化脓性髋关节炎的诊断及治疗

1、化脓性髋关节炎的诊断及治疗Diagnosis and treatment for Pyogenic coxitis概论化脓性髋关节炎是一种急性的严重关节感染。一般多发在婴幼儿和少年儿童。近年，成人及老人的化脓 性关节炎正逐渐增多。髋关节炎的发病率最高，约占化脓性关节炎的50%以上，后果也最严重，因髋关节位置 深在，周围肌肉厚，儿童对检查不合作，且髋部神经多为多原性神经支配，症状多变，以至延误诊断，影响治 疗,导致关节强直，丧失功能造成终生残废。近年来，因为急性血源性骨髓炎及化脓性关节炎发病率正在下降 医师对本病的警惕性低，更少人专门研究骨关节感染性疾病，所以一旦发病，常常延误诊断，且治疗不当造

2、成 悲惨的后遗症。就在国际大都市北京，化脓性关节炎也时常见到。这一点应引起临床医师的高度重视。解剖、生理髋关节属球凹关节，由髋臼和股骨头组成。髋凹与股骨头均被由关节软骨面，髋臼的软骨面呈马蹄形覆 盖在髋臼后上方，前方及后方，其中心及下方缺少软骨面。股骨头的关节软骨覆盖在中心凹以外的整个股骨 头。起始于髋臼切迹两旁中心窝的骨圆韧带中止于股骨头中心窝。该韧带在股骨半屈内收时最紧张，半屈内 旋时最松弛。甑关节的关节检和滑膜愀关节圆韧带髋关节的神经为闭孔神经前支，闭孔神经后支部分在膝关节囊，有髋关节疾患的儿童，往往对疼痛来源 分辨不清，而述同侧膝关节疼痛，应引起重视。腰大肌、耻骨、髋关节囊间有一滑囊，

3、称为髋腰肌滑囊，该 滑囊有时与髋关节相通，所以，再腰椎感染腰大肌脓肿病人，有时可通过该囊侵犯髋关节。髋臼有骼骨、坐 骨、耻骨相邻部组成，胚胎时出现骨化中心，连接部形成“丫”形软骨。一般12岁“丫”形软骨开始骨化， 20-25岁骨化完成。从解剖学上看，颈及颈部基底均包围在关节囊内，故化脓性髋关节炎及股骨上干骺部骨髓炎常同时存在 即波及病或姐妹病。病因致病菌：常见的致病菌为金黄色葡萄球菌占75%以上。其次为大肠杆菌，肺炎双球菌。感染途径：1.血 源性感染，细菌通过血运直接进入髋关节，患者本身有败血症及它处感染灶。2.直接蔓延，股骨上部及骼骨炎症蔓延到髋关节。3.髋关节穿刺继发感染。4.髋关节手术引

4、起感染。5.人工关节感染。病理早期滑膜充血水肿、白细胞浸润、渗出液为浆液性，内有大量中性白细胞；关节软骨没有破坏，病程是 可逆的，治疗适当关节渗出液完全吸收，关节功能恢复正常。进一步发展，滑膜炎症加重，渗出性更大，关 节腔内渗液增多，并含有脓细胞，渗液变为粘稠而浑浊。纤维蛋白溶解酶渗入到关节腔，使关节面粘连，防 碍关节软骨代谢产物释放及关节液内营养物质进入关节软骨。细菌破坏关节软骨引起软骨下感染，并引起软 骨下骨坏死，成为软骨下骨髓炎；加重造成股骨头炎性坏死及缺血坏死。丽膛即起始利终止与牖隔流注的关系1 表不寤腰肌的起始和终止骨盆昭腰下的腰筋腿肿禳肌腮肿通迫朋.间瞭向下 形成大腿内侧膝肿.D共

5、同形成器骨股踮肿腰大肌筋膜的前壁因JK肘向盆舫膜下降形成盆朝膜下脓.牌2 脓肿的种类：窝脓跳腹部脓肿膂部脓肿儿童股骨上段或骼骨急性化脓性骨髓炎，脓液穿破骨皮质，合并化脓性髋关节炎，一开始关节腔就充满脓 液，坏死组织，有时还有小块死骨存留在关节腔。关节软骨浸泡在脓液中溶解破坏关节软骨面，这类继发性 关节炎不存在浆液渗出期及浆液蛋白渗出期；其治疗比血源性化脓性髋关节炎更为困难，预后也差，常遗留 关节强直。临床表现发病前70%患者有全身其他部位的感染及外伤史。一、全身症状：起病急、寒战、高热，呈典型急性感染 中毒症状。二、局部症状：患髋痛，屈曲，外展，外旋被动体位。儿童患者膝关节痛，体温高，脉快，髋

6、前 有压痛。叩击痛、托马氏症（+），血液检查：WBC高，中性分叶细胞高，ESR高，CRP（ +）三、X线表现：1、 早期X线片示髋关节周围软组织肿胀；软组织密度增加，关节间隙增宽。小儿骨骺核外移。2、中期，关节软 骨破坏后，关节间隙变窄；继而关节面骨质糜烂破坏；两者均以关节负重区软骨破坏严重处最明显，严重时， 十骺端化脓坏死，可发生病理脱位。3、关节面以外的骨边缘性侵蚀和破坏，是化脓病变从关节囊韧带附着处 侵入骨内的征象，就意味着已沿着关节软骨下骨质蔓延，在骨内已形成脓肿。此时进展迅速，很快出现骨质 破坏，游离骨块，关节塌陷，关节软骨广泛破坏，造成极严重的后果。关节间隙变窄或消失，关节错位，头 颈缺损，骨性融合。诊断根据临床表现，本症诊断并不困难，但病变的程度把握困难。小儿诊断困难，Obletz强调，新生儿有下列情况之一，应考虑化脓性关节炎。1、被动活动下肢，或压 迫髋关节时，有疼痛反应；2、会阴、臀部、下肢一侧有水肿，疼痛或大腿屈曲、内收，臀部发现有肿块。 Smgth建议小儿全身感染时，即应注意化脓性髋关节炎，直到排除及肯定。鉴别诊断1、髋关节结核2、一时性滑膜炎3、类风湿性滑膜炎4、股骨头骨软骨病5、成人股骨头无菌坏死治疗方针化脓性散关节炎的治疗方针初期治