动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识

1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识过去的 100 年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血 管疾病导致全球总死亡的比例从 20 世纪初的 1/10 发展到 21 世纪初的 1/3 ，已成为全球首位死因，且流行趋势不断 加剧。 2006 年中国卫生部统计信息中心发布的中国卫生 事业发展情况统计公报显示 1 ，我国心血管疾病的流行 趋势与全球完全相符， 心脑血管疾病从 1990 年起一直是国 人的主要死亡原因， 目前已占全国总死亡人数的 1/3 强。如 果不加以控制，到 2020 年我国心血管疾病死亡将再增加 5 0% 。因此控制心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民 健康水平的重中之重。

2、动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病( coronary artery dis ease, CAD )、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心 血管疾病致残致死的主要原因。 动脉粥样硬化性疾病的发生 发展是一个漫长的过程， 无症状动脉粥样硬化早在儿童时期 就已经存在 2 ， 3，4 ，常在首次发病就有致死、致残的高 风险，有报道男性约 60% 、女性约 45% 首发症状即为急 性心肌梗死【 Murabito et al Circ 1993 88: 2548 】， 70% 首发症状即为脑卒中 2006stroke 。一系列儿童和 青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实5 ，6 ，7 ，在症状出现前

3、的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或 阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。ACC/AHA 1997 年制定了第一个心血管病及中风一级预 防指南，并于 2002 年作了更新，此后相继发布了大量的 一级预防循证证据， 2006 年 ACC/ASA 联合发布了脑卒 中一级预防指南， 2006 年 WHO 公布的心血管疾病预 防指南和 2007 年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预 防指南都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥 样硬化性疾病一级预防指导性文件， 为推动我国心血管疾病 防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重 视，合理规范应用一级预防治疗措

4、施，由中国医师协会心血 管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周 血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化 性疾病一级预防中国专家共识。 目前我国尚没有足够的循证 医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近 半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究 和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各 国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国 已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。一、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治 战线前移 动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加，主要是由 于心血管危险因素的流行。据 2002

5、年世界卫生组织（ WH0）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压， 31% 归因于高胆固醇， 14% 归因于吸烟，大约 65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 20 04 年全球 52 个国家参与的 Interheart 研究结果公布， 再 次证明，个体未来心肌梗死的发病危险 90% 可以由目前已 知的 9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿 病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精 神紧张、大量饮酒【 8 】。欧美发达国家心血管疾病的流行 趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素 控制的重要性。 美国从 20 世纪初开始心血管

6、死亡逐年增加， 但从 1950 年代把心血管病预防、 积极控制危险因素纳入国 家卫生工作重点后，近 40 年来美国心血管疾病死亡率下降 了 25% 。 2007 年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾 病死亡率下降的原因，发现 44%-76% 归功于心血管危险 因素的控制，只有 23%-47% 与治疗相关。其中强调控制 血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献 值分别为降低胆固醇 24% 、降低血压 20% 、减少吸烟 1 2% 。增加体育锻炼 5% 。同样，英国通过改善医疗保健 措施，近 20 年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数 中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和

7、血压的 下降。综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的关键 因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的 一级预防 9 。 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血 管疾病的发病率死亡率却急剧增加。 2006 年心血管疾病年 报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中 200 万人，现 患脑卒中 700 万人；每年新发心肌梗死 50 万人，现患心肌 梗死 200 万人， 1984-1995 年仅北京市男性心肌梗死的死 亡率就增加了 111% 。；1990 年、 1995 年、 2000 年、 2 005 年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位 10 。估 计目前每年全国心血

8、管病死亡人数达 300 万人，约占总死 亡人数的 1/3 强。心血管疾病造成我国 35-64 岁人群每年 损失 300 亿美元， 如果这个趋势持续下去， 2005-2015 年 我国因心血管疾病造成的累计损失将达到 5560 亿美元 1 1 。对我国不同地区14组人群（年龄 3559岁，17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访 6.4 年，结果显示， 我国人群中缺血性心血管病 （冠心病、缺血性脑卒中 ）同样与 目前公认的心血管危险因素密切相关， 约 34.9% 归因于高 血压 , 31.9% 归因于吸烟 , 11.4% 归因于高胆固醇 , 3% 归因于糖尿病 , 约 24% 归因于其他

9、因素【 12 】。 我国人群心血管危险因素控制不利。 2002 年公布的中国城 乡居民健康营养调查表明， 我国烟民达 3.5 亿，被动吸烟 5. 4 亿，高血压患者 1.6 亿，血脂异常患者 1.6 亿，糖尿病 4000 万，肥胖 6000 万，超重 2 亿。 1992 年至 2002 年10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7% 和97.2% ，同期大城市人群糖尿病患病率上升 40% 。 20 06 年中国心血管病报告显示，中国每年新增高血压病患 或血脂异常人数 1000 万人， 估计 2006 年高血压人数或血 脂异常人

10、数各达 2 亿。随着我国经济发展， 人民生活水平的 提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血 压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时， 控制率却极低， 2002 年调查资料显示全国血压控制率仅为 6.1% ， 2006 年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作 研究表明，血脂控制率仅为 50% ，高危、极高危人群仅为 49% 和 38% ， 2003 、2004 和 2006 调查表明糖尿病患 者 HbA1c 达标（ 6.5% ）仅占 25% 。 2002 年全国第三 次吸烟流行病学调查显示， 男性吸烟率为高达 66.0% 。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总

11、人口的增加， 吸烟人数仍然增加了 3000 万。吸烟者中只有 26% 的人希 望戒烟，戒烟成功率仅为 11.5% ，超过 70% 的吸烟者没 有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来 1 0 年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在 我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。二、危险因素评估方法心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果， “整体 危险评估 ”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认 可 31 ，从 20 世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指 南均采用了 “根据整体危险度大小决定危险因素控制措施 ” 的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层

12、 的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然危险评 估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种 心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采 用，包括 Framingham 危险评估模型、欧洲 SCORE 危险 评估模型、 WHO 提出的 WHO/ISH 风险预测图、 中国缺血 性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍 是 Framingham 危险评估模型，包括评估未来 10 年发生 冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来 10 年发生冠 心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来 10 年发生脑卒中 风险的危

13、险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血 管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用 专用的计算器，输入参数即可（ HYPERLINK http:/healthlink.mew http:/healthlink.mew. edu/article/923521437.html, HYPERLINK http:/www.westernstroke www.westernstrokeorg/ personal stroke risk1.xls ）。根据不同危险分层 决定控制目标和干预力度， 不但有益于降低高危患者心血管 风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源 浪费。对未来

14、 10 年心血管事件发生风险为高危的个体，应 进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、 降压、降糖治疗；评分在 5-10% 之间的中危个体，临床医 生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分 在 5% 以下的低危个体应集中在生活方式的改变。 由于这些危险评分工具计算的是个体未来 10 年发生心血管 事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来 10 年心 血管事件绝对风险很低， 不能准确识别出危险程度较高的对 象，因此 2008 年内科医师协会心血管医师分会组织相关专 家制定了 “know your risk危险评估量表，该量表包括 6 种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇

15、水平、血压、糖尿病 和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未 来 10 年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未 来 10 年发生心血管事件的相对危险，分别增加 2 倍、 3-4 倍和 5 倍以上。共识：危险因素评估： 40 岁以上或有 2 个以上危险因素的个体， 应该至少每 5 年进行一次危险评估。 危险评估推荐使用 Fra mingham 危险评估模型，所有 40 岁以上个体应该了解其 发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“ know your risk ”危险评估量表，了解其心血管疾病的相 对危险程度。三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容 目前公认

16、的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族 史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运 动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性 别、 家族史和种族不可改变， 其他 9 种心血管危险因素都是 可以改变的， 因此也是可以预防的。 除上述已知的危险因素， 血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环 节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为 的每个方面 “规范行医 ”，用有限的卫生资源解决普通大众实 际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说， “规范行医 ”就 是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范

17、 整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推 行健康的生活方式， 有效控制危险因素， 合理使用循证药物， 才能有效预防心血管疾病。一、血脂异常 大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆 固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升 高 1% ，冠心病风险升高 2% 。反之，胆固醇每降低 1% ， 冠心病风险降低 2% 。经典研究包括： Framingham 研究、 MRFIT 研究、 七国研究以及 Interheart 研究等。 亚太地区 队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l ，缺血性脑卒中风险增加 25% 【13 】。我国流行 病学研

18、究资料表明： 血脂异常是我国冠心病发病的重要危险 因素，人群归因危险度为 11.4% ；血清总胆固醇水平增高 不仅增加冠心病发病危险， 也增加缺血性脑卒中发病危险 1 4 。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、 脑卒中一级 预防中的重要作用，如： woscops 研究、 AFCAPS/TexCA PS 研究、 MEGA 研究、 ASCOT 研究和 SPARCL 研究，多 个大规模临床研究从不同人群 （包括血胆固醇水平明显升高 或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药 物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约 30% ，降低脑卒 中约 30% ，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下

19、降的 绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂 水平可减少人群缺血性心血管病发病约 10% 【15 】。 2 007 中国成人血脂异常防治指南 强调心血管危险评估的重 要性，不同的危险分层， 降脂治疗的措施和血脂目标值不同。 用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1 ）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖（BMI28kg/ m2）（ 5 ）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病 4 5岁，女性 55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且 其他危险因素 3）、 高危 (冠心病或等危症 )和极高危(冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征)。共识、

20、 血脂测定正常人群，每2-5 年检测一次血脂； 40 岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。、 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。、 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。、 LDL 是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在 LD L 达标时，非 HDL 成为降脂治疗的次级目标( LDL-C 的目 标值 +0.78mmol/l),当 TG5.65mmol/l( 500mg/dl )时 ,首要目标是降低 TG 。5、 血脂异常患者 TC 和 LDL-C 目标值，参照 2007 中国 成人血脂异常防治指南。见表 1危险等级治疗目标值中危：10年危险性v 5%10%TC v 5.18mmol

21、 / L(200mg d1)LDL-C v 3.37mmol /L(130mg /d1)高危：CHD或CHD等危症，10年危险性V 10% 15%TC V 4.14mmol / L(160mg/d1)LDL-C V 2.59mmol /L(100mg /d1)极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病TC V 3.11mmol / L(120mg/d1)LDL-C V 2.07mmol /L(80mg /d1)二、吸烟吸烟是心血管疾病重要的致病因素， 原则上也是唯一能够完 全完全控制的致病因素。 大量的流行病学调查和前瞻性临床 研究结果证实吸烟与心血管疾病的因果关系 16 ， 17， 1

22、8， 19 ， 20 ， 21 ， 22 。戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗 的费用，或者不花费用，因此戒烟是挽救生命最经济的干预 措施 23 。一项由 8 个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示， 公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证明烟草 暴露对心血管病的危害 24 。 Interheart 研究不仅明确了 当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素， 同时强调吸 烟对年轻人的危害， 吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因 素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了 400% 。我国现有 3.5 亿吸烟者，有近 1/2 的人口遭受被动吸烟的 危害 25 ，更让人忧心的是开始吸烟年龄

23、较 1984 年提前了 4-5 年，而且 15-19 岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟 形式不容乐观，任重道远。烟草依赖是一种成瘾性疾病， 戒断很困难。 一系列研究显示， 行为治疗、 心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒断率 2 6，27 ，28 。约 70%-90% 的吸烟者每年与医生接触，约 70% 的戒烟成功者由医生的劝告实现，医生仅给予 3 分钟 戒烟咨询，可提高戒断率 30% ，因此医生在劝导吸烟者戒 烟中发挥重要作用。共识劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每 个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟 计划帮助戒烟，进行随访 , 转至戒烟专业部门或给予药物治

24、疗，在工作地点或家中避免被动吸烟避免环境中二手烟的危害。2 、中国癌症基金会、中国疾病预防控制中心、中国控烟协 会、中华医学会、中国健康教育协会、中国抗癌协会、全国肿瘤防治办公室 . 2006 年中国 “吸烟与健康 ”报告 控烟 与肺癌防治 .七、无症状颈动脉狭窄 无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系目前不确定。流行病学调查 显示， 65 岁以上人群中颈动脉狭窄程度 50% 的比例约占 总数的 5%-10% ，其中颈动脉狭窄 80% 的比例约占 1% 【48 ，49 】。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最 长随访时间为 10-15 年，显示颈动脉狭窄在 50%-99% 且 无症状患者，每年卒中风险

25、为 1%-3.4% 50 ，51 ，52 ， 53，54 ，55 。其中男性、颈动脉狭窄超过 75% 且病变不 断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑 缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用 前数据， 他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生 率明显下降【 56，57，58，59 ， 60 ， 61 】。 目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱 术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬 化研究（ ACAS ）62 随访 5 年，结果显示手术联合药物治 疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为 5% ，而 药物治疗组发生率为11%（

26、P V .004）。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但 另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论， 医学研 究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究 (ACST) 随访 7 年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终 点两组之间无差别【 63 】。两个研究结果不同的原因可能与 ACST 研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治 疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗 的获益与手术风险密切相关， 当围手术期并发症超过 2.7% -3.1% 时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。 颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年， 目前的临床

27、研究有 限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术【 64 】。对手术 治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。 2006AHA/AS A 卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒 中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈 动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。 高危颈动脉狭窄患 者如手术风险 4.7g/d 。2、规律运动每周至少 5 天、每天 30 分钟的中等强度有氧运动或每周 3 天、每天 20 分钟高强度的有氧运动，避免连续 2 天不运动推荐每天快步走 6000 步 ,速度是每分钟 100 步。3、控制体重，维持 BMI 在 18-24mg/kg24、戒烟九、肾功能损害和肾

28、脏疾病 慢性肾脏病（ CKD ）与心血管病两者关系密切。 CKD 患者 易出现 CVD 的合并症，是 CVD 的高危因素；而 CVD 又是 影响 CKD 患者预后的重要因素。 2006 WHO 心血管疾病 预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提 出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国 5 个省市、 自 治区 1239 例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示， 慢性 肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加 100 。慢性肾脏病包括轻度肾 损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素 101 。 随着肾功能损害程度加重， 冠心病的各种临床事件发生率

29、逐 渐增加，预后不良加剧 102 。微量白蛋白尿（ microalbuminuria ，MA )是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低 于常规方法可检测到的尿蛋白水平。 具体数值为白蛋白滤过 率( urinary albumin excretion rate , UAER ) 在 30 300 mg/24 h ( 20200 卩g/min )，或尿白蛋白肌酐 比( ALB/Cr ， UACR )范围：男性 2.5 30 mg/mmol ， 女性 3.5 30 mg/mmol 。研究发现，无论是糖尿病、高 血压或是普通人群， 微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的标 记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死 亡的预测因子 103 ，