糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识课件

1、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识封面吸入疗法发展史正文吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1。1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。20世纪50年代以后，英国开始应用选用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范、全球哮喘防治创议（GINA） 4.5 ，全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法6.7。1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2,32011年，中

2、国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识8，并于2014年进行了修订1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史J. 中国药师, 2008, 11(8):985-987.2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):S4S16.3 European Respiratory Society Guidelin

3、es on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. EB/OL. 5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management

4、 of asthma in children 5 years and younger. 2009.6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) J. 2004, 42(2): 100-106.7.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91.糖皮质激素吸入疗法概述正文 吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗慢性气道炎症最有效的

5、药物，尤其对喘息性疾病防治效果显著。目前常用的剂型包括压力定量气雾剂（pMDI）、干粉剂和雾化混悬液，均显示良好疗效。不同年龄、不同疾病可选用不同剂型。正文 国内外应用显示，糖皮质激素（GCS）雾化吸入疗效确切，安全性、依从性好，可有效减少全身GCS应用，减少住院率及儿童缺课时间。目前国内很多医院门诊建立了雾化中心，使其成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。GCS雾化吸入尚需注意的问题正文 医务人员对该疗法优势认识不足（包括选药及配伍问题）；不同疾病应用疗程、剂量不规范；雾化设备类型及场地选择不合适；大力宣传推广雾化吸入疗法的规范、足量、足疗程应用不够；对如在急性喉炎、BPD、气道插管术等治疗中，

6、雾化吸入剂量、次数和疗程尚需规范等问题。雾化吸入疗法的优势雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371. 与其他吸入装置相比，雾化吸入： 对患者协同性

7、无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）雾化吸入疗法原理 吸入药物以气溶胶形式吸入气道，与气道上皮接触而发挥药效。直径1-5m微粒最为适宜。大则截留于口咽部，小则随呼气排出体外。目前常用的布地奈德（BUD）混悬液是FDA批准的唯一用于雾化吸入的GCS，可达到上述要求。 给药技术介绍射流雾化：常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器。原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成雾粒。增加气流速度可使雾化输出量增加，缩短雾化时间。一般雾化液为2-4ml，可在5-10min内输出4ml药液。氧

8、气驱动流量宜为6-8L/min。超声雾化：颗粒大，热效应可能影响药物活性，不适用于喘息性疾病药物雾化治疗。 糖皮质激素的抗炎作用机制大剂量糖皮质激素启动非经典途径快速起效细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172

9、187布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41儿童吸入药物的特点 儿童吸入药物容易在咽喉部停留，年龄越小潮气量和吸入流速越低，肺部绝对药量也越少。儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人，儿童和成人吸入相同剂量GCS后两者的药时曲

10、线下面积相似，因此儿童一般无需按公斤体质量计算用量。疗 效 雾化ICS可有效减轻气道炎症和气道高反应，控制喘息性疾病如哮喘的症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘死亡率。吸入疗法不良反应 不良反应很少。个别患儿可出现口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1-2天）和局部抗霉菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等。即使大剂量雾化吸入ICS，其副作用也远低于全身GCS应用。注意事项 防止药物进入眼睛，用面罩吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗面部。射流雾化时应尽量使用口含器吸入，尽量不在哭吵时吸入。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用雾化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘的治疗急性期治

11、疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗短效支气管舒张剂联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗。2短效支气管舒张剂联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可可减少全身糖皮质激素用量2Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma2014年雾化吸入糖皮质激素在儿科应用的专家共识 Chen AH, et al. Respirology, 2013,18: 4752. 雾化

12、吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗轻度哮喘急性发作中重度急性发作2008年版 GINA指出短效支气管舒张剂联合吸入高剂量 糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状1。普米克令舒在中国许可的儿童最高剂量为1mg bid, 具体请详见产品说明书。具体用法轻-中度发作：雾化 BUD 1-2mg/次，q4-6h， 至症状缓解。重度发作：雾化 BUD 2mg/次，q2-4h，至症状缓解，可加用全身GCS。 雾化吸入高剂量BUD（1mg/次）可部分替代全身GCS，重症时全身型GCS+高剂量BUD雾化+速效2RA三联治疗，缓解症状迅速、安全，可减少全身GCS用量，上调2受体数量和功能，无明显

13、全身不良反应。哮喘慢性持续期的治疗治疗原则：长期、持续、规范、个体化。GINA和我国2008指南指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物，如吸入型ICS等，以完全控制症状。慢性持续期雾化吸入BUD用法 急性期症状初步控制后，继续原剂量3-5d（门诊）或5-7d（住院部）；维持治疗：BUD 0.5-1mg/d，不少于1个月。达到控制并维持3个月后，进入缓解期逐步减量，先减至0.5mg/次.d，3-6个月再评估，控制良好继续减量至0.25mg/次.d，3-6个月再评估，长期维持至停药。雾化吸入BUD用于哮喘的预先干预治疗1. Rivera-Spoljaric K, et al. J Pedi

14、atr, 2009,154:877-8812. Papadopoulos Ng et al. Allergy,2012;67:976-9973. Zeiger RS et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作1,2， 推荐1-2-7方案 3。雾化吸入BUD用于哮喘预先干预治疗的用药方案 导入期：2周治疗期：52周除呼吸道疾病期间*呼吸道疾病期间*(139例）安慰剂每晚一次，沙丁胺醇按需用药安慰剂每晚一次布地奈德（1.0mg./d）a.m.布地奈德（1

15、.0mg/d）p.m.仅用7天*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗。Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗 治疗原则：确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗，持续ICS（包括雾化吸入）可降低发展为典型哮喘的风险。雾化吸入BUD用法：根据咳嗽程度分别用0.5-1mg/次，2次/d，一般疗程不少于6-8周。感染后咳嗽（PIC）治疗 治疗原理及用法：BUD雾化吸入可显著改善喘息、

16、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应。 推荐剂量：0.5-1mg/次，频次依病情而定，疗程可为4-8周。毛细支气管炎治疗治疗原则：BUD吸入应足剂量、足疗程、规范用药，可消除毛细支气管炎非特异性炎症，改善通气，恢复正常呼吸功能。用法：BUD 1mg/次，q6-8h，疗程因病情而异。重症毛细支气管炎 BUD 1mg/次，联合支气管舒张剂，20min一次，可联用3次。 以后按需可4、6、8h重复，可同时给予全身GCS 1-3d。喘息减轻后 BUD 1mg/次，2次/d*2-3 d，再减量 BUD 0.5mg/次，bid或 1mg/次，qd。毛细支气管炎急性发作期后的治疗年龄3岁，有喘息发

17、展成哮喘的高危儿：BUD雾化吸入，剂量从1mg/d渐减量（每1-3个月调整一次），以最小有效量维持（一般不小于0.25mg/d）。一般可3、6、9或12个月。非高危儿，急性发作期后宜治疗到 BHR 消失，如再次发作，可继续治疗。支原体肺炎的治疗 雾化吸入 GCS 可减轻气道炎症和 BHR ，促进纤毛上皮功能恢复，同时有助于 MP 病原的清除。急性期：BUD 雾化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周。恢复期：如有 BHR 或小气道炎症病变，BUD 雾化0.5-1mg/d，1-3个月后复查。急性喉气管支气管炎治疗 雾化吸入 BUD 能显著减轻喉部水肿和炎症，缓解病情。用法：BUD 初始剂量 2m

18、g/次，单剂吸入，或1mg/次，2-3次/d，疗程3-5d。研究表明,BUD雾化吸入与全身型GCS效果相当。支气管肺发育不良(BPD)治疗 ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤，减轻BPD。雾化吸入 BUD 报道较少，尚需大量循证医学证据。一般剂量：0.5-2mg/d,疗程为10-30d。其他疾病的治疗 气管插管术中和术后应用：分别于插管前30min 吸入一次 BUD 0.5-1mg，拔管后每30min 吸入 BUD 0.5-1mg，每天可用4-6次，一般使用3-5d。有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成。上气道咳嗽综合症（UACS）应用：UACS治疗一般可采用鼻喷激素，也可雾化 BUD 0.5-1mg/次，2次/d，每疗程1-2周。雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程疾病剂量及疗程支气管哮喘急性发作轻度起始剂量1 mg，在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度1mg，每30 min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况，可24h重复一次雾化吸入布地奈德1m