照组直接手术40例比拟，获得了较好的效果。1资料与方法1.1一般资料全组低位直肠癌患者共80例，其中男45例，女35例；年龄4275岁，平均58.37.6岁。所有病例均有术前肠镜病理证实，其中腺癌70例，黏液腺癌8例，鳞腺癌2例。分化程度I级为15例,级为52例,级为11例,级为2例。入选病例均符合以下条件:(1)肠镜检查，肿瘤远端距肛缘均在37之间;2)直肠腔内超声检查Hildebrandt和Feifel法2分期为T3或T4期;(3)全面多项检查均未发现有远处转移。1.2治

3、疗方法按照随机和患者及家属意愿相结合的方式将所有病例分为两组，第一组为术前放化疗组研究组40例，第二组为直接手术组对照组40例。两组的年龄、病理、超声分期等差异无统计学意义。对照组病理确诊后检查无手术禁忌证直接承受手术。1.3统计方法所有数据由SPSS统计软件处理。2结果2.1肿块形态改变研究组40例放化疗完毕后，在术前均行肛门指检和腔内超声复查，发现肿块均有不同程度缩孝活动度增加，其中肿块完全消失者3例，缩小超过50%的有18例，缩小在25%50%之间的有13例，根本无变化者6例但活动度有不同程度的改善；肿块下极距肛缘的间隔 延长0.81.5(平均1.2)。研究组放化疗后术前腔内超声复查与放

4、化疗前对照见表1。表1研究组放化疗前后腔内超声肿瘤分期对照2.2手术情况研究组40例术前经放化疗后，34例行保存肛门括约肌的Dixn或Park手术，5例行腹会阴结合切除的iles手术，1例行Hartan手术，保肛率85%34/40。保肛手术病例远切缘术中冰冻病理切片报告均为阴性。术中见盆腔充血、水肿和粘连均不明显，瘤体周围纤维组织增生；部分有炎性粘连，但不影响手术操作，未增加手术难度。其中3例术前再次检查时(直肠指诊、腔内B超等)肿块消失，考虑平安及家属要求，仍予手术，术后病理结果无肿瘤存在，仅有纤维瘢痕和凋亡细胞。对照组40例中，行Dixn手术24例，iles手术9例，Hartan手术5例，

5、单纯结肠造口2例，保肛率60%24/40。2.4两组肿瘤病理VEGF表达和VD记数比拟见表2。表2研究组与对照组VEGF和VD表达的比拟表2显示两组比拟VEGF和VD表达记数差异有统计学意义。2.5放化疗的毒副作用研究组有11例27.5%出现一过性腹泻、口炎、恶心、呕吐和白细胞减少等，这些不良反响按H和TG扩大通用毒性标准评定，除3例为3级外2例因较为严重的腹泻减少放疗剂量为38Gy,1例因白细胞减少只完成1次化疗，其余为12级，对症处理后均缓解，不影响治疗的继续进展。2.6手术时间、出血及手术并发症比拟见表3。表3两组手术时间、出血量及并发症比拟2.7手术后随访80例患者手术后经2845个月

6、的随访，中位随访期38.7个月，部分复发、远处转移和死亡比拟见表4。表4研究组和对照组部分复发、远处转移和死亡人数比拟表4中显示两组比拟部分复发例数差异有统计学意义。3讨论直肠癌治疗目前仍以外科手术治疗为主，但单纯手术疗效仍不尽如意，其5年生存率为50%60%，部分复发率仍高达30%50%5，部分复发成为治疗失败的主要原因。虽然随着直肠全系膜切除术(TE)的改良，其疗效有一定的进步，但复发率仍较高。尤其是在低位直肠癌治疗中部分复发率会更高，且有很大一部分患者是行腹会阴结合切除术，不仅生活质量差，而且给护理也带来困难。因此，对部分进展期直肠癌采用综合治疗是一种趋势，并被认为是欧美国际的一种常规6

7、。肿瘤细胞的快速增殖才能依赖于微血管网络的不断扩张，肿瘤血管来源有两种，一种为宿主血管肿瘤化，另一种为肿瘤新生血管，即由肿瘤本身产生细胞生长因子如VEGF等诱导瘤体生成血管。伴随着血管发生，癌灶生长迅速，肿瘤新生血管缺乏或仅有基底膜片段，新生血管为肿瘤细胞脱落进入血循环提供了开放门户，肿瘤血管密度越大癌细胞脱落进入血循环的概率越大，血管生成与直肠癌浸润、转移亲密相关，许多研究说明血管生成的定量指标VD能反映直肠癌血管尤其是新生血管的生成情况，可作为肿瘤发生、转移及预后的独立指标9，10。放射线可直接作用于肿瘤细胞及周围新生血管内皮细胞的DNA分子链，导致DNA链的断裂，并可增加组织细胞的自由基

8、产生，诱导肿瘤细胞和新生血管内皮细胞凋亡，抑制肿瘤细胞和新生血管内皮细胞的增殖，使肿瘤的VD密度明显下降，从而导致肿瘤细胞缺血坏死。另一方面，由于放疗使肿瘤细胞凋亡，肿瘤细胞产生的VEGF明显减少，使肿瘤组织的VEGF表达明显下降，反过来使肿瘤的微血管形成速度大大下降，减少肿瘤细胞的血供，延缓肿瘤生长，加速肿瘤凋亡。化疗本身有一样作用，并有放射增敏作用，两者同时使用，产生叠加作用，并可抑制全身转移。本课题中放疗组VD值显著低于对照组P0.01，且微血管形态也有明显差异，治疗组微血管管径趋向一致，管腔明显较对照组校血管内皮细胞增殖才能较强，因此对放射线敏感性较强，容易被放射线杀灭，术前放疗使癌组

9、织内微血管减少，降低癌组织血供，这对减少术中癌细胞播散也具有重要意义。虽然两组在术后随访远处转移和死亡率的比拟无统计学差异，但已有数量变化，随着随访时间的延长，可能出现统计学差异。术前放疗后因部分组织水肿、粘连和纤维化以及术前化疗使患者免疫功能下降是否会增加手术死亡率、术后吻合口漏的发生和手术的难度是人们一直担忧的问题，我们在课题的初期也曾有过类似的担忧，结果发现经过术前放化疗后46周的休息，肿瘤降期明显，也有利于使部分肿胀组织水肿的消退，形成假包膜，使周围界限较对照组明显更为明晰，不影响手术的顺利操作；更为重要的是，由于放疗后肿瘤组织缩小，使直肠下极距肛缘的间隔 延长0.81.5(平均1.2)，从而进步了保肛率，并保证了保肛手术的切缘阴性。另外在本组中因为同步化疗，部分患者有恶心、呕吐、大便次数增多和腹泻等胃肠道反响，以及尿频、尿急等泌尿系统病症，还有手足综合征和血液毒性，但毒副作用按H分级均为12级，经对症处理后能完成治疗。两组手术时间、手术出血量比拟无统计学差异，研究组术后有1例直肠阴道瘘和1例吻合口漏，经保守治疗而愈。对照组3例吻合口漏也保守治疗，2组均无手术死亡。综上所述，对于术前腔内超声分期为T3、T4期的低位直肠癌行术前放化疗可以进步肿瘤切除率、保肛率和降低术后部分复发率，且没有增高手术后吻合口漏的发生率，急性毒副作用