癌痛的中医治疗策略(2)(1)共55张幻灯片

1、癌痛的中医治疗策略六安市中医院放疗科 马丽芬2018年05月目录一、癌痛治疗现状二、癌痛中医治疗特色三、癌痛病因与病机四、癌痛中医治疗原则与方法五、癌痛评价疼痛的危害一、癌痛的治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人李同度：疼痛的药物治疗一、癌痛的治疗现状癌痛是全球的健康问题每年500余万晚期癌症患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳 Access to Controlled Medications Programme.World Health Organizat

2、ion Briefing Note April 2019一、癌痛的治疗现状 药物镇痛治疗基本原则 WHO癌痛三阶梯指导原则耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain癌痛中治疗产生的问题身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求

3、使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。 不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WHO 2019,luturrist 1989二、癌痛的中医治疗特色中医中药独特之处包括:预防疼痛的发生；减轻疼痛的程度；减少疼痛发生的频率；很少出现三阶梯止痛疗法药物不良反应，患者能够接受长期治疗；可以止痛抑癌；简便验廉，患者易于接受；剂型多样化，可根据患者不同情况选择合适的剂型。二、癌痛的中医治疗特色中医主张治未病，即未病先防，既病防变。

4、临床报道提示，经常服用中药的患者，在肿瘤晚期较少发生严重的疼痛，其疼痛发生率及程度均低于不常服和未常服用过中药的患者。二、癌痛的中医治疗特色中医药防止癌痛之原理，实质上仍是辩证论治为基础，针对肿瘤患者所表现的虚、实证候进行针对性的调理纠正。由于中药的作用大多以缓慢、持久、平和为特点，肿痛患者早期、长期服用中药可以通过“扶正”、“祛邪”两方面的治疗，调理和纠正癌痛产生的内环境，从而达到杜绝癌痛的发生、推迟癌痛的发生时间、减轻癌痛发生程度的目的。二、癌痛的中医治疗特色不足：临床研究表明中医中药对于轻度癌痛效果尚可，但对于中、重度癌确仍处于辅助地位。在癌痛的治疗中，中药的应用可以减少西药的用量，减轻

5、西药引起的不良反应及副作用，而西药的应用可以增强中药的止痛效果。因此中药与西药的合理配合应用，既能更好地发挥二者的协同作用，又能减少副作用。在癌痛的治疗中，中西医结合亦有其重要价值”。但中药的作用机制与西药不同，因此不能用西药的评判标准央评价中药，一些中药药效发挥缓慢、作用持久、副作用小、无耐药性以及成信性，应在辨证论治的基础上早用为宜，久用为好。二、癌痛的中医治疗特色 汤剂 散剂 膏剂剂型 丸剂 片剂 巴布剂可根据情况因人、因时、因地制宜，选择合适的剂型。二、癌痛的中医治疗特色汤剂古称汤液，是将药物饮片加水或酒浸泡后，再煎煮一定时间，去渣取汁，制成的液体剂型。主要供内服，如身痛逐瘀汤、独活寄

6、生活和当扫拈痛汤等。外用的多作洗浴、熏蒸及含漱，汤剂的特点是吸收快、药效发挥迅速，而且可以根据病情的变化随证加设，能牧全面、灵活地照烦到每个患者或各具体病变阶段的特殊性，适用于病证较重或病情不稳定的思者。如李东垣所说，“汤者荡也，去大病用之。”汤剂多用于癌痛的急性发作期或您痛较为剧烈阶段，二、癌痛的中医治疗特色 散剂是将药物粉碎，混合均句，制成粉木状制剂，分为内服和外用两类。内服散剂股是研成细粉，以温开水冲服，量小者亦可直接吞服，如七厘散；亦有制成粗末，以水煎取计服者，称为煮散。散剂的特点是制作简便，吸收较快，节省药材，便于服用及携带。乍东垣说:“散者散也， 去急病用之。”外用散剂般作为外敷，

7、捣散疼痛部位，如金黄散、三生散和蟾乌散等。散剂多用于癌痛的预防或慢性阶段。二、癌痛的中医治疗特色丸剂是将药物研成细粉或药材提取物，加适宜的粘合剂制成球形的固体剂型。丸剂与汤剂相比，吸收较慢，药效持久，节省药材，便于服用与携带。李东垣说:“丸者缓也， 舒缓而治之也。”如六神丸等。丸剂主要用于癌痛的预防或慢性阶段。二、癌痛的中医治疗特色膏剂是将药物用水或植物油煎熬去渣而制成的剂型，有内服和外用两种，在肿瘤疼痛临床上主要是外用之硬膏。硬膏又称膏药，古称薄贴，它是以植物油将药物熬煮至一定程度，去渣，敢至滴水成珠，加入黄丹等搅匀，冷却制成。用时加温摊涂在布或纸上，软化后贴于患处或穴位上，可治疗癌痛，如温

8、阳止痛膏、镇痛膏和正气化癌膏等。膏剂应用比较广泛，在癌痛的急性和慢性阶段皆可以应用。二、癌痛的中医治疗特色片剂是将药物细粉或药村提取物与辅料混合压制而成的片状制剂。片剂用量准确、体积小。如需在肠道吸收的药物， 则又可包肠溶衣，使之在肠道中崩解。片剂治疗癌痛服用方征、口感好，如新癀片等。二、癌痛的中医治疗特色 巴布剂是一种相对新型的膏剂，系药材提取物、药材或(和化学药物与适宜的亲水性基质混合后，被涂布在背衬材料上制成的贴膏剂，由背衬(常用无纺布、弹力布)、膏体、防黏膜(膏体表面的隔离膜)组成。其载药量大， 保湿性强，与发肤的相容性好，耐老化；可以反复揭贴、随时终止给药；剂量准确，血药浓度平衡无峰

9、谷现象，可减少毒副作用；在工业生产中无有机溶媒污染，符合环保要求。巴布剂在临床上治疗癌痛时具有一定优势，如蟾乌巴布膏、蟾酥镇痛巴布膏和蟾巴布膏等。巴布列应用比较广泛，在癌痛的急性和慢性阶段皆可以应用。二、癌痛的中医治疗特色在治疗疾病时，中医有一个显著的特点，那就是同病异治和异病同治”。异病同治和同病异治能体现中医辨证论治和抓病机的学术特色。癌痛种类较多，病情错综复杂，癌痛在身体的绝大多数部位可以发生，不同癌痛在疾病的发生发展过程中可能出现相同的病机，此时在治疗上可以采用相同的方法进行治疗。换而言之，不同的癌痛在发生过程中出现了同一性质的病理状况，例如食管癌痛和胃癌痛在不同的发展阶段皆可出现瘀血

10、内结证，均可应用活血化察法进行治疗，这就是异病同治。二、癌痛的中医治疗特色在经济性方面，中医药治疗癌痛同样具有优势。就价格而言，西医止痛药价格昂贵，不利于长期服用。中药止痛具有经济有效的特点，可长期服用。三、癌痛的病因病机癌痛是全身性疾病的局部表现，是内因与外因共同作用的结果中医理论认为癌痛的病机大致分为两种情况：由于各种外邪入侵机体，病邪于体内交争或在某一脏腑经络结聚，导致机体气机的升降出入失常，血运不畅，瘀阻脉络，闭塞凝聚而结块作痛，即为“不通则痛”；肿瘤日久，邪气客居较深，正气虚损，气血虚弱，无以荣养脏腑经络，即为“不荣则痛”。三、癌痛的病因病机风寒侵袭火热炽盛寒湿不化阴血亏虚阳气虚衰血

11、脉瘀阻气机郁滞痰饮水凝气血、经脉 不通脏腑、气血 不荣虚实夹杂癌痛 癌痛病因病机示意图三、癌痛的病因病机1、外因风寒侵袭“风为百病之长”，是导致癌痛的常见原因，往往与体内素有痰饮、瘀血或正气亏虚有关系。表现：多有游走性，且遇风寒加重。三、癌痛的病因病机1、外因火热炽盛火邪的性质和致病特点主要是火为阳邪，其性上炎，会有红肿热痛等症状，火热蕴积引起的癌痛，有外感火热引起者。表现：红肿热痛，具体表现为灼痛、胀痛伴见局部肿胀、发热、口渴、出血、大便干结等。三、癌痛的病因病机1、外因寒湿不化晚期肿瘤患者久病累及阳气，阳虚则寒，更易感受寒湿，常常表现为肢体屈伸不利，冷厥不仁之癌痛。 表现：与肿瘤晚期有密切

12、的联系，可以概括为:冷痛，常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处，喜温，得温则减，遇寒则加重。三、癌痛的病因病机2、内因气机郁滞丹溪心法 曰:“气血充和， 万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”主要原因在于情志刺激，由于怒则气逆，思则气结，恐则气下，惊则气乱，忧愁则气机闭寒，气机郁结日久，会导致气血津液流行不畅，会引起疼痛的发生。表现：胀痛、遇情志刺激而加重、痛处不固定。三、癌痛的病因病机2、内因血脉瘀阻肿瘤为“积”，“癥积”的形成与瘀血密切相关。主要特点:多为刺痛，痛处固定不移，拒按，伴有肿块或出血等。三、癌痛的病因病机2、内因痰饮水凝古代医家认为“百病皆有痰作祟”、“怪病多由于痰”，痰饮凝聚亦可引起癌痛

13、。表现为疼痛重着，日轻夜重，或胸协隐痛。三、癌痛的病因病机2、内因阳气虚衰素问调经论曰:“阳虚则外寒。”在肿瘤疾病中，阳气虚会导致内寒，气滞或寒凝气滞而引起癌痛。表现主要是得温则减，喜揉按，遇寒、遇劳加重。三、癌痛的病因病机2、内因阴血亏虚原因有:先天不足，素体阴需；七情过极，化火伤阴；嗜食辛辣之品，伤律耗液；肿瘤出血而血虚，癌毒内耗而伤及阴血；在治疗的过程中放疗、化疗等热毒损耗阴血。表现为疼痛绵绵、喜按、遇热加重。四、癌痛的中医治疗原则与方法早中期癌痛多为实痛晚期癌痛多为虚痛或虚实夹杂痛癌症患者正虚邪实，虚中夹实，故其疼痛在临床上又常虚实相间出现，根据基本证型，癌痛的治法主要包括6种:散寒止

14、痛法、清热止痛法、行气止痛法、化瘀止痛法、豁痰止痛法、补虚止痛法。四、癌痛的中医治疗原则与方法1、中医治疗癌痛的基本原则 (1)辨证用药:根据中医辨证施治的原则，辨别癌痛患者的阴阳、虚实、寒热、虚实夹杂等不同证候，确定相应的治疗方法和用药。 (2)辨病用药:根据不同脏腑和上、中、下三焦等具体部位的癌症选择相应的方剂和药物。 (3)对症用药:重点是针对患者的癌痛选取有直接止痛、解痉作用的中草药，同时兼顾使用具有抗癌活性的中药和改善全身阴阳气血的药物。四、癌痛的中医治疗原则与方法2、中医治疗癌痛的基本方法(1) 辩证与辨病相结合。(2)内治与外治相结合。(3)祛毒与扶正相结合。(4)中药与西药或现

15、代治法相结合四、癌痛的中医治疗原则与方法3、抗癌止痛中药的选择原则(1) 经现代药理研究对癌细胞有抑制作用的中药。(2)具有直接或间接镇痛作用的中药。(3)配合三阶梯治疗方案选用合适的中药。四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(1)散寒止痛法 治法：温阳散寒，通络止痛代表方剂：附子理中汤、当归四逆汤、桂枝附子汤等加减四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(2)清热止痛法 治法：清热解毒，泻火止痛代表方剂：黄连解毒汤、清瘟败毒饮、当归芦荟丸等加减四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(3)行气止痛法 治法：疏肝解郁，理气止痛代表方剂：柴胡疏肝散、

16、五磨饮子、四逆散、逍遥丸等四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(4)化瘀止痛法 治法：活血化瘀，通络止痛代表方剂：血府逐瘀汤、活络效灵丹、失笑散、通窍活血汤等四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(5)豁痰止痛法 治法：豁痰通络，散结止痛代表方剂：导痰汤、半夏白术天麻汤、陈夏六君汤等四、癌痛的中医治疗原则与方法4、中医治疗癌痛的常用治法(6)补虚止痛法 治法：补气养血，补虚止痛代表方剂：八珍汤、归脾汤、参苓白术散、十全大补汤等五、癌痛评价癌痛评价内容癌痛评价方法（1）癌痛评价内容癌痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛的事件与操作(1)确定疼痛强度和性质(2)要求患者描

17、述疼痛性质(3)严重的、未经控制的疼痛属于内科急症每次后续随访时重新筛查参见治疗过程中相关性疼痛和焦虑（1）癌痛评价内容（1）癌痛评价内容（1）癌痛评价内容二、评估的内容及方法 （二）肿瘤病史 （三）既往史及个人史 （四）体格检查及相关实验室检查 （五）心理和社会评估 （六）疼痛治疗的相关危险因素评估（2）癌痛评价方法数字评分量表(NRS)简易疼痛强度分级法(VRS)视觉模拟法(VAS、划线法)数字评分量表(NRS)-最常用口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到极点简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级