药理学教学课件：第二十四章 利尿药

1、第二十四章 利尿药（Diuretics ）本章要点掌握：高、中、低效能利尿药作用机 制、应用及不良反应熟悉：螺内酯、甘露醇特点、应用了解：其他药 是一类作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。利尿药： 水肿、高血压、肾结石、高血钙症等。 第一节 利尿药 一、利尿药作用的生理学基础肾单位 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近曲小管 髓袢 远曲小管 Formation of urine集合管 Filtration reabsorption & secretion原尿量终尿量H O2H O2Na+H+近曲小管皮质髓质H O2H O2降 支高渗髓质髓 袢升 支 粗 段Na+Na+ClCl

2、+KNa+ADHH O2ADHH O2H O2远曲小管集合管K+K+ClNa+依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺氢氯噻嗪 远曲小管近端 中效能利尿药利尿药部位分类高效能利尿药呋塞米 髓袢升支粗段低效能利尿药螺内酯.氨苯蝶啶远曲小管远端和集合管碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺 近曲小管渗透性利尿药甘露醇 髓袢及肾小管其 他部位+KNa+依他尼酸 呋塞米K+K+髓袢升支粗段髓质和皮质部 重吸收原尿中 30%35%的Na对H2O的不通透性管腔膜上Na+-K+-2Cl-共同转运子二、常用利尿药(-)袢利尿药(高效能利尿药) 呋塞米 (furosemid,速尿)布美他尼(bumetanide)依他

3、尼酸(ethacrynic acid利尿酸)托拉塞米（torsemide）Na+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米Na+Cl-K+2Cl-Na+K+K+Mg2+Ca2+Mg2+Ca2+【药理作用】强效 快速 短暂Na+、K+、l-、Mg2+、a2+ 、HCO3-1.利尿作用2.扩张血管 促进前列腺素的合成有关 3.肾血流【体内过程】1. 迅速吸收 口服30min 静注5min 维持23h2.消除：肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄；肾小球滤过3.半衰期受肾功能的影响4.袢利尿药作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿中的排泄量有关【临床应用】急性肺水肿和脑水

4、肿：严重水肿：急慢性肾功能衰竭：高钙血症：排毒袢利尿药【临床应用】肺水肿： 迅速扩张血管回心血量 强大利尿作用血容量 脑水肿： 利尿作用血液浓缩血浆渗透压*1. 急性水肿：左心负担首选呋塞米2. 其他严重水肿：呋塞米【临床应用】*可治心、肝、肾性水肿等各类水肿其他利尿药无效时的严重水肿4.5. 呋塞米【临床应用】*高钙血症：排出a2+ 加速毒物排泄：3. 急慢性肾功能衰竭：急性肾衰早期：急性少尿或无尿期; 慢性肾衰（治疗）: 大剂量日（100-200mg/） 如巴比妥类结合输液 使尿量 5L/日()（昏迷、麻醉、呼吸麻痹）【不良反应】1 水与电解质紊乱： *呋塞米低血容量低血Na+低Cl-性碱

5、血症低血K+低血Mg2+（补K+先补Mg2+ ）五低（a2+ 、HCO3-）低钾血症低钾血症：最常见 1-4周表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常可增强强心苷的心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷预防：补钾、或与保钾利尿药合用、间歇给药、多吃富含钾食物2 耳毒性： iv 过快眩晕，耳鸣，听力减退或暂时耳聋依他尼酸最易引起，布美他尼最小避免与氨基苷类抗生素合用内耳淋巴液电解质改变【不良反应】*呋塞米3、胃肠道反应：餐后服用4、高尿酸血症尿酸在近曲小管重吸收 5、其它： 高血糖 高血脂 过敏反应（磺胺）糖尿病、高血脂症慎用5低1耳，3高胃敏【不良反应】*呋塞米+KNa+Na+cl-噻嗪类远曲小管

6、和集合管重吸收原尿中10%的Na+ 氢氯噻嗪,氯噻嗪 其他： 吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿药噻嗪类（Thiazides）管腔膜面（原尿） 远曲小管近段肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺激素受体Na+- Ca2+交换Na+- Cl-共同 转运载体氢氯噻嗪Ca2+氢氯噻嗪利尿机制示意图Ca2+Na+K+【药理作用】温和而持久Na+、K+、l-、HCO3-1.利尿作用2.3.抗利尿作用(利尿使血浆渗透压降低，减少口渴；机制不明)降压作用（早：血容量 ；扩外周血管）【体内过程】1.口服吸收迅速完全，12h起效；46h高峰2.消除：均

7、以有机酸的形式从肾小管分泌；36h排出 3.氯噻嗪脂溶性小，大剂量、吸收慢、t长4. 吲达帕胺主要经胆汁排泄，有足够活性形式经肾清除【临床应用】水肿高血压：其他袢利尿药【临床应用】 轻、中度心源性水肿：较好 肾性水肿：轻者效果好 肝硬化腹水：补钾、与螺内酯合用*1. 各种原因引起的水肿 ：呋塞米3.其他： 肾性及ADH无效的垂体性尿崩症 高尿钙伴有肾结石呋塞米【临床应用】*2. 高血压病：单用治疗轻度高血压与其它降压药联合应用【不良反应】1 电解质紊乱：4低 低血K+ 低Cl-性碱血症 低血Na+ 低血Mg2+2 高尿酸血症3 高血糖4 高血脂症5 其它：高血钙、过敏反应（磺胺类）*4 低 4

8、 高+ 1 敏噻嗪类+KNa+Na+cl-螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶远曲小管和集合管重吸收原尿中2%-5%的Na+（三）低效能利尿药（保钾利尿药）螺内酯（安体舒通spironolactone ） (排钠保钾) 醛固酮螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺内酯ATP远曲小管集合管上皮细胞毛细血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+【药理作用】螺内酯又称安体舒通弱，缓慢,持久1.保钾利尿作用2.竞争醛固酮受体起效慢1d，作用弱，维持时间久肝肠循环仅在体内醛固酮存在时螺内酯才有效【临床应用】1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿（肝硬化）2.充血性心力衰竭（RA

9、S激活） 逆转心肌肥厚【不良反应】1.精神症状：头痛,困倦,精神紊乱等2.性激素样作用表现： 停药消失3.高血钾:久用 【作用特点】 1.抑制远曲小管和集合管Na+-K+交换； 2.保钾利尿药； 3.作用与醛固酮无关； 4.与其他利尿药合用治疗顽固性水肿。氨苯喋啶和阿米洛利+KNa+乙酰唑胺近曲小管原尿中 85% NaHCO3 40% NaCl、 60% 水重吸收 60%65%的Na+ 近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺Na+乙酰唑胺(acetazolamide) HCO3-、K+、H2O

10、排 【临床应用】1.治疗青光眼最广适应症2.急性高山病24h口服预防3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒（四）碳酸酐酶抑制药【不良反应】1.过敏反应（骨髓抑制、皮肤毒性、磺胺样肾损伤）2.代谢性酸中毒3.尿结石（磷酸盐尿、高钙尿）4.失钾（KCl）5.其他毒性（嗜睡、感觉异常、中枢N系统毒性、发热、皮疹等）第二节 脱水药渗透性利尿药（osmotic diuretics）特点注射后不易通过毛细血管进入组织(表观分布容积小)易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢【药理作用】 1.脱水：血浆渗透压 2.利尿： 肾小管腔内渗透压重吸收水 扩充血容量肾血流GFR，ADH 扩张肾血管，增加肾髓质血流量

11、甘露醇（mannitol）【临床应用】 1.脑水肿、降低颅内压首选药2.青光眼急性发作和术前降眼压3. 预防急性肾衰竭：初期（1）通过脱水作用减轻肾间质水肿；（2）利尿以维持足够尿量保护肾小管甘露醇(mannilol)静注过快一过性头痛、眩晕、视力模糊、心悸等(少见)；注意：1.静注外漏局部组织肿痛(及时热敷)；2.观察血压、呼吸预防循环血量增加引起肺水肿3.气温低易结晶4.忌与其他药物混滴【不良反应】甘露醇(mannilol)禁用: 心功能不全及活动性颅内出血1.可加速毒物排泄的药物是：A 噻嗪类B 呋塞米 C 氨苯喋啶D 乙酰唑胺 E 甘露醇 B选择题2.易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是

12、：A 呋塞米 B 氢氯噻嗪C 氨苯喋啶D 螺内酯 E 乙酰唑胺AA呋塞米 B氢氯噻嗪 C氨苯蝶啶D螺内酯 E甘露醇1.可用于治疗肾性尿崩症的是:2.切除肾上腺无利尿作用的药物是:3.可用于治疗急性肺水肿的是：4.治疗脑水肿、降颅压首选的药物是:BDAE思考题1.强、中、弱利尿药的作用2.三类利尿药的不良反应3.脱水药的适应证与禁忌证THANKS袢利尿药呋塞米升支粗段抑盐吸扩张血管增肾血用于肺脑水肿急排毒肾衰高钙血注意耳损与钾低袢利尿药竞争拮抗醛固酮排钠排水保钾浓作用弱慢而持久治疗肝肾顽固肿用于心衰机制多久用高钾少头痛保钾利尿药颅内高压脑水肿首选脱水甘露醇青光眼与急肾衰伴低血压最适应甘露醇长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴