第十二节呼衰病人护理

1、第十二节呼衰病人护理病案分析病人，男，65岁。反复咳嗽、咳痰20余年，并伴进行性呼吸困难11余年，反复发作双下肢水肿2年。因上呼吸道感染以上症状加重并出现躁动。查体：BP110/65mmHg，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及细湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿，血气分析：动脉氧分压43mmHg，二氧化碳分压70mmHg。请思考以下问题：1、请解释病人出现发绀的原因，发绀的影响因素有哪些？2、针对病人的躁动，可否使用镇静药物，为什么？3、根据血气分析判断是否存在呼吸衰竭及类型。氧疗原则，并说出依据？授课内容 一、呼吸衰竭定义：指各种原因引起肺通气和（or）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧（

2、或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。即PO50mmHg,为呼吸衰竭。分型：型衰竭：仅缺氧（ PO60mmHg ）II型衰竭：既有缺氧又有潴留（ PO50mmHg ）按发病的缓急分为：急性呼衰：慢性呼衰：原有呼吸道疾病的基础上并发病因发病机制（一）病因：气道的阻塞性病变；肺组织病变； 肺血管病变其它（二）发病机制肺泡通气不足；通气与血流比例（）失调；弥散障碍：单纯性缺氮；氧耗量增加缺和CO 潴留对机体的影响（一）对中枢神经的影响 脑组织、细胞对缺氧非常敏感，突然中断供氧20s可出现深昏迷和全身抽搐。缺氧和二氧化碳潴留均会使脑血管扩张，血流量增加。严重缺氧会引起脑间质水肿

3、，导致颅内高压，继而加重脑组织缺氧而造成恶性循环。（二）对循环系统的影响HR增快、心 搏量、Bp上升，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO 轻、中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张，使部分肌肉和脾血管收缩，病人表现为四肢红润、温暖、多汗。急性严重缺氧或酸中毒可引起严重心律失常或心跳骤停。（三）对呼吸的影响（四）对电解质、酸硷平衡的影响代酸呼酸高钾、低氯；（五）对肝、肾功能的影响缺氧：肝细胞受损；轻度缺氧：肾血管扩张，肾血流量增加，尿量增加；当PaO 65mmHg时，肾血管收缩，尿量减少。临床表现（一）呼吸困难为呼衰的重要症状；（二）发绀以低氧血症为主，是呼衰的主

4、要表现；（三）精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷抽搐等症状；慢性缺氧出现智力或定向力障碍；（四）血液循环系统症状早期：心率增快、血压升高；晚期：引起循环衰竭；（五）其它上消化道出血、黄疸、谷丙转氨酶升高，蛋白尿红细胞尿、尿素氮升高。上、述症状随缺氧和二氧化碳潴留的纠正可消失。实验室及其他检查 血气分析 PaO 60mmHg， PaCO 50mmHg，SaO 70%.电解质呼酸代酸高钾；呼酸代硷低钾和氯痰液检查：痰涂片、培养找致菌；肺功能；诊断要点当PaO 60mmHg，或伴有 PaCO 50mmHg即可诊断为呼衰，可分为：如无原发病， PaO 60mmHg， PaCO 50mmHg

5、 ，为急性呼衰；如有原发疾病， PaO 50mmHg，或出现失代偿呼酸，才能诊断为急性呼衰，对有些严重慢性肺疾病病人，虽其PaO 50mmHg，机体没有失代偿的表现，则仍属于慢性呼衰；无论何种原因，病程呈慢性过程， PaO 逐步下降到60mmHg， PaCO 50mmHg，可诊断为慢性呼衰； 治疗要点原则：是在保持呼吸道通畅的前提下，迅速改善缺氧和纠正二氧化碳潴留，纠正酸硷失衡和代谢紊乱，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。（一）建立通畅的气道清除呼吸道分泌物；缓解支气管痉挛；必要时建立气管插管或气管功开等人工气道；（二）氧疗（三）增加通气量，减少二氧化碳潴留呼吸系统兴奋剂；机械通气；

6、（四）纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱呼酸改善通气，维持有效的通气量。失代偿给以硷性药物：三羟甲基甲烷，一般不用碳酸氢钠；代酸改善缺氧，治疗代酸的原因，若PH，可给予硷性药物；呼酸代硷在使用机械通气的过程中，避免CO排出过快，严格掌握补硷的量，在利 尿时补氯化钾；呼硷适当控制通气量；（五）脱水治疗（六）控制感染，积极治疗原发病（七）并发症的防治休克、上消化道出血、DIC；（八）营养支持常用护理诊断、措施及依据气体交换受损与肺气肿引起的肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关；）评估；）按医嘱正确氧疗：型呼衰：多为急性可以高浓度的氧，避免氧中毒；II 型呼衰：应持续低流量给氧，

7、防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留；）促进和指导病人进行有效的呼吸；）指导病人休息与活动；）有焦虑者鼓励说出其原因和因素，从而去除以缓解焦虑，以缓解呼吸困难，改善通气；）按医嘱正确给药，并观察效果和副作用；茶硷类；呼吸兴奋剂； II 型呼衰有烦躁时慎用镇静剂；）发现病情恶化及时抢救；清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多或粘稠，呼吸衰竭无效咳嗽或咳嗽无力有关；）保持呼吸道通畅，促进痰液引流；）按医嘱正确使用抗菌素，以减轻肺部感染并观察；）评估痰的色、质、量以及痰的实验结果，并正确留取标本发现异常应及时跟医生联系；）仔细听诊肺部的呼吸音，评估病人咳嗽的能力；其他护理诊断急

8、性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统（）有关；自理能力缺陷与长期患病、反复急性发作致身体每况愈下有关；营养失调与呼吸肌衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降有关；有感染的危险与痰液潴留，清除气道分泌物无效有关；语言沟通障碍与气道插管、气管切开，脑组织缺氧和二氧化碳潴留的影响致语言表达障碍有关；潜在并发症休克（出血性、中毒性）、消化道出血；保健指导、病因的指导：讲解发病的机制，发展和转归知识，使患者理解康复保健的重要性；、指导患者有效的排痰技巧和功能锻炼；、指导患者适当的全身锻炼，增强抵抗力；、养成良好的卫生习惯和生活方式；、指导患者家庭氧疗；、教会患者自我观察病情，如痰的性质有改变时应尽早

9、就医；二、成人型呼吸窘迫综合征是指病人原心肺功能正常，由于肺内、外致病因素（如严重感染、休克、烧伤、严重创伤、和大手术）而引起肺微血管和肺泡上皮损伤为主的肺部炎症综合症。死亡率较高，其原因主要与多脏器功能衰竭有关。病因与发病机制病因：包括各种严重休克、严重创伤、严重感染、吸入有毒气体（如氨、氯、光气）、肺脂肪栓塞、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、DIC 、代谢性紊乱、药物或麻醉品中毒、急性胰腺炎、妊娠高血压综合征等。机理：主要是毛细血管内皮细胞的损伤、通透性增 加和肺表面活性物质减少。病理：肺广泛充血、出血，肺间质和肺泡水肿及透 明膜形成；多灶性肺泡萎陷，多发性肺小血管微血栓形成及弥漫性

10、间质炎；病生：肺容量减少，顺应性降低；早期代酸呼硷，晚期混合性临床表现除原发病症状外，（常在发病后天内）出现进行性呼吸窘迫、气急（次分）发绀、常伴烦躁、焦虑、出汗。体征：早期无（），中期可闻及湿性啰音，晚期还可出现浊音及实变体征；实验室及其他检查线：早期无或轻度间质改变，发病12-24h两肺出现阴影，逐渐成大片阴影；血气分析：鼻导管给氧时PaO 60mmHg；早期PaCO 35mmHg；氧合指数；呼吸功能测定血流动力学测定诊断要点有致病的高危因素；急性病起病，呼吸频速和窘迫，安静平卧次分； PaO 在氧疗的条件下进行性下降，氧合指数在300或以下；线示两肺显示浸润性阴影；临床排除左心衰，或PC

11、WP18mmHg；治疗要点（一）氧疗：高浓度给氧（50）是抢救ARDS的重要措施；（二）合理使用机械通气采用，在氧疗的同时要尽早使用；（三）消除肺水肿，维持适量的血容量：控制液体进入量，利尿，不宜应用胶体剂；（四）肾上腺糖皮质激素的应用：（五）补充营养；（六）积极治疗原发病；护理诊断同呼衰保健指导自测题一、名词解释1.呼吸衰竭 2.型呼吸衰竭 3.型呼吸衰竭4.呼吸窘迫综合征二、单项选择题1. 型呼吸衰竭的吸氧浓度为（ ）A.25%35% B.35%40% C.41%45% D.46%50%2.肺性脑病不宜吸高浓度氧的主要原因是（ ）A.可引起氧中毒 B.缺氧不是主要原因 C.解除颈动脉窦化学感受器的兴奋性 D.促使二氧化碳排出过快3. ARDS患者的给氧方式（ ）A. 间歇给氧 B.高浓度给氧 C.持续低流量给氧 D.呼气末正压给氧4.型呼吸衰竭应给予（ ）A.不需给氧 B.高浓度给氧C.持续低流量给氧 D.呼气末正压给氧三、多项选择题的临床表现包括下列哪几项（ ）A.紫绀 B.呼吸困难、吸氧不能改善 C.烦躁、多汗 D.早期双肺广泛水泡音E.多有严重感染或外伤史2.下列哪几项指征符合呼吸性酸中毒（ ）降低 2降低 C. PaCO2 上升 下降E.血清钾升高四、简答题1.呼衰患者应如何作好用药护理？2.如何作好呼衰患者的氧疗护理？3.简述型