药理学教学课件：第十四章 镇痛药

1、 第十四章 镇痛药（analgesics）教学目标掌握：吗啡、哌替啶药理作用、机制、 临床应用及不良反应 熟悉：其他镇痛药特点及阿片受体阻断 药的用途了解：镇痛药的应用基本原则 概述不愉快的情绪心血管和呼吸方面的变化 保护性反应、疾病的症状痛苦感觉疼痛 镇痛药疼痛分类：躯体痛内脏痛神经性痛急性痛(锐痛)：尖锐、定位清楚刺痛慢性痛(钝痛)：强烈、定位模糊烧灼痛痛觉生理伤害性刺激组织致痛物质感受器感觉传入神经中枢疼痛解热镇痛抗炎药镇痛药局麻药抗痛系统：阿片受体、内源性阿片肽镇痛：内源性阿片肽释放兴奋阿片受体P物质减少发挥镇痛作用阿片受体分布 脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管灰质-镇痛 边缘系统及蓝

2、斑核镇静 延脑孤束核镇咳 中脑盖前核缩瞳 脑干极后区恶心、呕吐 迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在脑内主要存在阿片受体:、阿片类镇痛药、成瘾性镇痛药镇 痛 药 analgesics 作用于CNS特定部位，解除或减轻疼痛，并缓解疼痛引起地不愉快情绪的药物镇痛药的分类阿片生物碱类：吗啡、可待因 人工合成：哌替啶其他类镇痛药：阿片受体激动药阿片受体部分激动药：喷他佐辛曲马朵、罗通定阿片生物碱类镇痛药 opium W. JIN 吗啡 morphine“希腊梦幻之神Morpheus”【药理作用】 镇痛 镇静 镇咳 呼吸抑制 三镇一抑制（一）中枢神经系统吗啡 morphine激动、受体（1）镇痛作用强大

3、对多种疼痛有效 持续46h不影响意识和其他感觉 机制:（+）脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体（2）镇静、致欣快作用 改善焦虑、紧张、恐惧、欣快症 嗜睡、精神朦胧、理智障碍 机制：（+）边缘系统和蓝斑核的阿片受体（3）抑制呼吸 治疗量即可产生 致死 不抑制延髓心血管中枢 机制： 降低呼吸中枢对CO2敏感性、抑制脑桥呼吸中枢抢 救：人工呼吸、给氧、纳洛酮 （4）镇咳 直接抑制咳嗽中枢 使咳嗽反射减轻或消失 机制：（+）延脑孤束核阿片受体（5）缩瞳： 针尖样瞳孔其他原因引起的昏迷和呼吸抑制出现瞳孔扩大 机制：（+）中脑盖前核阿片受体2.其他中枢作用呕吐：(+)CTZ【药理作用】吗

4、啡抑制GnRH、CRF释放（二）兴奋平滑肌 胃肠道 便秘 胆道 诱发胆绞痛吗啡膀胱括约肌 尿潴留支气管平滑肌 诱发/加重哮喘子宫对催产素敏感性降低 产程延长 扩张血管 直立性低血压（三）心血管系统吗啡药理作用颅内血管扩张 颅内压（四）免疫系统抑制作用【镇痛作用机制】 吗啡与脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围阿片受体（受体）结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用 冲动脊髓胶质区丘脑内侧脑室导水管周围含脑啡肽的神经元P物质痛觉感受神经元阿片类镇痛药作用机制阿片受体P物质受体 (+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导 水管周围灰质(+)边缘系统、蓝斑核镇痛镇静、欣快(+)中脑盖前核缩瞳

5、(+)延脑孤束核镇咳吸收：口服首关消除明显，常注射给药分布：脂溶性低，少量血脑屏障、胎盘代谢：肝脏，吗啡-6-葡糖醛酸排泄：肾排泄，乳汁排泄【体内过程】【临床应用】1.镇痛:各种剧痛2.心源性哮喘3.止泻： 心梗引起的疼痛、绞痛解痉药、 其他药无效的短期镇痛急慢性消耗性腹泻细菌感染者同时应用抗生素治疗量: 恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、 排尿困难、胆绞痛、直立性低血压过量：中毒: 昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血 压下降、 死于呼吸麻痹 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮久用：耐受性和依赖性 【不良反应】 戒断综合症状 withdrawal syndromeW. JIN腹泻出汗抑郁震颤衰弱肌痉挛寒战渴求药

6、物头痛、精神依赖性 “心瘾” 强迫连续或定期用药的行为感受精神效应，或避免戒断症状一日吸毒，十年戒毒吗啡的成瘾（依赖性 ）(1)(2)(3)(4) 停用阿片类7天左右，可基本脱瘾 替代疗法 单独应用美沙酮或二氢 埃托啡连续67天，可基本脱瘾 可乐定脱瘾治疗禁忌证4.颅脑损伤及颅内压升高患者 1.诊断未明确的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛3.支气管哮喘、肺心病5.肝功能严重减退 作用：弱于吗啡 用途：中等程度疼痛、剧烈干咳可待因（codeine，甲基吗啡）哌替啶（pethidine,度冷丁） 激动型阿片受体人工合成哌替啶与吗啡作用比较 中枢作用作用 吗啡 哌替啶镇痛镇静欣快呼吸抑制恶心呕吐镇

7、咳瞳孔缩小弱相当无无平滑肌胃肠胆道膀胱括约肌支气管子宫体位性低血压对抗催产素 无有 有张力增高 较弱无便秘药物吗啡哌替啶F254060肝代谢吗啡6葡糖醛酸哌替啶酸去甲哌替啶（中枢兴奋）镇痛11/71/10持续时间46h24h便秘少产程，临产前24h不用人工冬眠 （冬眠合剂）哌替啶与吗啡比较 （1）镇痛 替代吗啡 （2）心源性哮喘 （3）麻醉前给药和人工冬眠 【临床应用】哌替啶【不良反应】治疗量：似吗啡大量：明显抑制呼吸 偶震颤、肌痉挛、惊厥 久用：耐受性，成瘾性小量安定药 名 特 点美沙酮耐受性与成瘾性较慢，戒断症状轻脱毒，作用时间长，尤适慢性疼痛芬太尼= 100吗啡,强效,快而短 剧痛麻醉辅

8、助用药和静脉复合麻醉或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛二氢埃托啡强效,快而短反复用耐受、成瘾人工合成麻醉性镇痛药作用比较第三节 阿片受体部分激动药喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）激动受体，拮抗型阿片受体成瘾性小 非麻醉药品喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）特点作用与吗啡相似而较弱，但较安全各种慢性疼痛-但不推荐可产生精神症状：烦躁不安、梦魇、幻觉对心血管作用与吗啡不同 HR Bp 不适用心肌梗死时的疼痛第四节 其他镇痛药布桂嗪（AP273）延胡索乙素及罗通定曲马朵第五节 阿片受体拮抗剂纳洛酮（ naloxone）纳曲酮 （ naltrexone ）无明显药理效应(-) 1.解救

9、阿片类急性中毒0.40.8 mg 2.阿片类成瘾的鉴别诊断3.试用急性酒精中毒、休克、脑外伤4 药理工具药纳洛酮（naloxone）重点回顾成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸，干咳选用可待因，绞痛配伍阿托品。癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬）中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁） 尽量选择口服给药途径 有规律按时给药、而不是按需给药 剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药)吗啡

10、的作用是：A 镇痛、镇静、镇咳B 镇痛、欣快、止吐C 镇痛、呼吸兴奋D 镇痛、镇静、散瞳E 镇痛、镇静、抗震颤麻痹A与吗啡的镇痛机制有关的是：A 阻断外周阿片受体B 激动中枢阿片受体C 抑制中枢PG合成D抑制外周PG合成E 阻断中枢阿片受体B与吗啡比较，哌替啶的特点是：A 镇痛作用强B 作用时间长C 等效镇痛剂量抑制呼吸作用强D大剂量也不引起支气管平滑肌收缩E 成瘾性小E吗啡禁用于是分娩止痛，原因是A 镇痛效果差B 可致新生儿便秘C 易产生成瘾D 可抑制新生儿呼吸E 易在新生儿体内蓄积D对受体有拮抗作用的阿片受体激动药是：A 美沙酮 B 纳洛酮C 哌替啶 D 芬太尼E 喷他佐辛E思考题吗啡为何

11、治疗心源性哮喘，而禁用于支气管哮喘？胆绞痛应如何选用药物？为什么？简述癌症患者止痛的阶梯疗法？海洛因海洛因是半合成的阿片类毒品，距今已有一百年余历史。极纯的海洛因（俗称白粉）主要来自“金三角”（缅甸、泰国、柬埔寨三国接壤地带），用海洛因静脉注射，其效应快如闪电。整个身体、头部、神经会产生一种爆发式的快感，如“闪电”一般。个小时内，毒品使用者沉浸在半麻醉状态，唯有快感存在，其他感觉荡然无存。心醉神迷过后，别无他念，只对白粉感兴趣，一心只想重新吸白粉。这就是“沉醉”。由于快感很快消失，接着便是对毒品的容忍、依赖和习惯。随着使用毒品时间的迁延，需要越来越多的毒品才能产生原来的效应，不然过不了瘾。毒品耐受量不断增大。此时，一旦切断白粉进入体内，成瘾后的戒断症状十分剧烈，痛苦难忍的折磨正等待着他。对“闪电”的留恋，而对戒断的痛苦体验，使吸毒者身陷毒潭，身不由已，难以自拔。此时已适应了毒品的身体，产