扩张性心肌病的病历模板

1、 扩张性心肌病的病历模板病例1：心动过速、心衰、左室占位病变治疗全过程！【一般资料】患者女，29岁。【病史】出生后10个月时父母发现其心跳快，到医院心电图检查发现“房性心动过速，房室传导阻滞”，诊断为“心肌炎”。其母亲在妊娠期间无特殊异常，无慢性疾病史。此后，患者每次检查均提示心动过速，心律多在120次分左右，无任何症状，能进行正常体力活动，生长发育正常。23岁时出现心悸、气短、胸闷等症状，重体力活动受限。住院检查发现有“房性心动过速、度和度型房室传导阻滞”；超声心动图提示心脏结构和大小基本正常，但心肌收缩力减弱，射血分数（）30，心肌酶轻度升高。患者29岁在妊娠37周时出现心悸、气短、不能平

2、卧，经剖宫产娩出2400男婴，发育基本正常。产后症状明显加重，心律150-180次分。心电图示室上性心动过速。经普罗帕酮（心律平）或维拉帕米（异搏定）静脉推注心律可减慢至64-100次分，但患者窦性心律、交界性逸搏和较慢速率的心动过速交替出现，胸闷、气短症状加剧，有明显的烦躁、恐惧及濒死感。当心律逐渐恢复至120-140次分时症状减轻。【入院查体】血压9545，脉搏150次分。半卧位，心界向左下扩大，心律齐，无奔马律。肝脏不大，下肢无水肿。血沉40，肌钙蛋白（）0.13（正常值0.08），乳酸脱氢酶457?正常值120-240?，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶正常。血、尿、便常规，肾功、肝功、电解质

3、、免疫指标、甲状腺功能等检查均正常。经胸心脏超声检查显示左心室内径58，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，室壁运动弥漫性减弱，左心室心尖部可见一团块影附着（图），大小1829，面积5.44，35。心脏线平片示心胸比率为0.51。心动过速时心电图为窄型，频率130160次分，心律规则（图）。24小时动态心电图示频发房性早搏，无休止性房性心动过速（图），窦律下心电图表现为度房室传导阻滞，下壁导联及胸前导联波倒置。食管心房调搏检查发现1:1，超速抑制可以暂时终止心动过速，数个窦性心动周期后心动过速再发，不能维持窦性心律。【病例讨论】（心内科）：根据患者的临床特点诊断应考虑心动过速性心肌病。主要依具有：

4、心律失常自幼就存在；平时心律几乎均为心动过速；心功能不全的临床症状逐渐出现，在妊娠后加重。根据该病人心动过速时的心电图特点，心动过速的诊断有以下几种可能：持续*界性反复性心动过速（）；无休止性房性心动过速；普通房室旁道所致的房室折返性心动过速。虽然目前不能明确心脏原发病的诊断，但无法维持稳定窦性心律，应积极考虑在心衰症状缓解后进行心内电生理检查。可能出现的情况有：证明心律失常可已经导管射频消融根治，根治心动过速后，心肌病变可以好转，预后良好；明确心律失常类型，但不能通过导管射频消融根治，可以考虑房室结消融，置入起搏器，预后也良好；如果心律失常非心肌病变的原因，而是扩张型心肌病合并心律失常，也可

5、以考虑阻断房室结置入起搏器以控制心室率。存在的顾虑是左心室内占位病变将限制导管在左心侧操作，并存在一定的风险。需要进一步评价左心室占位性病变的性质。（心内科）：病人自幼出现房室传导阻滞，目前窦律下的间期仍0.28，其原因应作以下考虑：先天性的房室传导阻滞；自幼时患有“心肌炎”，有传导系统的损伤；心肌病引起的房室传导阻滞。该患者自幼发现度房室传导阻滞，长期无进展，近年来才有心肌病的其他临床表现，所以，房室传导的异常仍需要长期随诊。根据患者目前的临床情况，无论心律失常属于哪一种，心内电生理检查都是必要的，同时无论心动过速与心肌病变的因果关系如何，根治或控制心动过速均是有意义的。【诊治经过】进行药物

6、治疗周后，患者呼吸困难等症状明显缓解，可以平卧及轻体力活动。但仍有心悸感，动态心电图检查仍为无休止性的心动过速。进行经食管心脏超声多平面126度左室长轴切面清楚显示左心室尖部有一团块状物，分叶，形态不规则，质地尚均一，活动，有短蒂与室壁相连（图）。多层螺旋（）显示左心室腔近心尖部见一低密度团块影，边界清楚，大小约0.80.9，密度均匀，带蒂，附着于左心室，提示左室黏液瘤的可能性大（图）。胸外科会诊意见认为心室有占位病变明确，左心室心尖部肿瘤少见，恶性病变可能性小。超声心动图和均提示肿瘤有蒂。在扩大的心腔内有蒂的肿瘤不仅存在肿瘤脱落的风险，也增加血栓形成的机会。如进行手术，应包括肿瘤切除、二尖瓣

7、环成形，心室减容等。根据目前病人的情况，暂无急诊手术的必要，应先控制心动过速，择期手术治疗。2022年10月15日进行心内电生理检查，发现心动过速为右后壁隐匿性房室旁道所致的房室折返性心动过速。未发现旁道具有递减传导特性（除外）。在心动过速中消融导管在三尖瓣环心房侧标测到融合，成功阻断房室旁道，恢复稳定窦律，度房室传导阻滞（间期0.28）。心室起搏显示室房分离，电生理检查无房室结双径路现象。患者术后静息及轻体力活动时，无心悸和呼吸困难等症状。（心内科）：病人心动过速的诊断已经明确，目前为稳定的窦性心律，但心肌病变的心电图改变依然存在。纵观整个病程及临床资料分析，考虑以下诊断：无休止性房室折返性

8、心动过速，心律失常性心肌病；左心室占位病变，性质不明确，有待于进一步证实。但首先仍要考虑左心室内血栓，该病人具有发生血栓的疾病基础，虽然左心室内出现血栓的机会较少，但在治疗及预后上有重要的意义；可以除外原发性扩张型心肌病、围产期心肌病。下一步的处理：应用、阻滞剂；华法林抗凝治疗，无论血栓还是黏液瘤，抗凝治疗都是有意义的；暂不进行外科手术，观察个月。若为血栓，则可能缩小，若是心脏肿瘤，可能出现新的结节性改变等，定期随访心脏超声。但应注意观察，谨防黏液瘤、栓子等脱落；继续对症和营养心肌等支持治疗；长期随访心脏形态及功能的改变。（放射科）：该患者的胸部线平片显示轻度肺淤血，左心房室略增大，心胸比率为

9、0.51。多层显示左心室内充盈缺损影，有蒂并附着于心尖部，平扫时的值为34，增强扫描时的值为35。显示左心室内异常信号影，在1和2序列上分别为中等偏低信号和高信号，在梯度回波（）电影序列上为低信号。和均明确显示左心室“肿物”。心腔内肿瘤以黏液瘤最常见，绝大多数发生于心房，发生于心室者少见（左右心室各占），可附着于心室游离壁和室间隔，大多有蒂，宽基底者少见。通过分析心脏的表现，左心室“肿物”有蒂并附着于心尖部的征象以黏液瘤多见，心腔内血栓有此征象少见，但“肿物”的值在平扫和增强扫描时无显著变化的征象符合血栓的特征，而黏液瘤的血供大多较丰富，增强扫描时多有强化。根据心脏的表现，仅凭“肿物”的信号特

10、点不易鉴别两者，这是由于血栓因形成时间的不同而信号各异，而黏液瘤可因纤维化、钙化或铁盐沉积而使信号多变。总之，对于该患者而言，多层和在左心室“肿物”的定性方面有一定困难。【讨论后记】病人出院后，继续口服华法林2.5，监测在1.5-2.0间。个月后复查超声心动图，值56，左心室内异物消失。6个月后复查24小时动态心电图为稳定窦律，度房室传导阻滞。心脏线平片示心胸比率正常。超声心动图提示心脏大小、心肌运动正常，值64。心脏功能及心脏大小的较快恢复进一步证实心律失常性心肌病的诊断。（心内科）：左室血栓多发生在心尖部，血栓基底部较宽，附着于左室壁，形态不规则，多呈扁平形，与室壁附着面较广，回声不均匀。

11、该患者经胸与经食管超声检查为位于心尖部的形态不规则的团块影，瘤体面积为5.4，边缘较清楚，回声较弱，质地较均匀。当初我们也考虑是否是左室血栓，但其与室壁附着面积小，凸出于左室腔内，并呈多叶形，特别是经食管超声发现该瘤体活动度很大，似有短蒂与室壁相连，这不符合血栓的特点，故考虑还是左室黏液瘤的可能性大，尽管左室黏液瘤也是少见的。后来结果为抗凝治疗个月后团块影消失，应诊断为左室非机化血栓。由于该瘤体活动度大，与以往所见不同，故导致当初诊断失误。【最后诊断】（）充血性心力衰竭；（）阵发性房室折返性心动过速（右侧游离壁隐匿旁道）；（）房室传导阻滞（度和间歇度）；（）心律失常性心肌病；（）左心室血栓。【

12、点评】在临床上对心动过速定性有困难时，应用进行诊断会有帮助，该患者未采用。心动过速呈无休止状态，主要是因：存在频发房早；存在度房室传导阻滞；长期心动过速*重构作用。用华法林溶栓肯定是正确的，但该患者血栓存在蒂，活动度大，又位于左心室，所以用药过程中栓子脱落的风险较大，有待于更多经验证实。窦性心律时改变是否有“记忆”现象参与？心动过速情况下诊断度房室传导阻滞不可靠，因经房室旁道逆传波和房速时由于心律过快，可造成房室结前传生理性延长。病例1：胸闷，气喘十月，加重二月【主诉】患者，女，84岁，01月12日【主诉】因胸闷，气喘十月，加重二月入院【现病史】患者十月前于正常体力活动下出现胸闷，气喘，偶有咳

13、嗽，咯少许白粘痰，夜间可平卧入睡，与当地诊所诊治（具体不祥），症状略有好转。二月前患者于轻度体力劳动后觉胸闷，气喘明显，伴心悸，并不能平卧入睡，于当地医院就诊，拟诊为冠心病，右侧渗出性胸膜炎，肺部感染,给予改善心功能，抗感染等治疗，症状未见好转。病程中无畏寒发热，无盗汗，未咳粉红色泡沫痰。【体格检查】查体：T.37.7P.90R18Bp110/70神清，消瘦貌，脊柱明显后凸，抬入病房，平卧位，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，肝颈回流征（阳性），右肺扣诊浊音介于锁骨中线，腋中线，肩胛线第4,6,8肋间隙，左肺于第5,7,9肋间，两上肺呼吸音粗，两种肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，两下肺呼吸音消失。心浊

14、音界扩大，心律：90次/分，律不齐，可闻及早搏3-4次/分，心音有力，P2A2,腹（-），双下肢可凹性水肿。【辅助检查】：B超（01-11）：双侧大量胸水，全心扩张，主动脉瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收缩及舒张功能下降。CT（01-11）：双侧胸腔积液，右中叶炎症？主动脉钙化。胸片（01-11）：肺心病，双侧胸水，两下肺水肿（间质性）？EKG（01-11）：1.窦性心律，2.左前分支传导阻滞，3.频发房早，4.偶发室早。血Rt（01-13）：Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分类正常，BPC正常，血沉。4mm/l.尿Rt（01-13）：WBC.23/

15、HP,上皮C.+,余正常。粪Rt（01-13）：正常。血生化（01-13）：肝功能：白蛋白。33.8g/l,余正常。血脂，电解质，心肌酶谱。正常。胸水全套（01-13）：Rt:颜色黄，无薄膜，无凝块，无沉定，清，李凡他试验。（_），比重。1.015,细胞计数380*106/l,单核。0.71,多核。0.29.生化：总蛋白：28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l.培养:（-）。CEA:4.60.镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C,另见成团或散在裸核C,核大，浓染，有变性，恶性C可疑。痰找抗酸杆菌（01-13）：未见。病例2：

16、疑难杂症：扩张型心肌病合并室速【一般情况】患者张某某，男，70岁，【主诉】因“劳力性胸闷、气促3+年，腹泻10+小时，心悸1+小时”入院。【现病史】入院前3+年患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气促，在爬坡及上坎时即出现，经休息后症状可缓解，伴心悸、双下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛及咯粉红色泡沫痰，曾多次就诊于“本地州医院”及我院,均诊断为“扩心病”，经治疗后好转出院，但上述症状反复发作；1+年前因上症就诊于“中国人民*昆明总医院”，诊断为“扩张型心肌病”,经住院治疗症状好转出院，出院后给予口服“培哚普利5mgQd，螺内酯20mgTid，酒石酸美托洛尔47.5mgQd，*0.125mgQd，

17、曲美他嗪20mgTid，硝酸异山梨酯20mgBid”，但症状仍反复发作；入院前10+小时患者因进食不易消化食物后出现腹泻数次，均为黄色稀水样便，每次量少，具体量不详，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀及腹痛，无畏寒、寒颤、发热，自行口服“蒙脱石散6gBid”后症状无缓解；1+小时前出现心悸，静息状态下即感胸闷、气促，无胸痛、心前区压榨感，家属急诊送入我院。【既往史】既往无特殊病史，无特殊不良嗜好。【体格检查】查体：T36.2，P扪不清，R40次/分，Bp90/60mmHg；发育正常，精神差，慢性危重病容，背入病房,查体欠合作；颜面、眼睑稍浮肿；口唇轻度发绀，咽无充血，颈静脉怒张；双肺呼吸音清，

18、右中下肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音；心界向两侧扩大，心尖搏动位于左第7肋间腋前线上,范围2.01.5cm2，心律222次/分,律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，质软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肝颈静脉征阳性，肠鸣音6次/分；双下肢膝关节以下呈轻度凹陷性浮肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】微量血糖2.2mmol/l。心电图：室性心动过速。动脉气分析示：PH7.28，BEecf-15mmol/L，HCO311.3mmol/L。【初步诊断】、扩张型心肌病脏扩大，持续性室性心动过速，心功能级、急性肠炎、低血糖症、代谢性酸中毒

19、【处理】予碳酸氢钠纠正酸中毒，继予盐酸利多卡因注射液、盐酸胺碘酮静推药物复律治疗。患者于早晨8:00入院，经以上治疗后到下午16:00心律仍为室性心动过速（此时仍然未纠正酸中毒），患者家属很紧张，要求进一步治疗方案。拟定予电除颤，但后来酸中毒纠正后心律自行下降为房颤（该患者曾多次于我科住院治疗，最近2次心律变为房颤，以往不是房颤）。病例3：活动后胸闷气短十余年，伴夜间入眠障碍一周余【一般资料】患者杨店庆，男，66岁，【主诉】以“活动后胸闷气短十余年，伴夜间入眠障碍一周余”入院。【现病史】十余年前，开始出现活动后胸闷气短，于我院行胸片检查提示心界扩大，诊断为扩张型心肌病，高血压病，间断服用贝那普

20、利倍他乐克*等药物维持治疗。入院前一周，再发上述不适，伴夜间入眠障碍，喘憋感，端坐呼吸，进食欠佳，下肢水肿。心电图检查示：心脏彩超结果示：【初步诊断】心功能不全原因待查：1.扩张型心肌病？2.高血压性心脏病？【诊疗经过】入院后应用硝普钠25mg加液静滴，同时应用速尿，注意补钾补钠，因患者心律缓慢，停用*及倍他乐克。输液五天后，患者病情一度好转，夜间能平躺入眠，进食好转。停止输液两天后，再次出现上述不适，伴咳嗽咳白色黏液谈。继续应用上述药物，同时应用头孢地嗪抗炎治疗。效果不佳，生化检查示：提示肾功能不全，考虑心衰引起肾灌注不足所致。心电图示：上级医院会诊病人，建议行心脏起搏器植入术，在心律平稳的基础上应用洋地黄类。与家人商谈后，在我院D