一例结肠穿孔手术患者护理查房

一例结肠穿孔手术患者护理查房汇报人：***HEALTHYHEALTHY目录01相关知识02病史汇报03术前术后护理04知识链接01肠穿孔相关知识01相关知识肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。肠穿孔发病部位发病速度病因分类可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。可分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔。可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。01相关知识肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。病理生理1、多发生在前壁，直径一般为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。2、小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。3、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。01临床表现如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。临床表现原发疾病的相关表现0102腹痛、腹胀全身感染中毒症状03腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。01辅助检查辅助检查实验室检查1、血常规:由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。2、血生化检查：血生化检查可有低钾，低钠等血清电解质紊乱的表现。影像学检查x线检查

可发现膈下游离气体。超声检查意义不大，可发现积液。CT检查

有重要的诊断价值。01鉴别诊断鉴别诊断急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。急性胆囊炎右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。急性阑尾炎急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。其他此外，还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。与表现为急性弥漫性腹膜炎的相关疾病鉴别01治疗病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①、持续胃肠减压②、维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③、全身应用广谱抗生素④、严密观察病情变化。非手术治疗1、原发疾病的基础治疗

2、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。

3、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。

4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。手术治疗02病例介绍02病例介绍姓名：***身高：174cm性别：男

体重：85kg年龄：78岁

BMI：28.08kg/cm^2主诉：患者因“肠息肉切除术后5天，腹痛三天”拟“消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、结肠息肉摘除术后入院时间：01-0117:09患者基本资料36.3。CT77次/分P18次/分R142/86mmHgBP生命体征02病例介绍入院后医嘱予禁食、胃肠减压、吸氧、抗感染、补液等对症治疗，予完善各项检查，接获危急值:患者胸部CT示:消化道穿孔。医嘱定于01－0517:50在全麻下行“腹腔镜检查(腹部)、乙状结肠破口造口术（暂时性结肠造口术）”，于22:00安返回房，术中出血量约50ml。患者留置盆腔引流管、尿管、胃肠减压管各一根，在位畅，妥善固定，左侧肠造口凸出皮肤1cm，周围血运红润。医嘱予一级护理、禁食、监护、面罩吸氧，予病重、记尿量，并予抗炎护胃，营养支持补液治疗。病情概述02病例介绍辅助检查体格检查：全腹部压痛伴肌紧张，以下腹部为主，明显反跳痛。全腹部CT：乙状结肠内致密影，肠壁局限性增厚，周围渗出，腹腔游离气体，考虑消化道穿孔。实验室检查：白细胞：11.45*10^9/L，中性粒细胞比率：85%，D-二聚体：1.04mg/L，超敏C反应蛋白：176.8mg/L。03术前术后护理03术前术后护理疼痛（NRS评分3分）：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。患者急诊行手术治疗。目标患者疼痛得到缓解或消失。措施1.禁食禁饮，持续胃肠减压减少胃肠内容物流入腹腔；2.采取舒适体位，为患者创造相对安静的休息环境。评价03术前术后护理焦虑与知识缺乏:与对疾病知识不了解及担心手术和疾病预后有关。患者急诊行手术治疗。目标患者能正确对待疾病，减轻焦虑感。措施1.对患者及家属提出的问题予以有效答复；2.讲解疾病有关知识，介绍疾病预后程度；3.提供舒适环境，减少不必要的刺激。评价03术前术后护理有生命体征改变的可能：与手术、麻醉、留置多根引流管有关。

患者血压、脉搏、呼吸平稳。目标患者生命体征平稳。措施1.密切观察生命体征变化，遵医嘱予心电监护和吸氧，发现异常及时汇报;2.注意观察切口敷料情况，有无渗血渗液;3.观察引流液的量、颜色、性状；4.遵医嘱补液治疗，予抗炎、化痰、护胃、营养等治疗，遵医嘱予记24小时尿量。评价03术前术后护理疼痛（NRS评分4分）：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛、留置管道有关。患者主诉疼痛缓解（NRS评分2分）。目标患者疼痛得到缓解或消失。措施1.观察疼痛部位、程度、性质，及时报告医生；2.妥善固定导管，防止导管扭曲、折叠、受压、牵拉；3.护理操作集中进行，动作轻柔；4.指导患者正确有效的咳嗽咳痰方法；5.正确使用胸腹带固定，教会患者及家属咳嗽时按压切口两侧；6.动态评估疼痛情况；7.遵医嘱予地佐辛5mg肌肉注射。评价03术前术后护理体温过高（T：39.0℃）：与术后感染、弥漫性腹膜炎有关。

患者体温正常（T：37.0℃）。目标患者住院期间体温正常。措施1.卧床休息，限制活动量；2.严格无菌操作；3.遵医嘱静脉补液；4.应用抗生素；（06-05白细胞11.45×10^9/L，使用哌拉西林；06-07复查白细胞11.94×10^9/L，改用亚胺培南；06-18复查白细胞8.15×10^9/L）5.发热时对症处理，观察记录降温效果。评价03术前术后护理清理呼吸道低效:与手术、麻醉、切口疼痛有关。

患者能自行有效咳嗽咳痰。目标患者能自主咳嗽咳痰。措施1.保持呼吸道通畅，予面罩氧气5L/min持续吸氧，湿化瓶内湿化液充足；2.鼓励患者自主咳嗽，咳嗽时用手按压切口两侧，减轻切口疼痛；3.遵医嘱予以雾化吸入，翻身拍背，指导患者有效咳嗽的方法；4.嘱家属每日晨协助患者温开水漱口。评价03术前术后护理体液不足:与禁食、手术创伤、术中失血、引流管引流有关。

患者生命体征正常、尿量正常；06-17电解质正常。目标患者生命体征、尿量、电解质正常。措施1.遵医嘱给予液体和电解质的补充；2.加强营养治疗，保证液体入量，制定补液计划；3.观察患者精神状况、面色、皮肤弹性，记录生命体征变化，尿量情况；4.观察并记录各引流液的性质、颜色和量。评价03术前术后护理有引流管引流低效的可能：与引流管扭曲、受压、堵塞有关。患者引流管引流通畅直至完整拔除（导管评分0分）。目标各管道引流通畅。措施1.做好导管相关标识并妥善固定、测量刻度、严格交接班，及时评估导管相关性风险评分（术后评分6分）；2.妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3.保持引流通畅并观察引流液的量、颜色及性质并记录，及时倾倒，定期更换引流袋，注意无菌；4.向患者介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱。评价03术前术后护理生活自理能力下降（0分）：与手术、切口疼痛、放置引流管、留置肠造口等有关。自理能力评分55分；自理能力评分70分。目标患者能够大部分自理。措施1.动态评估病人自理能力，指导家属给予患者适当的生活帮助；2.监护期间，指导患者做踝泵运动及抬臀运动。3.鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性；评价03术前术后护理舒适度改变：与导尿管及盆腔引流管的留置刺激、手术创伤有关。患者舒适感良好。目标患者自感舒适。措施1.及时更换被污染的床单、衣裤等；2.观察患者切口敷料是否干结，有渗血渗液汇报医生更换敷料；3.病房每日通风，温度适宜，为患者创造良好舒适的休息环境；4.集中进行各项操作，动作轻柔；5.评估患者疼痛部位，性质及程度，汇报医生处理减轻疼痛；6.协助患者取舒适卧位，术后6小时生命体征平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力。7.管道妥善固定，做好标识，保持通畅并记录引流液的色、质、量。评价03术前术后护理潜在并发症：出血与手术、留置肠造口有关。06-19患者出院，无出血并发症。目标患者住院期间无出血。措施1.密切观察患者生命体征变化，尤其是血压及心率情况，了解患者血常规变化情况；2.观察盆腔引流管引流液的颜色、量、性状，发现异常及时汇报；3.观察切口纱布、肠造口处有无渗血，渗液；4.观察患者有无腹痛、腹胀，观察大便颜色，发现异常及时汇报。评价03术前术后护理潜在并发症：静脉血栓（VTE评分3分）：与术后活动少、D-2聚体高（1.04mg/L）有关。患者出院前未出现静脉血栓。目标患者住院期间未发生静脉血栓。措施1.鼓励患者早期活动，生命体征平稳后，协助患者床边活动；2.教会患者踝泵运动、股四头肌运动的方法，并鼓励患者坚持锻炼；3.指导患者清淡易消化饮食，多饮水；4.气压治疗Bid；5.定期检查患者的凝血功能。评价03术前术后护理潜在并发症：肠造口相关并发症（详见知识链接部分）。

患者出院前未发生造口相关并发症。目标患者住院期间未发生造口相关并发症。措施1.操作轻柔，避免用力刺激造口；2.清洗时水温要低，造口底盘大小适宜，切忌过小；3.准确测量造口大小，掌握正确粘贴方法；4.术后每日观察造口情况，观察造口粘膜颜色、血运、排泄情况，每班交接；5.保持皮肤干燥。评价03健康教育1.注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等、忌洋葱、大蒜、豆类等刺激性气味或胀气食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活和工作的不便。2.教会患者进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等。3.训练排便习惯，乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。04知识链接04知识链接造口分类结肠造口回肠造口尿路造口04知识链接结肠造口位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似04知识链接回肠造口位于右下腹突出腹壁2-3cm，直径约2-2.5cm