多排螺旋CT血管成像技术(MDCTA诊断内脏动脉瘤的临床价值

1、多排螺旋CT血管成像技术(MDCTA）诊断内脏动脉瘤的临床价值 作者：胡海菁 徐新超 罗志坤 林小慧 杜丽云 【摘要】 目的 探讨多排螺旋CT血管成像技术（MDCTA）在腹腔内脏动脉瘤诊断和治疗中的价值。 方法 回顾分析经MDCTA诊断的腹腔内脏动脉瘤28例（其中包括10例经内脏动脉造影（DSA）确诊 ） 结果 28例患者中发现动脉瘤31枚，其中脾动脉瘤9枚，肝动脉瘤6枚，腹腔干动脉瘤5枚，肠系膜上、下动脉瘤分别为5枚和1枚，肾动脉5枚。VR、MIP、MPR可准确、清晰地显示瘤体位置、形态、范围、瘤壁、载瘤动脉和与周围血管的关系，VE可清晰显示腔内血栓和钙化。结论 临床诊断内脏动脉瘤极为困难，

2、MDCTA是简单、快速、无创、安全、可靠的血管成像技术，在诊断内脏动脉瘤方面，具有分辨率高，快速，准确，经济等优点，对腹腔内脏动脉瘤的检出具有较高的敏感性和特异性，在一定程度上完全可替代DSA检查，它提供的详尽信息为尽快确定治疗方案提供依据。 【关键词】 体层摄影术 X线计算机 血管造影术 内脏动脉瘤 Abstract Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT angiography (MDCTA) in the diagnosis and treatment of abdominal visceral artery

3、 aneurysms. Methods 28 patients with abdominal visceral artery aneurysms, diagnosed by MDCTA, were analyzed retrospectively, of which 10 cases were finallly diagnosed by DSA. Results Found in the 28 patients were 31 artery aneurysms, including 9 splenic artery aneurysms, 6 hepatic artery aneurysms,

4、5 celiac artery aneurysms, 5 superior mesenteric artery aneurysms, 1 inferior mesenteric artery aneurysm and 5 renal artery aneurysms. The location, shape, ambit, aneurismal wall, parent artery and the relationship with the adjacent vessels were showed clearly and accurately with volume rendering (V

5、R), maximum intensity projection (MIP) and multiple planar reconstruction (MPR). Intraluminal thrombus and calcification could also be displayed clearly with VE. Conclusion A simple, high-speed, non-invasive, safe and reliable angiographic technique，MDCTA is a feasible method with highly qualified i

6、mages, high-speed，exact and economic in the diagnosis of visceral artery aneurysms.It has higher sensitivity and specificity in the diagnosis of abdominal visceral artery aneurysms. To some extent, MDCTA can take the place of DSA and provide exhaustive information for treatment. Key words: tomograph

7、y; X-ray computed; angiography;visceral artery aneurysms 内脏动脉瘤即腹主动脉所属各内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤，随着我国高血压及动脉硬化患者的增多及检查技术的进步，其发病率在逐年上升，目前世界文献报道已愈3000例，国内报道尚不多1,2。内脏动脉瘤破裂前无特殊的症状和体征，但瘤体突然破裂时症状笃重，死亡率高达75%80%3，其凶险性已受到高度重视，而多排螺旋CT血管成像技术（Clinical evaluation of multiple detector row Spiral CT angiography，MDCTA）作为简单、快速、

8、无创、安全、可靠的血管成像技术，在诊断内脏动脉瘤中的价值已受到广泛关注。本文搜集我院2006年5月2007年7月经MDCT血管成像技术诊断为内脏动脉瘤28例31枚，总结报道如下。 材料与方法 1.一般资料 28例检查出内脏动脉瘤的患者，男10例、女8例，年龄4479岁，平均年龄58岁，有创伤史12例（手术史10例，2例外伤史），12例破裂出血（胆道出血1例，消化道出血3例，肾盂结石体外震波碎术后出血1例、腹腔积血2例）、12例因其它脏器病变行MDCTA检查偶然发现。 2.方法 使用美国通用（GE）公司生产的Lightspeed Ultra型CT扫描仪,一次采集8层图像。患者仰卧位,螺旋容积扫描

9、,扫描时屏气，层厚5mm,范围自膈肌到髂动脉分叉处,管电压120-180kV,管电流200-300mA,球管旋转一周0.8秒,重建层厚1.25mm，重建间隔0.625mm。常规平扫加增强扫描,用非离子型造影剂,高压注射器肘前静脉注射,速度为3.5-4.0ml/s,总量80-100ml,延迟时间20-30秒不等后进行动脉期扫描。采用目前国内最先进的Advantage Window4.3工作站进行图形处理,使用多平面容积重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面重建（SSD）、容积再现（VR）、仿真内窥镜(VE)、曲面重建（CPR）、透明技术、切割技术、融合技术等方法，通过不同的CT阈值，人工赋

10、予伪彩色并进行调整，依照病灶最佳显露方向重建图像30-40幅，准确描述病变的形态特征和与周围血管的解剖关系。应用电影连续快速回放以动态观察，应用软件生成CT仿真内镜图像。 结 果 其中2例为隐匿重复动脉瘤，1例肠系膜上动脉瘤合并肝脏动脉瘤，1例腹腔干动脉瘤合并肝动脉瘤 28例31枚内脏动脉瘤的MDCTA的表现见表1，所诊断内脏动脉瘤均符合国内诊断标准：内脏动脉局限性增粗膨大，其最大宽径为膨大前正常动脉直径的1.5倍以上4。28例内脏动脉瘤中，脾动脉瘤占29%，肝动脉瘤占17%，肾动脉瘤占17%，肠系膜动脉瘤占21%，腹腔动脉瘤占14%，和国内及国外文献报道的内脏动脉瘤发生率有差别56，28个内

11、脏动脉瘤均采用VR、MPR、MIP、VE、CPR重建技术显示瘤体及载瘤动脉，在重建图像上测量瘤体最大径，显示瘤周钙化和瘤内血栓，28例患者中最大的内脏动脉瘤位于腹腔干动脉，最大径为48mm，平均为13mm，其中10例显示瘤周钙化，钙化率为35.7%，5例显示瘤内血栓，占17.9%。所采用的重建方法中，VR图像清晰显示病变的部位、大小、瘤周钙化及周围血管解剖结构的空间关系，显示内脏动脉瘤直观、立体感强，但瘤内血栓显示不佳7;而MPR、CPR在显示瘤内血栓、瘤周钙化的同时可显示载瘤动脉和周围组织的关系，CPR可将弯曲、缩短和重叠的血管在同一层面上展开，更利于分析血管本身的结构及与周围器官的相互关系

12、；MIP图像立体感差，重叠血管间的关系显示差，亦不能显示瘤内血栓，但对钙化最敏感；VE可清晰显示腔内血栓和钙化。 讨 论 内脏动脉瘤是一种严重威胁人类健康的重要血管疾病，病因不清，发生率约占人群的0.2%，但随着高血压及动脉硬化患者的增多，其发病率在逐年上升，内脏动脉瘤一般瘤体较小，多数直径小于1.5cm，无明显的临床症状及体征，通常因其它疾病检查时发现。本文有18例占64%瘤体直径小于1.5cm，因其它器官病变行CT检查偶然发现，瘤体较大的内脏动脉瘤临床表现各异，多被临床忽视或误诊，但瘤体突然破裂，病情危重，容易失去抢救的机会，死亡率高达75%80%3。因此，早期明确内脏动脉瘤的存在，特别是

13、发现瘤体直径2cm的有增大趋势的内脏动脉瘤，及时处理，将对降低内脏动脉瘤的死亡率和病残率具有积极的意义。 过去对无临床症状或临床症状不典型的内脏动脉瘤难于诊断，对有不明原因的上消化道、胆道出血及血尿等临床症状的内脏动脉瘤患者的诊断都是运用内脏动脉造影术(DSA）89，是内脏动脉瘤诊断的“金标准”，但是，DSA也有一些缺点，不可作为常规筛选普查、随访复查的手段；内脏动脉瘤出血后短时间内（小于5h）检查危险性大，易在检查中造成动脉瘤的再次破裂；受周围血管重叠的影响而无法清楚观察动脉瘤体及瘤颈的具体情况，只能显示充盈造影剂血管管腔的空间结构，而无法显示血管壁、血管内血栓情况及与周围组织的关系；有创、

14、操作复杂，时间长，费用高、射线剂量大。 以最小的创伤，达到最佳的诊疗效果，是我们现在、将来永远追求的目标。随着多排螺旋CT技术的不断发展，CT血管造影术（MDCTA）是结合螺旋CT薄层扫描技术行立体血管成像的一种非侵袭性血管造影方法，已成为替代DSA腹部血管造影检查的新方法。近年来，此项技术在临床应用的相关研究报道逐渐增多，使有症状的内脏动脉瘤患者能得到及时准确的病因诊断和治疗，更使一些无症状的带瘤患者早期发现成为可能。本研究应用目前国内最先进的后处理工作站、采用新型的三维重建技术配合连续静脉注射对比剂，行三维CT腹部血管造影（MDCTA）,寻找内脏动脉瘤的存在，有着明显的优越性：1.检查速度

15、快，螺旋CT增强扫描60s内可完成，一次注药检查可显示腹主动脉及其分支血管、腹部静脉；2.安全性高、MDCTA经肘前静脉注射对比剂，无创伤、无严重并发症，不会诱发动脉瘤破裂出血、腹部血管痉挛;3.病灶显示清晰、准确、全面，三维CTA可清楚的显示腹部血管的三维空间立体结构，并可进行任意方向和角度的旋转，更为清晰的显示病变;4.原始图像可以观察变化，为手术提供帮助。 MDCTA对内脏动脉瘤的诊断具有较高的敏感性和特异性，MDCTA对内脏动脉瘤的成像效果与DSA几乎一致，我们采用层厚1.25mm，层间距50%，能完整清晰地显示腹主动脉3-4级以上细小血管的形态及走行，能明确血管瘤的存在。对发生在腹腔

16、、脾、肾等动脉主干的动脉瘤甚至是微小动脉瘤，因显影密度高，周围重叠相对较少，容易明确其大小、形态，有否合并载瘤动脉狭窄及与周围血管、器官的关系等，能对血管瘤做出全面的综合评价。由于肠系膜有丰富的血管网，较小的血管瘤和小动脉分支可能因静脉成像、周围血管网的干扰。 本组经证实的28例31枚动脉瘤中MDCTA检出30枚，有3例多发动脉瘤，其中有1枚未检出是因为瘤体较小（小于2mm），位于肠系膜下动脉的二级分支，受周缘血管网的重叠干扰，未能显示瘤体的全貌，其敏感度为96%，特异性100%，敏感度高于国内报道，和国外文献报道相近，敏感度的提高作者认为和后处理工作站的改进及图像处理软件的升级以及操作者的熟

17、练程度密切相关，特异性国外报道一致，瘤体直径大于15mm的11枚占35%，瘤体直径小于10mm的12枚占38%，其中发现了直径10mm15mm的动脉瘤8枚占25%，其敏感度与文献报道相似10。VR在描述动脉瘤的位置、形状、瘤颈、突出方向和载瘤血管、周围血管的空间关系，以及发现血管解剖变异等方面具有DSA无法比拟的优势，它可避开静脉及周围组织干扰，采用“血管生长（Add vessel）”技术可单独显示靶血管，更适合载瘤动脉的显示，将掩盖目标的其他血管进行适当电子切割可获得一侧或单支血管三维图像，去除邻近血管重叠影响，三维立体清晰显露瘤颈部，观察瘤颈有无钙化、栓塞(本组10枚伴有钙化，6枚合并栓塞

18、)，这对外科实施手术有重大意义，本组28例31枚内脏动脉瘤均采用Add vessel技术及电子剪切技术VR重建后，无静脉及周围组织干扰，瘤体与动脉的关系更清楚。MIP重建像上较难显示血管瘤与载瘤动脉的关系，但当血管瘤破裂时，因为血流量减少、血流速度变慢，同时载瘤动脉痉挛收缩，使载瘤动脉显影淡薄，VR重建效果不理想，在薄层MIP、源图像上可追踪观察血管起源、走形及与动脉瘤的关系（图18）；而MPR、CPR在显示瘤内血栓、瘤周钙化的同时可显示载瘤动脉和周围组织的关系，更利于分析血管本身的结构及与周围器官的相互关系；CT内窥镜重建展示了载瘤动脉腔内和动脉瘤腔内情况及其空间关系；重建图像还可显示出动脉

19、瘤与周围组织的毗邻关系。这些均有助于手术选择与实施。但是，MDCTA在诊断内脏动脉瘤中也存在不足有待解决，对畸形血管的血液动力学和动脉供血来源的流向和流速的观察不够直观明确，病变区细小血管的显示不如DSA清晰，给诊断带来困难。 总之，利用MDCTA诊断内脏动脉瘤具有极高的特异性和敏感性，且操作简单、快速、经济、无创、可靠、图像更准确、客观等特点，完全可以替代DSA对血管瘤及其载瘤血管作出全面的综合评价。对发现和诊断无症状体征的血管瘤，突显其优越性；对发现瘤体直径15mm的有临床症状或增大趋势的内脏动脉瘤做出准确的术前评估，为临床制定手术方案提供重要依据.【参考文献】 1. 李晓兵,田建民,王培军,等.多层螺旋CT三维重建在脾动脉瘤诊断中的价值.中国医学影像技术,2002,18(2):177-179.2. 杨桂芬.16层螺旋CT在脾动脉瘤诊断中的价值.中国CT和MRI杂志,2006,4(2):31-33.3. 史振宇，等.内脏动脉瘤的诊断与治疗 中国普通外科杂志,1999,6:408.4. 李惠民,董伟华,肖湘生,等.多层CT血管造影诊断脾动脉瘤的价值.第二军医大学学报,2003,24(5):484-487.5. Soudack M,G