术前病情评估与质量控制培训课件(ppt-76页)

1、术前病情评估与质量控制内容提要病例介绍术前病情评估内容与方法术前病情评估与质量控制部分术前准备专家共识目前我院状况与改进建议病例介绍病人男性，83岁，因股骨颈骨折入院计划行股骨头置换术。既往病史：有高血压、糖尿病病史20余年，心绞痛病史5年，2月前在我院DSA介入治疗，植入支架2根，自服颉沙坦、二甲双胍、抗凝药等药物控制良好，6年前出现脑梗塞，治愈后留有左半侧肢体肌力下降，COPD40年,近几年无急性发作。病例介绍术前检查应该做哪些？术前控制目标是什么？如何进行术前评估与手术风险评价及制定应急预案？如何进行医患沟通？多科协作？Original CampusThird oldest genera

2、l hospital in AmericaChartered in 1811 by an act of the state legislatureBicentennial celebration in 2011Lunder BuildingAwards & Recognitions16MGH Medical Milestones1846 Ether as an anesthetic demonstrated, ushering in an era of surgery without pain 1896 One of the first X rays made at MGH soon afte

3、r technique discovered in Europe1960 Proton beam therapy is first used to treat tumors of the eye, neck and brain1962 MGH surgeons perform first successful reattachment of a severed human limb17More MGH Medical Milestones2011 MGH researchers develop test that can detect rare cancer cells in blood. T

4、echnology offers faster and more accurate diagnoses and personalized treatments for cancer patients.2009 Jack W. Szostak, PhD, wins Nobel Prize in Physiology or Medicine for work predicting and discovering telomerase, an enzyme that builds and maintains protective caps at the tips of chromosomes.200

5、8 MGH pathologists and oncologists are first in the nation to routinely use molecular testing for gene mutations in cancer patients. 1993 MGH surgeons perform New Englands first heart-liver transplant1991 MGH radiologists report first use of functional MRI1981 MGH, MIT and Shriners Burns Institute r

6、esearchers create the first artificial skin made from living cells现代医疗模式现代化的建筑为医疗服务提供了好的环境与流程现代信息化管理为流程简化、服务便捷、同质化管理提供了手段现代化的手术设备为微创化医疗、精准医疗等医疗技术开展提供了条件临床医疗从经验科学向循证医学转变传统医疗管理向质量安全管理转变管理模式的发展经验管理：效率管理：成本管理：质量管理：人本管理：知识管理：创新管理：文化管理：战略管理：品牌管理：2022/7/24197080年代计划经济 80年代后期90年代，部分市场经济21世纪以后、过程管理围绕产出结果围绕企业

7、与组织管理，考虑员工积极主动参与管理，构建文化，达到员工、组织、顾客一体化。组织发展远期计划经济预算创造品牌现代医疗面临问题现代医生面临的问题医学基础知识、人文与心理、专业技能、制度与法律意识、沟通能力与技巧、医保政策与领悟Every day for next 20 years - 10,000 Baby Boomers reach age 65 2223The number of people with chronic conditions will increase by 37% between 2000 and 2030Source: Centers for Medicare and M

8、edicaid ServicesProjectedNational Health Expenditures as a Percent of the Gross Domestic ProductIf unchanged, health care spending will consume 1/5th of US economy by 2020 24麻醉科术前病情评估方法根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，1965年制定。级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生

9、命安全。 级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。麻醉科术前病情评估方法、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人麻醉危险性极大。 级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。心功能分级心功能分级分级特征麻醉及手术耐受力 体力活动不受限制，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难、屏气时间30S以上安全日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后缓解、屏气时间203

10、0S安全体力活动明显受限，轻度活动后即出现症状，休息后感到缓解，屏气 时间1020S术前准备能增加安全休息时出现心功能不全或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感,屏气时间小于10S危险很大Glodman评分Goldman多因素心脏危险指数项目名称内容计分病史心肌梗死小于6个月年龄大于70岁105体格检查第三心音、颈静脉怒张等心衰症状主动脉狭窄113心电图非窦性节律，术前房性早搏持续性室性早搏大于5次/分77一般内科情况低氧、高二氧化碳、低钾或高钾、肾功能障碍、慢性肝病、非心因性卧床3腹内、胸内或主动脉手术3急诊手术4总计53加拿大心绞痛分级心绞痛分级分级临床表现麻醉风险日常体力活动不引起心绞痛，

11、若快速步行、登楼梯、剧烈活动或长时间工作、娱乐可出现心绞痛术中冠脉扩张药使用，手术耐受良好日常体力活动轻度受限，登楼、爬山、餐后散步或登高、寒冷、情绪紧张或睡醒后出现心绞痛术前冠脉造影评价，低危手术耐受良好，高危手术风险增加日常活动明显受限，正常步速、短距离散步、或登楼出现明显心绞痛，休息缓解术前冠脉评价，手术风险极大任何体力活动均可诱发心绞痛，静息发作术前冠脉评价，治疗可降低风险高度风险 - 严重心律失常1、高度房室传导阻滞2、伴有基础心脏疾病的 室性早搏3、室上性心律失常伴未控制 的心室率4、有症状心动过缓5、新发现心动过速心脏综合评估与风险心脏评估与风险预测心功能分级心绞痛分级Goldm

12、an评分麻醉耐受心因病死率危及生命的并发症05安全0.20.7512安全2.05.01225术前准备增加安全2.011.026危险极大56.022.0心脏病危险分级 心脏病患者非心脏手术心血管危险因素分级 高危 中危 低危 1、近期心肌梗死（30天） 1、心绞痛不严重 1、老年 严重不稳定心绞痛 2、充血性心力衰竭 失代偿 2、心肌梗死病史 2、心电图轻度异常 3、严重 心律失常 3、有心衰病史 或 3、 非窦性心律 高度房室传导阻滞、病理性 心衰 代偿期 有症状心律失常、室性心动 4、需治疗糖尿病 4、有脑血管意外史 过速未控制 5、高血压控制不良 4、严重瓣膜病变呼吸功能评估呼吸困难评级

13、0级 无呼吸困难症状 能长距离缓慢平道行走，但懒于步行 步行距离一到二个街区需休息 短距离行走出现呼吸困难症状 静息出现呼吸困难VC 2150mlVC% 84.1%RV 3450mlRV/TLC 59.7%Vmax 2.8L/sDLCO% 70.1%MVV 58469mlMMV% 58.7%FEV1 990ml（48）FEV1/FVC 49.2%pH 7.389PaCO2 46.7mmHgPaO2 72mmHgHCO3 28.6mmol/L肺功能正常值最常用的肺功能评定指标估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段肺段与肺功能术后肺部并

14、发症多因素危险因子评分外科类型/部位肺炎评分呼衰评分AAA修复（腹主动脉瘤）1527胸部手术1421神经外科814上腹部手术1014血管手术314颈部手术811术后肺部并发症多因素危险因子评分急诊手术311体重减轻7-白蛋白 30g/L-9BUN 30mg/dL38功能依赖107COPD56年龄 70岁-6年龄 80岁17-危险因素评分和肺部并发症风险风险评分肺炎危险呼衰危险1级：肺炎评分10-15分，呼衰评分55分，呼衰评分40分15.8%30.9%术前呼吸功能评估的流程FVC, FEV1, MVV, DLco正常或轻、中度减退中、重度减退通气灌注扫描，测定PPO-FEV1 1.3L, 或大

15、于预计值的38%直接手术0.8 L心肺联合运动试验 0.8 L, 或 预计值的38%肺功能评估流程神经系统疾病评分HuntHess评分 0 级 未破裂动脉瘤 级 无症状或轻微头痛 级 中一重度头痛.脑膜刺激症. 颅神经麻痹 级 嗜睡，意识浑浊，轻度局灶神经体征 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去大脑强直 或自主神经功能紊乱 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态 【格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分标准】 评分标准：15分；正常。 低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。 13分14分：轻度昏迷 9分12分：中度昏迷 7080g/L，HCV25%；产科病人60g/L；1u浓缩红细胞可提升HB5g/L；婴幼

16、儿输注10ml浓缩红细胞可提升HB30g/L；麻醉前准备与质量控制血小板正常血小板：80300/L；血小板基于60/L，禁止椎管内麻醉；低于20/L,易出现自发性出血；低于60/L,术前应纠正；机制血小板1u含血小板2.5*1011个；手工血小板10u含血小板12*109个；麻醉前准备与质量控制PT16s、APTT55s必须准备新鲜冰冻血浆；200ml冰冻血浆含纤维蛋白原24g/L,纤维蛋白6080g/L,凝血因子0.71u/ml；凝血指标延长，禁止使用椎管内麻醉；麻醉前准备与质量控制常见妇女月经期肝硬化、脾功能亢进、黄疸性疾病产科抗凝治疗麻醉前准备与质量控制阿司匹林：停药57天华法林：停药3

17、5天肝素：停药6小时低分子肝素：停药12小时噻氯匹定和氯吡格雷：停药7天阿昔单抗（abciximab）和Tirofiban至少应停药2d 麻醉前准备与质量控制查明原因，对因处理；术前低钾、高钾必须纠正至正常范围3.54.5；麻醉前准备与质量控制年龄70岁术前有慢性肺部疾病肥胖及长期吸烟上腹部及胸部手术脊柱侧弯及其他影响肺功能疾病并存麻醉前准备与质量控制1.屏气试验（憋气试验）2.吹气试验3.吹火柴试验4.病人的呼吸困难程度麻醉前准备与质量控制VC50%FVC150%RV/TLC50%MMV50%或呼吸道中期流速50%血气和肺功能联合评估手术麻醉禁忌症麻醉前准备与质量控制COPD及哮喘急性发作期

18、禁止施行择期手术；TB急性传染期禁止施行择期手术；急诊手术应注意术前充分评估，包括呼吸困难分级、肺功能、血气、ASA分级等，术前准备包括低流量吸氧、化痰、平喘、抗感染、呼吸功能锻炼等；麻醉前准备与质量控制择期手术高血压180/110mmHg必须进行控制；急诊手术应做好有创连续IABP监测；术中使用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地儿等药物控制血压，血压波动30%必须处理；抗高血压药物神经节递质耗竭、神经节阻滞药物必须停药一周以上；其他药物无须停药；非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南（2014）心血管评估和管理指南美国指南着重强调患者围术期的最佳管理需手术医师、麻醉医师、初级保健医师及患者多方有效沟

19、通，以完成共同决策在对围手术心血管风险评估上，美国指南所提供建议更为专业化、复杂化，同时强调在遵循指南基础上注重个体化 心血管评估和管理指南欧洲指南制定了下述五项临床风险因素：缺血性心脏病(心绞痛和/或陈旧性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暂性脑缺血发作肾功能不全肌酐170mol/L或肌酐清除率60ml/min/1.73m2需胰岛素治疗的糖尿病心血管评估和管理指南美国指南详尽地讨论临床风险因素：冠状动脉疾病：MI时间（60d/6M）、年龄（55/65/70）、心力衰竭：活动性、EF92%，PaO260 mmHg；调整通气，维持全麻下正常PaCO2在程序性镇静过程中，避免呼吸抑制和高碳酸血症急性缺血性

20、脑卒中血管内治疗围术期血流动力学管理建议维持SBP140 mmHg（输液和血管升压药）且180 mm Hg，DBP105 mm Hg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140 mm Hg液体管理建议避免使用含葡萄糖液体，除非治疗血糖水平50 mg/dL体温管理建议维持体温在3537急性缺血性脑卒中血管内治疗我院与上级医院差距理念的差距：小富即安，团队协作精神弱，对事业追求的人少合理性、规范性意识薄弱：以经验代替规范，以自身需求代替医疗合理主动学习能力缺乏，规范化培训不到位，科研能力差畏惧与敬畏带来的执行力问题，医院文化建设有待加强人才少：具有一定影响力的专家少，具有一定影响力的学科带头人少Than

21、k You !携起手来为医院的明天为病人的安康为我们的事业共同努力（第14讲）考场作文开拓文路能力分解层次(网友来稿)江苏省镇江中学 陈乃香说明：本系列稿共24讲，20XX年1月6日开始在资源上连载【要义解说】文章主旨确立以后，就应该恰当地分解层次，使几个层次构成一个有机的整体，形成一篇完整的文章。如何分解层次主要取决于表现主旨的需要。【策略解读】一般说来，记人叙事的文章常按时间顺序分解层次，写景状物的文章常按时间顺序、空间顺序分解层次；说明文根据说明对象的特点，可按时间顺序、空间顺序或逻辑顺序分解层次；议论文主要根据“提出问题分析问题解决问题”顺序来分解层次。当然，分解层次不是一层不变的固定

22、模式，而应该富于变化。文章的层次，也常常有些外在的形式：1小标题式。即围绕话题把一篇文章划分为几个相对独立的部分，再给它们加上一个简洁、恰当的小标题。如世界改变了模样四个小标题：寿命变“长”了、世界变“小”了、劳动变“轻”了、文明变“绿”了。 2序号式。序号式作文与小标题作文有相同的特点。序号可以是“一、二、三”，可以是“A、B、C”，也可以是“甲、乙、丙”从全文看，序号式干净、明快；但从题目上看，却看不出文章内容，只是标明了层次与部分。有时序号式作文，也适用于叙述性文章，为故事情节的展开，提供了明晰的层次。 3总分式。如高考佳作人生也是一张答卷。开头：“人生就是一张答卷。它上面有选择题、填空

23、题、判断题和问答题，但它又不同于一般的答卷。一般的答卷用手来书写，人生的答卷却要用行动来书写。”主体部分每段首句分别为：选择题是对人生进行正确的取舍，填空题是充实自己的人生，判断题是表明自己的人生态度，问答题是考验自己解决问题的能力。这份“试卷”设计得合理而且实在，每个人的人生都是不同的，这就意味着这份人生试卷的“答案是丰富多彩的”。分解层次，应追求作文美学的三个价值取向：一要匀称美。什么材料在前，什么材料在后，要合理安排；什么材料详写，什么材料略写，要通盘考虑。自然段是构成文章的基本单位，恰当划分自然段，自然就成为分解层次的基本要求。该分段处就分段，不要老是开头、正文、结尾“三段式”，这种老

24、套的层次显得呆板。二要波澜美。文章内容应该有张有弛，有起有伏，如波如澜。只有这样才能使文章起伏错落，一波三折，吸引读者。三要圆合美。文章的开头与结尾要遥相照应，把开头描写的事物或提出的问题，在结尾处用各种方式加以深化或回答，给人首尾圆合的感觉。【例文解剖】 话题：忙忙，不亦乐乎 忙，是人生中一个个步骤，每个人所忙的事务不同，但是不能是碌碌无为地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦乐乎。 忙是问号。忙看似简单，但其中却大有学问。忙是人生中不可缺少的一部分，但是怎么才能忙出精彩，忙得不亦乐乎，却并不简单。人生如同一张地图，我们一直在自己的地图上行走，时不时我们眼前就出现一个十字路口，我们该向哪儿，面对那

25、纵轴横轴相交的十字路口，我们该怎样选择?不急，静下心来分析一下，选择适合自己的坐标轴才是最重要的。忙就是如此，选择自己该忙的才能忙得有意义。忙是问号，这个问号一直提醒我们要忙得有意义，忙得不亦乐乎。 忙是省略号。四季在有规律地进行着冷暖交替，大自然就一直按照这样的规律不停地忙，人们亦如此。为自己找一个目标，为目标而不停地忙，让这种忙一直忙下去。当目标已达成，那么再找一个目标，继续这样忙，就像省略号一样，毫无休止地忙下去，翻开历史的长卷，我们看到牛顿在忙着他的实验；爱迪生在忙着思考；徐霞客在忙着记载游玩；李时珍在忙着编写本草纲目。再看那位以笔为刀枪的充满着朝气与力量的文学泰斗鲁迅，他正忙着用他独

26、有的刀和枪在不停地奋斗。忙是省略号，确定了一个目标那么就一直忙下去吧!这样的忙一定会忙出生命灵动的色彩。 忙是惊叹号。世界上的人都在忙着自己的事，大自然亦如此，小蜜蜂在忙，以蜂蜜为回报。那么人呢?居里夫人的忙，以放射性元素的发现而得到了圆满的休止符；爱因斯坦在忙，以相对论的问世而画上了惊叹号；李白的忙，以那豪放的诗歌而有了很大的成功；张衡的忙，因为那地动仪的问世而让世人仰慕。每个人都应该有效率的忙，而不是整天碌碌无为地白忙。人生是有限的、短暂的，因此，每个人都应该在有限的生命里忙出属于他的惊叹号；都应在有限的生命里忙出他的人生精彩篇章。 忙是万物、世界、人生中都不可缺少的一部分。作为这世上最高级动物的我们，我们在忙什