骶韧带悬吊病历书写模板

1、病程记录2014-03-31 10:00首次病程记录病例特点：.患者老年女性，自觉外阴脱出肿物3年，加重半年。.患者3年前自觉外阴脱出肿物，约“花生米”大小。膀胱充盈时，或 咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症，偶伴尿不净感。1+年前就诊于我 院行妇科检查示“子宫脱垂”，欲行手术治疗，因术前查体示“左肾肿 瘤”，转入泌尿外科手术治疗。近半年来，脱垂肿物增大，长条状，活 动后加重，平卧时肿物可还纳，偶伴出血，鲜红色，量少。平素偶有下 腹部坠痛不适。.患“高血压病” 10年，口服“科素亚”治疗，血压控制在110-130/80-90mmHg左右；患“糖尿病”、“高血脂病” 10年，曾口服 “二甲双胭”、

2、“辛伐他汀”治疗2个月，因“肝功异常”停药。2012 年因“左肾肿瘤”于我院行“左肾摘除术”，术后第5天曾发生肺动脉 栓塞，现已治愈。.入院查体：T 36. 1, P 76 次/min, R 19 次/min, BP 154/89mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑，宫颈阴道部长约2cm。宫体前位，稍小于正常, 交界处下缘0. 5cm横切开阴道壁，达宫颈筋膜，钝性别离宫颈膀胱间隙, 钳夹、切断局部膀胱宫颈韧带。向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿， 于宫颈阴道交界下缘0. 5cm横行切开阴道壁。钝性别离宫颈阴道间隙。 向两侧延长切口至3点

3、、9点，使左右与前阴道壁切缘连通。钳夹切断 局部主韧带，断端用-0可吸收线缝扎。环形切除宫颈，保存内口下1cm 宫颈组织。将阴道断端与宫颈切缘缝合，成型剩余宫颈。腹腔镜下探查: 子宫约正常2/3大小，前壁有一直径约1.5cm肌瘤样突起，后壁有一直 径约1.0cm突起，双侧卵巢萎缩，约ZcniXIcmXO. 5cm,双侧输卵管外 观正常。右侧卵巢于固有韧带外上方与子宫后壁及后腹膜粘连。探查右 侧输尿管走行。于输尿管内侧、右侧舐韧带外侧剪开腹膜，游离结肠右 侧腹膜及直肠侧窝，暴露舐韧带的外侧面，阴道指诊坐骨棘，舐韧带分 离达坐骨棘上方1cm处。剪开子宫直肠反折腹膜，别离直肠阴道间隙， 达宫颈下方3

4、cm。暴露舐韧带内侧面。同法游离左侧舐韧带，因左肾已 切除，不需游离左侧输尿管。用0无损伤线连续皱缩缝合舐韧带，下 端达宫颈后方舐韧带起始处，皱缩缝合阴道后壁上段约2cm。未穿透阴 道黏膜。2/0可吸收线连续缝合后腹膜。检查创面无渗血。0无损伤 线连续皱缩缝合圆韧带，切除子宫前壁肌瘤，切除后壁肌瘤样突起，见 后壁突起呈腺肌病样改变。手术顺利，术毕检查阴道后穹窿达-8水平, 阴道前穹窿达-6水平，宫颈位于-6水平。术后给予补液、抗凝等治疗。 注意患者生命体征变化。20出院记录患者姓名：性别：女年龄：62岁入院日期:2014-03-31 09:20出院日期:2014-04-06 09:38住院天数

5、：6天入院情况：患者老年女性，因“自觉外阴脱出肿物3年，加重半年” 入院。患者3年前自觉外阴脱出肿物，约“花生米”大小。膀胱充盈时, 或咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症，偶伴尿不净感。1+年前就诊于 我院行妇科检查示“子宫脱垂”，欲行手术治疗，因术前查体示“左肾 肿瘤，转入泌尿外科手术治疗。近半年来，脱垂肿物增大，约“核桃” 大小，活动后加重，平卧时肿物可还纳，偶伴出血，鲜红色，量少。入 院查体：T 36. 1, P 876 次/min, R 19 次/min, BP 154/89mmHgo 一 般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅， 黏膜正常。宫颈光滑，宫颈阴道部长约

6、2cm。宫体前位，稍小于正常， 无压痛。双侧附件区未触及明显异常。嘱患者屏气用力时宫颈脱垂至处 女环水平，阴道穹窿松弛、脱垂至阴道中段，阴道前后壁略松弛。辅助 检查：妇科B超（2014-03-31本院）：子宫及双侧附件区未见明显异常。入院诊断：.子宫脱垂I度重.宫颈延长症.高血压病.糖尿病.左肾癌术后诊疗经过：患者入院后积极完善各项辅助检查，于2014-04-02在气管 插管全麻下行腹腔镜高位舐韧带悬吊术+圆韧带折叠缝合术+子宫肌瘤 切除术+经阴道宫颈局部切除术。术中暴露宫颈，见宫颈光滑。可牵出 阴道口外1cm处，阴道穹窿松弛，阴道前壁较短，深度约5cm,后壁深 度约8cn)o钳夹宫颈前唇，在

7、宫颈阴道交界处下缘0. 5cm横切开阴道壁, 达宫颈筋膜，钝性别离宫颈膀胱间隙，钳夹、切断局部膀胱宫颈韧带。 向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿，于宫颈阴道交界下缘0.5cm横行 切开阴道壁。钝性别离宫颈阴道间隙。向两侧延长切口至3点、9点， 使左右与前阴道壁切缘连通。钳夹切断局部主韧带，断端用上0可吸收 线缝扎。环形切除宫颈，保存内口下1cm宫颈组织。将阴道断端与宫颈 切缘缝合，成型剩余宫颈。腹腔镜探查见：子宫约正常2/3大小，前壁 有一直径约1.5cm肌瘤样突起，后壁有一直径约1.0cm突起，双侧卵巢 萎缩，约2cmXlcniX0.5cni,双侧输卵管外观正常。右侧卵巢于固有韧 带外上方与子

8、宫后壁及后腹膜粘连。探查右侧输尿管走行。于输尿管内 侧、右侧舐韧带外侧剪开腹膜，游离结肠右侧腹膜及直肠侧窝，暴露黑 韧带的外侧面，阴道指诊坐骨棘，舐韧带别离达坐骨棘上方1cm处。剪 开子宫直肠反折腹膜，别离直肠阴道间隙，达宫颈下方3cm。暴露舐韧 带内侧面。同法游离左侧舐韧带，因左肾已切除，不需游离左侧输尿管。 用0无损伤线连续皱缩缝合舐韧带，下端达宫颈后方舐韧带起始处， 皱缩缝合阴道后壁上段约2cm。未穿透阴道黏膜。2/0可吸收线连续缝合后腹膜。检查创面无渗血。1-0无损伤线连续皱缩缝合圆韧带，切除 子宫前壁肌瘤，切除后壁肌瘤样突起，见后壁突起呈腺肌病样改变。术 毕检查阴道后穹窿达-8水平，

9、阴道前穹窿达-6水平，宫颈位于-6水平。 手术顺利，术后给予补液、抗凝等治疗。患者术后恢复好，今日可出院。出院诊断：.子宫脱垂I度重.宫颈延长症.子宫肌瘤.高血压病.糖尿病.左肾癌术后出院情况：患者一般情况好，无不适。术后常规病理回后示：（子宫） 平滑肌瘤。子宫颈管粘膜呈慢性发炎，局部粘膜糜烂。出院医嘱：.注意休息、加强营养。1周后可揭掉敷贴洗淋浴。.禁止性生活、盆浴、游泳、温泉2个月。如有阴道分泌物增多、阴道 流血不适时随诊。1个月后可做盆底肌肉训练（Kegel训练），预防盆 底脏器脱垂。3.1个月后周二门诊复查（带出院记录）。4. 5个月内防止增加腹压的运动。（如超过5公斤以上的负重、抱孩

10、子、 便秘、慢性咳嗽、下蹲、仰卧起坐、引体向上、爬山等）。每日持续散 步时间控制在30分钟以内。无压痛。双侧附件区未触及明显异常。嘱患者屏气用力时宫颈脱垂至处 女环水平，阴道穹窿松弛、脱垂至阴道中段，阴道前后壁略松弛。初步诊断：.子宫脱垂.左肾肿瘤术后.高血压病.糖尿病.高脂血症拟诊讨论：诊断依据：患者老年女性，3年前自觉外阴脱出肿物，约“花生米” 大小。膀胱充盈时，或咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症，偶伴尿不 净感。1+年前就诊于我院行妇科检查示“子宫脱垂”，欲行手术治疗， 因术前查体示“左肾肿瘤”，转入泌尿外科手术治疗。近半年来，脱垂 肿物增大，约“核桃”大小，活动后加重，平卧时肿物可还纳

11、，偶伴出 血，鲜红色，量少；入院查体：各项生命体征平稳。一般情况好。妇 科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫 颈光滑，宫颈阴道部长约2cm。宫体前位，稍小于正常，无压痛。双侧 附件区未触及明显异常。嘱患者屏气用力时宫颈脱垂至处女环水平，阴 道穹窿松弛、脱垂至阴道中段，阴道前后壁略松弛。根据患者病史、体征及辅助检查结果，子宫脱垂诊断明确，无需鉴别诊 断。诊疗计划：. II级护理，普通饮食。.完善必要的检查，包括：血细胞分析、凝血四项、肝功、肾功、血糖、 入院五项、血型、心电图、胸片、腹部B超、妇科B超等。.向上级医师汇报病情，拟定手术方案及手术时间。.积极做好术前准备。

12、以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-04-01 09:14 主任医师查房记录患者入院后一般情况好,无腹痛、异常阴道流血不适。查体:体温36. 1, 血压154/89mniHg。入院后积极完善各项辅助检查，行双下肢B超提示: 右小腿后群肌间静脉丛扩张；左侧股总静脉瓣膜轻度关闭不全。盆腔B 超提示：脂肪肝（轻度）；肝囊肿；左肾切除术后。其余各项化验检查 结果无明显异常。主任医师查房：患者3年前自觉外阴脱出肿物，约 “花生米”大小。膀胱充盈时，或咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症, 偶伴尿不净感。近半年来，脱垂肿物增大，约“核桃”大小，活动

13、后加 重，平卧时肿物可还纳，偶伴出血，鲜红色，量少。行妇科检查示：外 阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑，宫 颈阴道部长约2cm。宫体前位，稍小于正常，无压痛。双侧附件区未触 及明显异常。嘱患者屏气用力时宫颈脱垂至处女环水平，阴道穹窿松弛、 脱垂至阴道中段，阴道前后壁略松弛。患者病症明显，严重影响患者生 活质量，有手术治疗指征。综合患者病症及查体结果，考虑可行治疗方 案：1.腹腔镜下子宫切除术+阴道顶端悬吊术；2.腹腔镜下舐韧带悬吊 术+宫颈局部切除术。患者较年轻，身体一般状况好，喜爱旅游，平素 活动较多，此次行盆底手术治疗后，不排除随患者年龄增大，盆底组织 进一步松弛

14、，发生阴道脱垂、膀胱直肠脱垂的可能，假设此次行子宫切除 术，盆底器官脱垂复发后的治疗难以进行，给后续治理增加难度。结合 患者个体因素，宫颈延长至4cm左右，阴道前后壁无明显脱垂，因子宫 延长、脱垂，阴道穹窿轻度脱垂，综合分析后建议患者保存子宫，保证 盆底结构的完整性。手术方式定为宫颈局部切除+舐韧带高位悬吊术。 术中切除延长的宫颈，待宫颈周围瘢痕形成后给盆底一进一步承托，术 中同时行腹腔镜下舐韧带悬吊术，利用自身韧带的力量，向上提拉子宫 及脱垂的阴道穹窿。此种术式手术创伤小，恢复快，对盆底组织及结构 改变小。假设患者多年或盆底脱垂复发，也有补救性手术方案。向患者及 家属讲明病情及拟行治疗方案，

15、其表示理解并配合治疗。积极做好术前 准备，排除手术禁忌。嘱患者术后积极配合手术，减少术后复发几率。2014-04-01 13:46术前讨论记录讨论时间:2014-04-01 12:46讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：讨论内容：住院医师汇报病例：患者老年女性，3年前自觉外阴脱出肿物，约 “花生米”大小。膀胱充盈时，或咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症, 偶伴尿不净感。1+年前就诊于我院行妇科检查示“子宫脱垂”，欲行手 术治疗，因术前查体示“左肾肿瘤”，转入泌尿外科手术治疗。近半年 来，脱垂肿物增大，约“核桃”大小，活动后加重，平卧时肿物可还纳, 偶伴出血，鲜红色，量少。患“高血压病” 1

16、0年，口服“科素亚”治疗, 血压控制在110T30/80-90mmHg左右；患“糖尿病”、“高血脂病” 10 年，曾口服“二甲双胭”、“辛伐他汀”治疗2个月，因“肝功异常” 停药；2012年因“左肾肿瘤”于我院行“左肾摘除术”，术后第5天曾 发生肺动脉栓塞，现已治愈。入院查体：T36. 1, P 876次/min, R 19 次/min, BP 154/89mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴 毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑，宫颈阴道部长约2cm。宫体前位，稍小于正常，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。嘱患者屏气用力时宫颈脱垂至处女环水平，阴道穹窿松弛、脱垂至阴道中

17、段，阴道前后壁略松弛。辅助检查：妇科B超（2014-03-31本院）：子宫及 双侧附件区未见明显异常。住院医师：结合患者病史及妇科检查结果，初步诊断为子宫脱垂、 宫颈延长症。因病症严重，严重影响患者生活质量，有治疗指征。脱垂 性疾病的治疗方案有：（1）非手术治疗。子宫托：适用于各度子宫 脱垂和阴道前后壁脱垂患者，特别是体弱或因其它疾病不能耐受手术的 患者；盆底肌肉锻炼：适用于轻度患者，行缩肛运动（Kegel运动）， 每日2-3次，每次10T5分钟；针灸及物理疗法，效果不确切；绝 经后病症较轻的患者，可适量、适时应用雌激素，以改善肌肉筋膜组织 张力。（2）手术治疗：应根据患者年龄、脱垂程度、生育

18、要求及全身 健康状况选择手术方式。阴道前后壁修补术，适用于中重度阴道前后 壁脱垂患者；阴道前后壁修补术+主韧带缩短及宫颈局部切除术，适 用于年龄较轻、宫颈延长的中重度子宫脱垂患者；经阴道子宫切除术 +阴道前后壁修补术：适用于中重度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、年龄 较大，无生育要求者；阴道纵隔形成术：适用于年老体弱不能耐受较 大手术者；子宫悬吊术：适用于有保存子宫意愿或有生育要求者。需 根据患者病情及体征，制定个体性手术方案。主任医师：患者诊断明确，有手术指征。综合患者病史、身体状况及 查体结果，考虑患者可行的治疗方案有：1.腹腔镜下子宫切除术+阴道 顶端悬吊术；2.腹腔镜下舐韧带悬吊术+宫颈局部

19、切除术。患者较年轻, 身体一般状况好，喜爱旅游，平素活动较多，此次行盆底手术治疗后， 不排除随患者年龄增大，盆底组织进一步松弛，发生阴道脱垂、膀胱直 肠脱垂的可能，假设此次行子宫切除术，盆底器官脱垂复发后的治疗难以 进行，给后续治理增加难度。结合患者个体因素，宫颈延长至4cm左右, 阴道前后壁无明显脱垂，因子宫延长、脱垂，阴道穹窿轻度脱垂，综合 分析后建议患者保存子宫，保证盆底结构的完整性。手术方式定为宫颈 局部切除+舐韧带高位悬吊术。术中切除延长的宫颈，待宫颈周围瘢痕 形成后给盆底一进一步承托，术中同时行腹腔镜下IE韧带悬吊术，利用 自身韧带的力量，向上提拉子宫及脱垂的阴道穹窿。此种术式手术

20、创伤 小，恢复快，对盆底组织及结构改变小。假设患者多年或盆底脱垂复发， 也有补救性手术方案。向患者及家属讲明病情及拟行治疗方案，其表示 理解并接受拟定手术方案。术中规范操作，防止损伤膀胱、直肠、输尿 管等周围脏器。盆底功能障碍的常见原因有：分娩损伤；绝经后雌激素 水平低下导致肌肉筋膜张力减弱；长期腹压增加等。应告知患者术后应 注意防止增加腹压的活动，保持外阴阴道清洁，预防感染发生。术前做 好术前评估，阴道和肠道准备要充分。手术中考前须知：患者年龄较 大，组织松弛，器官脱垂，不排除解剖改变，术中操作轻柔，防止损伤 临近组织器官。术中注意控制患者血压，防止低灌注，继发患者中风。护土长：患者年龄大，

21、术后护理注意鼓励并协助患者早期活动，促 进血液循环，预防下肢静脉血栓形成，必要时行抗凝药物治疗。下床活 动时由家属或护士协助，防止跌倒。主持人主任医师小结：.定于明日在全麻下行经腹腔镜下舐韧带高位悬吊术+宫颈局部切除 术。.完善术前准备，术中规范操作，防止损伤周围器官。.严密监测生命体征，及时处理。2014-04-01 15:03 术前小结简要病情：患者，女，62岁，因“自觉外阴脱出肿物3年，加重半 年”于2014年3月31日入院。患者老年女性，3年前自觉外阴脱出肿物，约“花生米”大小。膀胱充 盈时，或咳嗽、喷嚏等腹压增加时有漏尿病症，偶伴尿不净感。1+年前 就诊于我院行妇科检查示“子宫脱垂”，欲行手术治疗，因术前查体示 “左肾肿瘤”，转入泌尿外科手术治疗。近半年来，脱垂肿物增大，约 “核桃”大小，活动后加重，平卧时肿物可还