一般骨科疾病诊疗常规诊疗规范

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急救固定

【急救】

原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。

1.对外伤患者首先推断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。

2.有活动性出血，须采用暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视状况每半小时～1小时放松一次。

3.有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。

4.状况不详时，不要盲目整复，坚持伤员原来姿势护送到医院。

【固定】

基本原则为固定损伤部位的上下关节。

1.头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。

2.单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。

3.严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。

4.肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。

5.前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。

6.脊柱骨折，坚持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。

7.骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆四周不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。

8.股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。

9.胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。

踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。

石膏绷带固定

【包扎前准备】

1.物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。

2.患者的准备：

〔1〕向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

〔2〕用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

【固按时注意事项】

1.先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并坚持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层互相粘合。

3.在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4.石膏包扎后应注明日期及诊断。

5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6.为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。

8.术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有以下状况，应及时切开或拆掉石膏：

〔1〕肢体显然肿胀或剧痛。

〔2〕肢体有循环障碍或神经受压。

〔3〕不明原因的高热。

9.石膏松动、变软失效，应及时改换。

10.应激励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

牵引术

【适应证】

1.长骨干骨折复位后不稳定，必须要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。

2.骨折脱位，必须要继续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。

3.必须要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4.软组织挛缩引起的畸形。

5.某些腰痛、坐骨神经痛患者。

【牵引方法】

1.骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。

〔1〕穿针部位:

1〕尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90°，在鹰嘴最特别部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。

2〕胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

3〕跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

4〕股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。

〔2〕操作方法:

1〕放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。

2〕手术者在牵引针进出口处，采纳局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3〕手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4〕用酒精纱块保护针的进出口。

5〕安装牵引弓、牵引架，按所必须重量进行牵引。床脚抬高。

2.皮肤牵引。

〔1〕先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。

〔2〕贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2～3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。

〔3〕在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。

〔4〕再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。

〔5〕牵引端用宽窄适宜的扩张板。

〔6〕放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。

【继续牵引的注意事项】

1.注意胶布有无松脱，扩张板是否在合适角度，有否折断。

2.常常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时改正。

3.注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。

4.注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，天天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。

5.患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6.注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。

7.骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：

〔1〕天天测量、并记录肢体长度变化状况。

〔2〕应按患者具体状况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

〔3〕视状况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

〔4〕按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

小夹板固定术

【适应证】

1.四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

2.四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。

【注意事项】

1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。

2.应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3.应用夹板前应准确推断病人神经、血管等损伤状况，以利于观察。

4.缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

5.有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

闭合性骨折

【诊断要点】

1.病史：外伤史。

2.体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3.X线照片。

【治疗原则】

1.凡疑有骨折者，一律按骨折处理。

2.有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。

3.疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4.在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示改正骨折移位，动作要轻柔。

5.不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

6.切开复位时机按具体状况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

7.四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

9.早期指导病人作主动性功能锻炼。

10.骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。

11.去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。

锁骨骨折

【病史采集】

1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】

1.接诊后必须及时完成体格检查。

2.尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊断】

1.有明确的外伤史。

2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位状况。

【治疗原则】

1.手法复位：锁骨固定带或横“8〞字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2.手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可依据患者的要求施行手术。

【疗效标准】

1.骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。

2.延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清楚。

3.不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清楚。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。

肩胛骨骨折

【病史采集】

包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】

1.接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。

2.应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位状况。注意是否合并肋骨骨折。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊断】

1.明确的外伤史。

2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。

3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位状况。

【治疗原则】

1.对无移位或移位不显然的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。

2.对移位显然的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可合计手术切开复位内固定。

【疗效标准】

1.治愈：X线片示肩胛骨骨折线消失。

2.基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。

【出院标准】

症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肱骨骨折

【病史采集】

包括外伤性质、时间、机制、部位、出血状况及伤后处理经过。

【检查】

1.医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血状况、上止血带时间、桡动脉搏动状况。

2.X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.明确的外伤史。

2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

3.有神经血管损伤则有相应表现。

4.摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

【治疗原则】

1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：

〔1〕无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。

〔2〕有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。

〔3〕假设移位显然的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。

2．肱骨干骨折：

〔1〕无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。

〔2〕有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损必须要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

〔3〕对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。

3.肱骨远端骨折：

〔1〕无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

〔2〕对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。

【疗效标准】

1.骨折愈合：4个月内愈合。

2.延迟愈合：4～8个月。

3.不愈合：超过8个月骨折线仍清楚。

〔1〕肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

〔2〕肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

〔3〕肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

尺桡骨骨折

【病史采集】

1.及时完成病史采集。24小时内完成病历。

2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。

【检查】

1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。

2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。假设不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.明确的外伤史。

2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。

3.摄尺桡骨X线片可确诊。

【治疗原则】

1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。

2.对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。

3.对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，同时检查血管神经损伤状况。

【疗效标准】

1.骨折愈合：4个月内骨折线消失。

2.骨折延迟愈合：4～8个月内骨折线消失。

3.骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清楚，骨折断端骨质硬化。

孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

股骨颈骨折

【病史采集】

1.24小时内必须完成病史采集。

2.内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍状况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1.患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。

2.辅助检查：

〔1〕有条件者一定及时摄伤肢X线片检查，必要时依据患者年龄于2周内复查。

〔2〕有条件者可行CT检查。

〔3〕血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有外伤史。

2.患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。

3.肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。

4.X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。

【治疗原则】

1.骨折的治疗：

〔1〕新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位合计其治疗方法。

1〕无移位的基底骨折：牵引加“丁〞字鞋制动8～12周后学习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。

2〕有移位的基底骨折及中段骨折：多针类或加压钉类内固定。

3〕头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：依据年龄选用多针类或加压钉类内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，或行人工关节置换术。

4〕儿童骨折：无移位者可用髋“人〞字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。

〔2〕陈旧性股骨颈骨折畸形愈合合计截骨术；伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者合计人工关节置换术。

2.辅助性治疗：

〔1〕防止休克：补充体液，改正水电解质平衡紊乱、止痛。

〔2〕防止感染：围手术期应用抗生素。

〔3〕物理治疗。

〔4〕功能锻炼。

【疗效标准】

1.治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。

2.未愈：未达到上述标准。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

股骨骨折

【病史采集】

1.24小时内必须完成病史采集。

2.内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍状况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1.必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。

2.辅助检查：

〔1〕有条件者一定摄伤侧X线片。

〔2〕血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.具有外伤史。

2.肢体疼痛，功能障碍。

3.骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。

4.合并症体征。

5.X线片骨折征象。

【治疗原则】

1.手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。

适应证：

〔1〕儿童。

〔2〕病人体质差，不能耐受手术。

〔3〕骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

2.急症手术适应证：

(1)开放性骨折。

(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

(3)合并其它重要脏器损伤，病人一般状况尚可，手术后有利于搬动。

3.限期手术适应证：

(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

(2)没有急症手术客观条件。

(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

(4)关节内骨折。

(5)骨折不愈合或延迟愈合。

(6)对儿童慎重合计。

4.手术方法选择：

(1)股骨粗隆间骨折：可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ〞钉等。

(2)股骨干中段以上骨折：选用梅花针、钢板等。

(3)股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。

(4)股骨髁及髁上骨折：可选用“L〞型钢板、“T〞型钢板、骨栓、特形钢板等。

5.辅助性治疗：

(1)抗生素。

(2)抗休克：止痛、输血、补液。

(3)防止并发症。

(4)针对其它器官、组织损伤应用药物。

(5)物理治疗。

(6)功能锻炼可用辅助设备、器械。

【疗效标准】

1.治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

2.未愈：未达到上述标准。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

股骨髁骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

【检查】

1.应检查足、趾活动状况，足背感觉、足背动脉搏动状况。排除神经、血管损伤的可能。

2.如果病人状况同意，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。

3.X线检查，摄膝部正侧位片。

4.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，关节内积血，局部压痛显然；

2.检查有无侧副韧带损伤，韧带处有无压痛。检查内外侧应力试验；

3.清楚的膝部正侧位X线片，可显示骨折状况。

【治疗原则】

1.对无移位或稍微移位的Ⅰ型骨折，假设关节积血显然，应先抽液，然后加压包扎，长腿石膏固定。立即开始股四头肌活动，3～4周除去石膏学习膝关节伸屈活动。

2.对移位显然的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，应合计手术切开复位内固定，如果怀疑有侧副韧带及交叉韧带损伤，手术时应作探查修补，术后外固定，去除外固定后功能锻炼。

【疗效标准】

1.治愈：术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。

2.好转：骨折复位优良，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。

3.未愈：未达到上述标准。

【出院标准】

骨折功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

胫腓骨干骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

【检查】

1.检查足趾背伸活动及足背动脉搏动状况，排除神经、血管损伤的可能。

2.假设小腿肿胀显然，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。

3.摄小腿正侧位X线片。

4.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。

2.具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应具体检查血管、神经状况。

3.清楚的小腿正侧位X线片，可显示骨折状况。

【治疗原则】

1.无移位或经整复后无显然移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。

2.斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，依据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定或外支架等方法，或联合使用。

3.开放性骨折的病人，应依据伤情及骨折部位污染状况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。

【疗效标准】

1.治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长优良，骨折线消失。

2.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。

踝部骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

【检查】

1.应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。

2.应摄踝部正侧位X线片。

3.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。

2.清楚的X光片，加上受伤机制可以明确骨折类型。

【治疗原则】

1.对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。

2.对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：

(1)踝穴要求解剖对位；

(2)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；

(3)对关节内的骨及软骨碎片必须清除。

【疗效标准】

1.治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。

2.好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。

3.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

距骨骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

【检查】

1.临床检查：局部肿胀、压痛、活动障碍。

2.X线检查：摄踝部正侧位X线片，了解骨折或脱位状况。

3.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。

2.依据X线片明确骨折及脱位状况。

【治疗原则】

1.对无显然移位，或经复位后骨折脱位状况得到改正者，可给予石膏外固定。

2.对移位显然的骨折脱位或复位失败者应予手术切开复位内固定加距下关节融合，术后再予石膏固定。

3.距骨骨折脱位整复后，为了防止距骨缺血坏死，石膏固按时间一般不少于3个月，半年内不宜负重。

【疗效标准】

1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，踝部及行走无影响。

2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响者。

3.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

跖骨骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

【检查】

摄足部正斜位X线片。

【诊断】

1.外伤史，足部肿胀、压痛、活动受限。

2.X线照片可以显示骨折状况。

【治疗原则】

1.对无显然移位骨折，可行石膏外固定。

2.对移位显然影响足部负重的，应行骨折切开复位内固定。

3.对跖骨骨折合并脱位者，手法复位比较困难，主张切开复位，术后石膏外固定。

【疗效标准】

1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。

2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。

3.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

跟骨骨折

【病史采集】

1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定状况，院外处理状况。

3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。

【检查】

1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。

2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。

【诊断】

1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。

2.清楚X线片可以了解骨折状况及跟距关节是否波及。

3.注意并发症的诊断。

【治疗原则】

1.对不波及跟距关节的骨折，假设骨折移位不显然，可行石膏外固定。

2.对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。

3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。

4.注意并发症的治疗。

【疗效标准】

1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。

2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。

3.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

颈椎骨折脱位

【病史采集】

1.即时采集病史，24小时内完成病历。

2.仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化状况。

3.快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并具体记录之。

【检查】

1.致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损伤节段神经分布区的感觉迟钝。

2.合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。

3.常规X线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。

4.CT扫描，MRI能清楚反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度，有利于提升诊断准确性。

5.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。

2.损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。

3.躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。

4.X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI检查能清楚显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。

【治疗原则】

1.非手术治疗：

〔1〕无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。

〔2〕严格制动：对移位不显然无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，坚持椎节局部稳定。

〔3〕牵引复位：对骨折脱位者不管有无截瘫均应牵引复位，依据伤情一般选用颅骨牵引。

〔4〕骨折复位2～3周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。

〔5〕坚持呼吸道通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。

〔6〕脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提升机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。

2.手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可合计手术治疗。

〔1〕寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。

〔2〕齿状突骨折可依据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。

〔3〕寰枢半脱位可选用寰枢融合术。

〔4〕颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。

〔5〕颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身状况同意条件下，及早施行手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定。

【疗效标准】

1.治愈：骨折脱位复位优良，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。

2.好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。

【出院标准】

骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。

胸腰椎骨折

【病史采集】

1.及时采集病史，24小时内完成病历。

2.内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理状况，尤其具体询问伤后胸腹症状。

【检查】

1.脊柱检查，要求入院后马上完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀状况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。

2.神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。

3.辅助检查：

(1)X线检查，以了解骨折类型及移位状况。

(2)CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫状况。

(3)血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有明确外伤史。

2.受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。

3.依据X线、CT或MRI等影像学改变。

【治疗原则】

1.屈曲压缩型骨折。

〔1〕单纯压缩性骨折，椎体压缩≤50%，予卧硬板床及对症治疗3～4周。并及早作腰背肌功能锻炼。

〔2〕椎体压缩＞50%，影响脊柱稳定性，主张手术器械复位内固定。

2.爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，及早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。

3.屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。

4.屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。

5.剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。

6.合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。

7.重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。

【疗效标准】

1.痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。

2.好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。

3.改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。

【出院标准】

骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。

骨盆骨折

【病史采集】

1.及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

2.病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。

【检查】

1.全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。

2.局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。

〔1〕骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分开法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4〞字试验，肢体长度是否改变等。

〔2〕了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。

〔3〕测定内出血状况，有无合并内出血，必须做腹腔穿刺。

〔4〕肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无阴道流血。

〔5〕伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿管，导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。

〔6〕神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。

3.骨盆平片，确诊骨折脱位，类型，移位状况。

4.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。

2.局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分开阳性。

3.X线片可确诊。

【治疗原则】

1.非手术治疗：

〔1〕骨盆环未完全断裂，无显然移位，无合并症，卧床休息4～6周。

〔2〕骨盆环完全断裂，有显然移位畸形的耻骨、坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定8～10天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。

2.手术治疗：

〔1〕耻骨联合分开显然，多处骨折显然移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可合计行手术复位内固定。

〔2〕对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到改正者，可行髂内动脉栓塞疗法。

3.内脏损伤，请有关科室协助处理。

【疗效标准】

1.治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。

2.好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。

【出院标准】

骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。

肩锁关节脱位

【病史采集】

1.多为全身多处外伤之一部分，也可为单独损伤，注意了解外伤机制。

2.多为直接暴力引起，肩外侧着力所致。

【检查】

1.肩外侧疼痛，上肢外展活动受限。

2.锁骨远端肿胀、隆起，弹性活动。

3.X线肩部平片示：关节间隙变宽，锁骨远端抬高。

【诊断】

1.有肩部外伤史，锁骨远端隆起，弹性活动。

2.肩部X线平片可显示脱位类型，分为全脱位和半脱位。

【治疗原则】

1.半脱位一般不须复位内固定，上肢悬吊2～3周后活动肩关节。

2.全脱位及半脱位有特别要求者，早期行切开复位肩锁关节融合术。

3.陈旧性脱位，如无显然症状不予处理，有疼痛及肩活动受限者，可合计行锁骨远端切除或肩锁关节融合术。

4.老年人无论何种脱位均不须特别治疗，上肢悬吊一周后开始活动肩关节。

【疗效标准】

1.治愈：肩锁关节复位优良，局部无显然疼痛，肩关节活动不受限，X线片示肩峰与锁骨远端有融合现象。

2.好转：肩锁关节未完全复位，活动时有疼痛，肩关节活动基本达到功能要求。

【出院标准】

关节功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肩关节脱位

【病史采集】

及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位状况。

【检查】

1.肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。

2.肩峰特别成“方肩〞，肩峰下有空虚感。

3.Dugas征阳性，为特有体征。

4.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有肩部直接撞击史。

2.具备特有的脱位体征。

3.X线片显示可分为前后脱位或骨折。

4.有条件者可行CT检查。

【治疗原则】

1.新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:

〔1〕Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。

〔2〕Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。

〔3〕Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特别处理。

2.陈旧性关节脱位:

〔1〕部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。

〔2〕复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。

【疗效标准】

1.治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过勤奋的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。

2.好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。

3.未愈：关节未复位，功能障碍。

【出院标准】

关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肘关节脱位

【病史采集】

1.及时完成病史采集。

2.了解全身状况，排除其他损伤。

【检查】

1.肘部显然畸形，肘关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系，鹰嘴后凸畸形。

2.摄X线片可了解关节脱位状况和排除骨折。

3.注意指端血供及活动、感觉状况。

【诊断】

1.伸肘位跌伤，肘关节特有的畸形及弹性固定。

2.X线片证实。

3.注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤。

【治疗原则】

1.复位：手法复位均能成功，同时必须注意改正侧方脱位，关节腔内积血较多时应抽除。

2.固定：用长臂石膏托外固定屈肘90°位3周。

【疗效标准】

1.治愈：

〔1〕X线摄片达到解剖复位。

〔2〕经过功能锻炼，达到正常活动范围。

2.好转：关节复位，但功能部分受限。

【出院标准】

关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

桡骨小头半脱位

【病史采集】

门诊病历采集，5岁幼儿多见，牵拉上肢造成，又称牵拉肘。

【检查】

1.患侧手不能握物，前臂呈轻度旋前位。

2.局部压痛，被动活动肘关节时疼痛加重。

3.X线片排除肘部骨折。

【诊断】

牵拉前臂后，患儿突然哭闹，肘部活动障碍，结合检查发现可诊断。X线检查未见骨折。

【治疗原则】

门诊手法复位，复位后功能位悬吊3天。

【疗效标准】

1.治愈：复位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢复活动，能上举患肢。

2.未愈：未达到上述标准。

髋关节脱位

【病史采集】

1.及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位状况。

2.全面了解全身损伤状况，首先处理危及生命的损伤。

【检查】

1.髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。

2.按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。

(1)后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。

(2)前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。

(3)中心型脱位：无显然畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。

3.有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。

4.X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。

5.有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。

6.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.显然的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。

2.有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。

3.X线片所示。

【治疗原则】

1.及早采用复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：

(1)Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。

(2)Bigelow法：即“?〞号法复位，适用后脱位。

(3)复位后处理：髋关节复位后均必须行患肢外展牵引3～4周。

2.中心型脱位：不必须手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。

3.手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。

【疗效标准】

1.治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。

2.好转：功能不同程度受限，其它条件同上。

【出院标准】

关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。

膝关节脱位

【病史采集】

1.伤后及早完成病史采集，24小时内完成病历。

2.询问当时受伤状况，注意可能存在的合并伤，如韧带、血管、神经的损伤，以免漏诊。

【检查】

1.膝关节弹性固定，可触及移位的骨端。

2.关节自动复位后应注意排除交叉韧带、半月板的损伤。

3.查足背动脉搏动状况及有无感觉障碍、足下垂等状况。

4.X线片可了解脱位状况。

5.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有冲击性膝部外伤史。

2.外伤显然畸形，不能屈伸膝关节。

3.X线片证实脱位，可显示有无撕脱骨折。

【治疗原则】

1.即行手法复位。较易，重点是恢复膝关节的稳定性。

2.手术适应证：

〔1〕伴有韧带损伤，必须手术修补；但一般不宜急诊手术。

〔2〕伴有骨折时，小块取出之，大块必须内固定。

3.术后石膏固定6～8周，同时强化股四头肌功能锻炼。

【疗效标准】

1.治愈：

〔1〕膝关节解剖复位，韧带损伤修补牢固。

〔2〕膝关节稳定性优良。

〔3〕功能活动基本正常。

2.好转：关节稳定性差，功能受限。

【出院标准】

关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

膝关节韧带损伤

【病史采集】

及时完成病史采集及病历，注意膝关节的外伤史、疼痛的程度及与活动的关系、膝关节的稳定性等。

【检查】

1.侧方应力试验和抽屉试验；浮髌试验。

2.X线片可了解或排除其韧带附着处的撕脱性骨折。

3.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.有近期膝关节外伤史，局部肿痛，活动加重时可出现异常活动。

2.侧方应力试验阳性，提示为侧副韧带损伤。抽屉试验阳性，提示交叉韧带损伤。

3.依据X线片可诊断有无合并撕脱性骨折。

【治疗原则】

1.侧副韧带损伤：

〔1〕“孤立性〞不完全损伤，无须手术修复，可用弹性绷带包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。

〔2〕有撕脱性骨折并移位或侧副韧带完全断裂者，须手术分层修复韧带、骨折复位内固定。

2.前后交叉韧带断裂，大多数均必须手术修复。如为韧带附着处的髁间嵴撕脱骨折，复位穿钢丝固定于胫骨结节旁。如为韧带完全断裂，常用半腱肌肌腱代韧带通过骨隧道固定在股骨内或外髁处，术后石膏固定6周左右。

【疗效标准】

1.治愈：膝关节的稳定性和屈伸活动得到优良恢复。

2.好转：未完全达到上述标准。

【出院标准】

韧带修复后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

膝关节半月板损伤

【病史采集】

1.及时进行病史采集，并完成病历。

2.注意膝关节的外伤史、疼痛的程度与活动的关系、膝关节的稳定性等。

【检查】

1.比较对侧，查股四头肌的萎缩状况。

2.关节间隙(膝眼处)有压痛、弹响及绞锁现象。

3.Mcmurray征及Apply试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性。

4.特别检查：

(1)膝关节造影：空气、碘油。

(2)关节镜检查。

(3)CT、MRI。

(4)拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1.多有膝关节扭伤史，多为单侧固定性膝关节痛而病史较长，下楼有落空感。

2.检查之前三次体征典型者即可确诊。

3.其特别检查项目不作为常规确诊检查。

【治疗原则】

1.非手术疗法，适用于症状不重者或年龄较大，对膝关节功能要求不高者，可用局部封闭、理疗。

2.手术疗法，是半月板损伤的主要治疗方法，有条件可在关节镜下进行。

【疗效标准】

1.治愈：症状消失，功能恢复。

2.好转：疼痛存在，关节功能基本正常。

3.未愈：未达到上述标准。

【出院标准】

术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

颈椎病

颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其四周组织结构〔神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等〕，出现相应的临床表现为颈椎病。

【病史采集】

1.年龄：多发生于40岁以上。

2.病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。

3.症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。

【体格检查】

1.颈、肩部压痛点。

2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3.旋颈试验阳性。

4.四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。

5.病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。

6.四肢肌张力增高，腱反射亢进。

【辅助检查】

摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。

【诊断和鉴别诊断】

1.一般原则：

〔1〕临床症状与影像学表现一致可确诊。

〔2〕有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。

〔3〕仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。

2.分型：

〔1〕颈型：

〔2〕主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

1〕Ｘ光片显示颈椎不稳。

2〕应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。

〔3〕神经根型：

1〕典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。

2〕压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3〕影像学表现与临床症状相符合。

4〕痛点封闭无显效。

5〕除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。

〔4〕脊髓型：

1〕出现颈脊髓损害的表现。

2〕Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

3〕行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫状况。

4〕除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

〔5〕椎动脉型：

1〕曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

2〕旋颈试验阳性。

3〕Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

4〕多伴有交感神经症状。

5〕除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。

6〕除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。

7〕行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。

〔6〕交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。

〔7〕其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。

【治疗原则】

颈椎病的绝大多数应采用非手术治疗，只有少数病人必须要手术治疗。

1.非手术治疗：

〔1〕颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。

〔2〕理疗。

〔3〕围领或颈托。

〔4〕药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。

2.手术治疗：

适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工。

〔1〕前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。

〔2〕后路术式：目的是扩展椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。

【疗效及出院标准】

1.非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

2.手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参照《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。

腰椎间盘特别症

【病史采集】

1．发病时间，是否有外伤史或慢性积存性受伤史。

2．腰腿痛的位置、性质、继续时间、与运动的关系。

3．每次发作的诱因，既往的治疗状况。

4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

【体格检查】

1．腰椎侧凸。

2．腰部活动受限。

3．压痛及骶棘肌痉挛。

4．直腿抬高试验及强化试验阳性。

5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝四周及足外侧痛、触觉减退。

6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。

【辅助检查】

摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。

【诊断及分型】

依据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

常见分型：

1．膨隆型。

2．特别型。

3．脱垂游离型。

4．Schmorl结节及经骨特别型。

【鉴别诊断】

1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别

〔1〕腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。

〔2〕腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。

〔3〕第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。

〔4〕椎弓根峡部不连。

〔5〕脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱状况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘特别症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

〔1〕神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。

〔2〕椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，必须仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘特别患者同时合并椎管狭窄症。

3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

〔1〕梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

〔2〕盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。

【治疗原则】

绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。

1.非手术治疗

〔1〕卧床休息：必须保持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。

〔2〕继续牵引。

〔3〕理疗。

〔4〕硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg〔或康宁克通A40mg〕，加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。

2.手术治疗

〔1〕目的：解除压迫。

〔2〕原则：有限术野，充分减压，维持稳定。

〔3〕常见术式：

1〕椎板开窗椎间盘摘除术。

2〕半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。

【疗效及出院标准】

1.非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一按时期则为临床治愈。

2.手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。

骨与关节感染

【病史采集】

1.二十四小时内必须完成病历采集。

2.病历采集的内容应包括⑴全身状况：发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。

【体格检查】

局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。

【辅助检查】

1.化验：白细胞计数显然增高，血培养常呈阳性。

2.Ｘ线检查：早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。

3.关节穿刺：关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。

【诊断标准】

1.全身症状：急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。

2.局部表现：受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。

早期依据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、Ｘ线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。

【治疗原则】

早期诊断，及时正确处理。

1.全身治疗：全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。

2.局部治疗：

〔1〕固定：急性期应用石膏、夹板或牵引等法治动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。

〔2〕关节穿刺、冲洗：先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般天天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。

〔3〕关节切开引流术：经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清楚，然后注入抗生素，缝合伤口；关节四周软组织炎症肿胀显然者则应敞开引流。

3.恢复期治疗：

〔1〕功能锻炼：一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动〔先行非负重锻炼〕。

〔2〕牵引：关节已出现畸形者，应以牵引法逐步改正，而不宜使用强力手法改正。

〔3〕后遗症治疗：关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可采纳截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采纳关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或必须长时间站立工，可行关节融合术，依据病情也可选用人工关节置换术。

【疗效及出院标准】

1.治愈：发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。

2.好转：全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。

3.未愈：未达到上述标准者。

4.凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。

急性化脓性骨髓炎

【病史采集】

1.二十四小时内必须完成病历。

2.病史的采集应包括：

〔1〕全身表现：本病以儿童多见，通常起病急，全身中毒症状重，驰张热常达到39°至40°，脉快、乏力、纳差，可有寒战，严重者呈败血症表现。追溯病史，有的曾有感染灶。

〔2〕局部症状：胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温显然升高，肿胀显然，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。假设脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。

〔3〕有无并发症、治疗经过和治疗反应。

【体格检查】

胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温显然升高，肿胀显然，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。假设脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。

【辅助