危重病人护理知识课件

1、危重病人护理 危重病人定义和分类病情危重，虽说都有可能发生生命危险的病人称为危重病人。危重病人大致可以分为：年老体弱型，神志不清型，高热谵妄型和休克型。危重病人共同特征病情重，身体虚弱病情变化快，有时在几分钟内即可死亡多有不同程度的意识障碍一般都是卧床病人一般都有生命体征变化多有食欲不振或不能进食危重病人 包括各种重症患者，尤其有严重循环、呼吸功能不全，多脏器功能不全等患者。重症监护理念依照生物心理社会精神模式，强调监护重点在人及人对疾病的反应上，从而使危重症患者得到系统化的整体护理。让患者获得全身心的照顾保护患者的尊严遵循预防性护理及危机处理的理念重症监护的作用严密的观察、监测、治疗个性化的

2、护理帮助患者尽快适应机体的功能障碍协助病人渡过危及生命的不稳定时期减轻患者及亲友所承受的心理压力新型的危重症救治模式由专科技术水平到多学科之间的协作由单一器官支持到多器官功能的监护从整体宏观控制到整体微观化处理强调多学科性、预见性和团队精神倡导科学性ICU治疗特点*集中了各种先进的医疗监测手段和治疗手段。*注意各脏器间功能的平衡与协调。*整体观念，动态观察。*处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的关系。*处理好支持与替代治疗的关系。接诊时要求 床单位准备：将已清洁、消毒的监护床准备好，铺一次性垫布，打开气垫床；备好病员服。护理用品准备：包括治疗盘、吸氧装置、吸痰瓶、吸痰管、手套、电极片、约束带

3、及重症监护单等物品。如系术后病人，根据需要准备引流袋等。接诊时要求 仪器准备：根据需要备好心电监护仪、呼吸机、除颤仪、吸引器、微量泵、输液泵等。药物准备：根据病情准备各种抢救药品或备好抢救车。 接收患者程序搬运病人至床上 搬运过程中要注意观察患者病情变化，各种导管保持在正确的位置，选择合适的体位。接收患者程序 对需进行气管插管者，应配合医生紧急插管，有效清理呼吸道，需进行人工辅助呼吸者，立即连接呼吸机并记录各参数；不需进行人工辅助呼吸的患者，观察呼吸情况，根据病情选择吸氧方式和氧流量。 接收患者程序连接监护仪，测量各参数并记录；根据患者情况设定各项参数的上下报警限。 建立或保留静脉通道，妥善固

4、定各导管，检查通畅与否，交清所有药物的浓度、药名、剂量、滴速等。了解入科前的病情并记录。接收患者程序 对患者进行护理体检和护理评估。（检查方式可以是从头到脚式，也可以按系统体检）接收患者程序对患者进行护理体检和护理评估病人意识、神智是否清楚，瞳孔及对光反应情况如何，回答问题是否正确，肢体活动是否正常。测血压、脉搏、呼吸及体温等生命体征，做全导联心电图。观察周围循环情况、皮肤色泽、四肢末梢温度及有无湿冷和褥疮。 接收患者程序对患者进行护理体检和护理评估了解最近一次血电介质、血糖、血气分析的结果。检查静脉通路及各种管道是否通畅，观察引流液的颜色及单位时间内引流量。掌握用药情况，了解有无药物过敏史，

5、了解特殊的专科护理要求和患者的心理状态。接收患者程序 处理医嘱，执行医嘱并观察治疗效果。 清醒患者应及时做好心理护理和健康宣教。 作好护理记录。 向家属交待有关事项，留下联系电话。 危重病人监测指标 危重病人的监测指标以心、肺、脑、肾的监测最为重要病情观察的意义及要点观察病人是对病情尽心周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施；观察是连续的因为病情变化是动态的，发展的；观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察五勤：勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，勤记录危重病人的护理评估危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病

6、情，判断疾病转归。危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。ICU的 基本监护技术血流动力学监测机械通气应用危重症评估系统生命支持技术一般临床观察：*呼吸运动、呼吸频率和节律；*咳嗽咳痰情况，包括痰量、性状；*肺部呼吸音，包括呼吸音的强弱、有无啰音等；血气分析情况；经皮血氧饱和度（SPO2）；呼吸系统的监测指标呼吸系统的监测指标通气功能监护：*潮气量；*每分通气量；*最大通气量；*肺活量；*功能残气量；*呼出气二氧化碳等。换气功能监护：*肺泡-动脉血氧分压差；*混合静脉血氧分压及动-静脉血氧分压差；*通气/

7、血流值；氧合指数和呼吸指数。呼吸动力学监护：*肺、胸廓顺应性；*最大吸气压和最大呼气压；*气道压力；*气道阻力、呼吸功等。呼吸系统的监测指标 循环系统的监测指标心电监护： 心率、心律、S-T段、T波的变化；血流动力学监测： BP,CVP,PAP,PAWP,CO等。 中枢神经系统的监测指标意识状态（昏迷指数评分法即GCS评分）；瞳孔；运动功能（肌力评估）；病理反射；有条件可行颅内压监测。 泌尿系统的监测指标 尿量； 尿比重和pH； 尿频、尿急、尿痛、血尿等症状； 肾区有无疼痛、扣击痛； 肾功能监测（BUN,Cr等）。 其他监测水、电介质，酸碱平衡监测：监测血气，电解质，统计出入液量。血糖监测：根

8、据病情及医嘱监测血糖。监护及护理要点1、保持气道通畅，呼吸的观察：（1）观察：自主呼吸、呼吸频率、节律、困难程度及与体位和病情的关系、呼吸道通畅情况、患者意识与精神状态，监测血气、SPO2和呼末CO2等指标。有条件可监测通气功能、换气功能及呼吸动力等进一步了解呼吸功能。（2）吸痰：及时清除呼吸道分泌物。（3）人工气道的护理：包括气管插管、气管切开，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）气道湿化的护理： 可采用雾化吸入、滴湿化液等，使用呼吸机者应保持湿化器内有适量蒸馏水，保持湿化温度在3436左右。 1、保持气道通畅，呼吸的观察：（5）机械通气护理要点： 维持安全有效的通气治疗：*维持连续性及紧密

9、性的监测，确保呼吸机正常工作；*呼吸机报警系统处于开启状态；*任何时间都有护士在旁监测；*床边备简易呼吸器、吸氧、吸痰装置；1、保持气道通畅，呼吸的观察：（5）机械通气护理要点： 维持足够的供氧及通气：*呼吸机设定，调整呼吸机参数，定时检查呼吸机设定，确保没被意外改动；*观察通气治疗期间患者一般情况、血气、胸片等检查结果；*观察气道压力、潮气量、通气量等监测指标。1、保持气道通畅，呼吸的观察：（1）掌握正常心电图的波形及各波形所代表的心脏电活动时相 ；（2）熟悉常见心律失常的特征性改变：如窦速、窦缓、房早、室早、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞等。 2、

10、持续心电监护，及时发现异常： （3）心电监护应注意以下几点：患者进入ICU后常规应做12导联心电图；放置监护导联的电极对应位置，局部皮肤；电极导线应放置；获得清晰的心电图波形；心电监护可观察心率和心律，但不能作为依次分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不能作为诊断心脏器质性病变的依据。 2、持续心电监护，及时发现异常： 3、持续血压及血流动力学监测：*多采用无创动脉血压监测；*有创动脉血压监测；*其他血流动力学监测：CVP监测；*漂浮导管血流动力学监测：PAP、PAWP、CO等。注意：有创监测时要做好导管护理及测压管路的护理，防止并发症；每次测压时注意体位的安置和调零。血压下降：血容量不足

11、、心功能不全，低心排综合症，休克。3、持续血压及血流动力学监测：注意： 血压过高：高血压病，疼痛，发热，紧张等。通过与尿量、心率的综合考虑，可早期判断休克代偿期。与CVP综合分析，判断血容量不足、循环负荷过重、心衰、心包填塞等情况并指导治疗方法。 3、持续血压及血流动力学监测：血流动力学参数正常值参数 计算公式 正常值范围BP 收缩压(SBP) 90140mmHg 舒张压(DBP) 6090mmHgCVP 中心静脉压 26mmHgRAP 右室收缩压(RVSP) 1525mmHg 右室舒张压(RVDP) 08mmHgPAP 肺动脉收缩压(PASP) 1525mmHg 肺动脉舒张压(PADP) 8

12、15mmHgPAWP 肺动脉楔压 612mmHg CO HR*SV1000 4080Lmin根据病情确定各种监测仪报警上下限。并打开报警。*昏迷指数（GCS法，glasgow coma scale），判断昏迷程度。 满分15分，8分者预后不良，57分者预后恶劣，4分罕有存活。对昏迷指数严重降低者应作好抢救准备。4、神智瞳孔的观察：睁眼反应语言反应运动反应4 - 自发睁眼5 - 正常交谈6 - 按吩咐动作3 - 语言吩咐睁眼4 - 言语错乱5 - 对疼痛刺激定位反应2 - 疼痛刺激睁眼3 - 只能说出(不适当)单词4 - 对疼痛刺激躲避屈曲反应1 - 无睁眼2 - 只能发音3 - 异常屈曲(去皮

13、层状态)1 - 无发音2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应肌力的评估：05分肌力表现0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 【完全瘫痪，不能作任何自由运动】 级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级正常肌力【肌力正常，运动自如】*镇静评分表：当患者应用镇静时，GCS不能正确评估患者的情况。镇静评分表比较适用。最理想是3分，表示患者有足够的镇静。分数 状态描

14、述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应镇静评分表*观察瞳孔的变化，及时发现脑疝等危急情况。掌握有机磷农药中毒、吗啡中毒、酒精中毒等瞳孔变化特点。* COPD患者出现神智改变如烦躁不安、嗜睡等提示缺氧和二氧化碳潴留。5、体温监测：* 测体温q4h，有异常及时处理。*体温过高：可出现谵妄、烦躁不安甚至惊厥，机体耗氧增加，对呼吸、循环及肝肾功能产生不利影响。（提醒：病人心率增快时要测体温）处理：护理要点 *体温过低：可出现四肢和躯干发凉，表皮出现花斑，寒战等，机体的应激反应及

15、呼吸、循环、肝肾功能受抑制。处理：护理要点：6、体液平衡观察：*入液量的观察；*尿量的观察；*肾功能监测；*电介质平衡的观察；*皮肤的弹性、有无水肿等，*维持各引流管通畅，准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。7、血糖监测：* 根据医嘱及病人血糖情况测血糖；* 使用胰岛素治疗时应注意及时调整剂量，控制血糖在理想范围并防止低血糖的发生。8、管道护理：管道护理的基本原则* 严格遵循无菌操作原则，加强局部管理：保持管道通畅，防止扭曲、受压、打折；* 妥善固定，防止管道脱出；* 准确记录相关数据：根据病情需要，确定置管时间。8、管道护理：一、与监测有关的管道： （一）有创血压监测将动脉

16、导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。* 有创血压(ABP)管理* 有创血压(ABP)并发症：（二）中心静脉压监测 中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。* 中心静脉压监测管理* 中心静脉压监测并发症：感染、心律失常、血管损伤、空气栓塞、血栓形成等8、管道护理：（三）肺动脉导管监测 * SwanGanz导管管理* SwanGanz导管并发症：8、管道护理：基本设备二、与输液有关的管道(一)中心静脉导管(CVC)(二)经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central

17、 catheter，PICC)8、管道护理：* 中心静脉穿刺置管后护理 滴速的观察（一般可达每分钟80滴)； 液体渗漏的观察(抽回血)； 敷料及输液管的更换(观察穿刺点情况)； 并发症观察。8、管道护理：* PICC管理适应证：需要长期输液，外周静脉条件很差的患者：早产儿(2330周)；输入具有刺激性或毒性的药物进行治疗的患者；长期输液及家庭病床的患者。禁忌证：患者肘部的静脉条件太差；穿刺部位有感染或损伤；乳癌术后患侧手的血管。8、管道护理：（三）浅静脉留置针* 套管针留置期间的护理* 肝素帽的使用方法* 肝素帽封管液的使用8、管道护理：三、与气道有关的管道（一）气管插管 * 经口气管插管 *

18、 经鼻气管插管（二）气管切开造口置管8、管道护理： * 人工气道护理 室内温度(22)、湿度(相对湿度90以上)：床边备氧气、吸引器、吸痰盘、气管切开器械及急救药品。保持气道通畅，经常吸痰。加强人工气道湿化，定时雾化。：妥善固定,防止管道脱出或上下移动；拔管评估。人工气道患者的非语言交流手势；口形；图片8、管道护理：* 人工气道的湿化保证充足的液体入量，每日2500ml-3000ml 。加热湿化器，湿化器温度控制在3133气道内持续滴注湿化液(0.45的盐水)。气道冲洗：2NaHC03或NS，以吸痰前抽吸25ml，于病人吸气时注入气道。给予吸痰或叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。雾化吸入。病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法使室内相对湿度达到5070。8、管道护理：* 气道湿化的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠(有结痂或粘液块咯出)，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。减少湿化液滴入。8、管道护理：* 痰液粘稠度判断 I度(稀痰)：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。II度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后