[预防医学]临 床 营 养 评 价

1、 临 床 营 养 评 价 河南大学淮河医院 王 闽 营养:是指机体摄取和利用营养物质的过程营养物质:指维持机体正常生命活动， 保证机体生长发育和生殖等的外源性物质我们的共识：疾病营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症内容：1、合理营养2、临床营养评价3、营养不良的分类健康的10条标准： 一是精力充分，能沉着不迫地应付日常生活、学习或工作的压力 而 不感到过分紧张； 二是处事乐观，态度积极，乐于承担责任，严于律己，宽以待人； 三是应变能力强，能够较好地适应环境的各种变化； 四是对于一般性感冒和传染病有抵抗能力； 五是体重标准，身材匀称，站立时身体各部位协调； 六是眼睛明亮，反响敏锐，无炎症； 七

2、是头发有光泽，无头屑或较少； 八是牙齿清洁，无龋齿、无疼痛，牙龈颜色正常，无出血现象； 九是肌肉、皮肤有弹性，走路感觉轻松； 十是善于休息，睡眠良好。健康的四大基石： 合理营养膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡中国居民膳食指南： 一、食物多样，谷类为主 二、多吃蔬菜、水果和薯类 三、经常吃奶类、豆类或其制品 四、经常吃适量的鱼、禽、蛋、 瘦肉、少吃肥 肉和荤油 五、食量与体力活动要平衡、 保持适宜体重 六、吃清淡 少盐的食物 七、如饮酒应限量八、吃清洁卫生、不变质的食物： 例如：中等消耗者 按宝塔建议的中等量摄入，其主要营养素与标准供给量相比： 能量94.8%, 蛋白质116.7% 视黄醇93

3、.2% 核黄素92.5% 钙97.5% 锌87%.。 谷类能量占总能量的62.5%， 动物性铁占总量的14.8%， 是一比较合理的平衡膳食模式。 中国居民膳食营养素参考摄入量DRIS包括： 平均需要量：最低水平 推荐摄入量：一般没有摄入缺乏的危 险，存在个体差异。 适宜摄入量：到达此摄入量，出现缺乏 的危险性很小。 可耐受最高摄入量：摄入量的平安上限，是一个健康 人群几乎所有个体都不会产生毒 辐作用的最高摄入水平。如食 品强化剂，添加剂等超过此值 时，发生毒副作用的危险性增加。 临床营养状况评价应包括三方面的内容： 1、评估因营养不良所导致的疾病发生率和死亡率的危险性 2、确定和识别营养不良，

4、疾病病因及结局的关系 3、评估病人是否从营养支持中获益 病人营养状况评价的内容包括：1、 饮食史的调查2、 营养状况的临床评价 即营养素缺乏的有关体征3、人体测量4、实验室检查饮食史的调查方法1、称重法：2、记帐法：3、询问法：24小时回忆法4、化学分析法：5、食谱计算法： 调查之后，要做膳食结构评价。膳食结构的评价： 1、平均每人每天各类食物进食量 2、平均每人每天能量和各种营养素的摄入量占供给量的百分比 3、能量食物和能量营养素的来源分布4、蛋白质的食物来源、分布5、脂肪的食物来源和分布6、膳食质量、膳食构成及膳食制度等是否合理7、提出改善意见。 营 养 状 况 的 临 床 评 价 部位

5、体征 缺乏营养素部位 体征 缺乏营养素全身 消瘦、发育不良 热能、蛋白质 维生素、锌 贫血 蛋白质、铁、叶 酸、VitB12、 B6C皮肤 毛囊角化症 VitA 皮炎 VitPP 溢脂性皮炎 VitB2 出血 VitC VitK眼 角膜干燥、夜盲 VitA 角膜边缘充血 VitB2 睑缘炎、羞明 VitB2 VitA唇 口唇炎、口角炎 VitB2 VitPP 口角裂口腔 舌炎、舌腥红 VitB2 VitPP 地图舌、舌水肿 VitB2 VitB12 口内炎 VitB2 VitPP 等 牙龈炎、出血 VitC骨鸡胸、O型X型腿 VitC VitD骨软化症神经多发性神经炎 VitB1 球后神经炎精

6、神病 VitB1 VitPP中枢神经系统失调VitB12 VitB6循环 水肿 VitB1蛋白质 右心肥大 VitB1 舒张压下降其他 甲状腺肿 碘 肥胖症 多种营养失调 高脂血症 动脉粥样硬化症 糖尿病 饥饿营养缺乏的发生经历四个阶段：储存缺乏、生化改变、功能变化、形态改变，人体组成：分三局部 体脂： 骨骼肌C占60% 机体细胞总体：含K丰富，能利用氧和 内脏C占20% 做功的全部活细胞 红C等占20% 液体：血浆、组织液等 细胞外群：指细胞外无脂群 固体：胶原组织，真皮, 筋等评价病人营养状况主要参数与人体组成局部的对应关系 脂 肪 蛋白质 氮 三头肌皮褶 厚度体 75 皮肤 骨骼 6.3

7、 65 细胞外群 血浆蛋白 0.3 血清白蛋白、转铁蛋白 40 内脏 1.5 前白蛋白、皮肤超敏反响 重 骨骼肌 体细胞群 4.5 臂肌围、肌酐身高指数 13kg 2000g评定病人营养和代谢状况的参数人体测量 实验室检查 身高（HT）（cm）体重（WT）（kg）平常体重(kg)理想体重(kg)理想体重百分比(%)平时体重百分比(%)三头肌皮褶厚度（TSF）臂围(AC)臂肌围(MAC)血清白蛋白（gL）血清转铁蛋白（gL）前白蛋白（gL）总淋巴细胞计数（TLC）24小时尿素氮（g）24小时尿肌酐肌酐身高指数（CHI）（%）迟发型超敏皮肤试验（DH）（mm） 膳 食 与 代 谢 蛋白质摄入量(g

8、) 不可避免的氮丢失(g)热能摄入量(kj Kcal) 净蛋白利用氮平衡 ( g N-bal) 基础热能消耗(kj )(BEE) 人体测量： 人体成分测量人体大小的测量一人体成分测量1脂肪贮存量的测量：三头肌部皮褶厚度 TSF 全身脂肪含量计算 体质指数：BMI (2) 测定人体蛋白量： 上臂围上臂周径MAC 上臂肌围AMC 三头肌部皮褶厚度TSF： 正常参考值：男性12.5mm， 女性16.5mm(美国) 评 价相当正常标准值的%正常 90轻度营养不良 8090中度营养不良 6080重度营养不良 60全身脂肪含量： 根据三头肌部、肩胛下部和髂部皮褶厚度用回归方程式计算体脂含量。 FM=0.9

9、1137S1+0.17871S2+0.15381S33.60146 FM一全身脂肪含量 S1一肩胛下部皮褶厚度 S3一髂部皮褶厚度体质指数：BMI主要用于评价肥胖的指标， BMI=体重kg身高m2 正常值一级危险值二级危险值三级危险值18.52517.518.5或2530 1617或者304016或40上臂围上臂周径MAC： 测量方法：上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，用软尺测量臂围，读数以cm表示。 我国北方地区成人上臂围正常值性别 年龄组 上 臂 围 均值 标准差 变异系数 1825 25.9 2.09 0.08男 2645 27.1 2.51 0.09 46 26.4 3.05 0.12

10、1825 24.5 2.08 0.08女 2645 25.6 2.63 0.10 46 25.6 3.32 0.13 上臂肌围AMC 上臂肌围=上臂周径cm3.14三头肌皮脂厚度cm 标准值：成年男25.3cm 女23.2cm 评价同MAC二人体大小的测量： 测量人的身高和体重，由此推算出相关 营养评价指数。 1、 理想体重：理想体重=身长105cm2、体重指数：=实际体重理想体重理想体重3、理想重百分率=实际体重理想体重%4、平时体重百分率：=实际体重平时体重% 体重指数： 实际体重理想体重 正常值是10% 理想体重 评 价 相当正常标准值% 正常 10%过重 1020%肥胖 20%瘦弱 1

11、020%极度瘦弱 20% 理想体重百分率 理想体重百分率=实际体重理想体重% 评 价 相当正常标准值% 轻度肌蛋白消耗 8090%中度肌蛋白消耗 7080%重度肌蛋白消耗 70%以下平时体重百分率： 平时体重百分率=实际体重平时体重% 可评价热能消耗情况 评 价 想当正常标准值% 轻度热能障碍 8595% 中度热能障碍 7585% 重度热能障碍 75%以下 评价时理想重百分率结合平时体重百分率，可以更准确地评定近期或慢性营养不良状态 五生化指标的测定： 营养缺乏在出现病症之前，即所谓亚临床状态时往往先有生理和生化的改变，正确选择生化选择判定方式，早查出亚临床状态。方法分为：1、测血液中营养成分

12、浓度 2、测尿中营养成分排出和速率 3、测尿中营养成分代谢产物 4、测尿或血液中来源于营养素摄取缺乏时 出 现的异常代谢产物 5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶 活性的改变 6、进行负荷、饱和及同位素实验 目前应用取样最多的是尿和血液，近来毛发和指甲也可用于测定某些营养素的营养状态。常用指标如下： A内脏蛋白质量： 1、血清白蛋白：短期蛋白质摄入缺乏时，机体通过肌肉分解释放氨基酸，供合成清蛋白用，同时伴有循环外向循环内转移，使其维持在一定的水平。只有在长期蛋白质摄入缺乏或营养不良时才有较显著的下降。 评 价 标 准 正 常 35轻度营养不良 3530中度营养不良 3025重度营养不良 2

13、5 2、转铁蛋白： 转铁蛋白在肝脏中合成，半衰期为8天，作为营养不良的指标，较清蛋白灵敏。但是，其代谢较复杂，影响因素较多，？ 3、肌酐身高指数： 是观察肌蛋白消耗的一项指标。肌酸主要存在肌肉组织中，每100克中含400500毫克，正常人肌酐的排出量与肌肉、体外表积和体重均十分相关，当肌肉组织消瘦时，体内肌酐生成量减少，尿排出量也随之减少。 肌酐身长指数= 24小时尿肌酐实际排出量 /身高标准体重24小时尿肌酐排出量 4、氮平衡：可反映蛋白质摄入是否满足机体的需要，及机体内蛋白质合成和分解代谢的情况，是评价蛋白质营养状况最常用指标。 氮平衡gd=蛋白质摄入量gd6.25 尿中尿素氮gd+3.5

14、g3.5g是非尿素氮2g，粪氮1g，皮肤毛发丧失氮0.5g (B)、免疫功能的测定：1、 总淋巴细胞计数：评 价 标 准正 常 2.53.0109L轻度营养不良 1.81.5109L中度营养不良 1.50.9109L重度营养不良 0.9109L2、发性皮肤过敏试验：常用的致敏剂有链球菌激酶链球菌DNA酶，皮内注射后2448小时测量红肿硬结大小，假设直径小于5mm时免疫功能下降，中度营养不良。三、营养不良的分类： 一蛋白质营养不良低蛋白血症性营养不良二蛋白质热能营养不良单纯饥饿型，干瘦型 三混合性营养缺乏：(单纯饥饿+低蛋白血症性一蛋白质营养不良低蛋白血症性营养不良原因：长期蛋白摄入缺乏、严重外

15、伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统炎症反响。 特征：1、内脏蛋白耗损 2、疫功能低下 3、人体测量数值正常：包括体重、臂围、 臂肌围等后果：假设不采取有效地措施的营养支持， 可因免疫功能受损导致严重的感染，甚至于死亡。二蛋白质热能营养不良 单纯饥饿型， 干瘦型 原因：因热能摄入缺乏而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪特征：1、严重的肌肉和脂肪消耗，婴幼儿那么生长发育 缓慢。 2、躯体和内脏组织量减少，血浆白蛋白显著降 低。 3、免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好， 病人精神及食欲尚好 三混合性营养缺乏：原因：蛋白质和热能的摄入均缺乏所致。常见 于晚期肿瘤病人和消化瘘的病人。结果：这类病人因原本能

16、量储藏少，在应激状 态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染 和伤口不愈等发症，病情危重，死亡 率高。 疾病状态下热能消耗的计算：根底热能消耗BEE男= 66.47 + (13.75W)+(5.00H) (6.76A) BEE女=65.51+(9.56W) +(1.85H) (4.68A) W实际体重kg H身高cm A年龄岁病人热能消耗估计：全日热能消耗=BEE活动系数应激系数住院病人活动系数分两种状况：卧床1.2，轻度活动1.3。各种疾病状态下的应激系数见表 不同疾病状态下应激系数疾病状态 应激系数 疾病状态 应激系数感染和应激 轻度 1.01.2 骨折 1.201.35 中度 1.21.4 挤

17、压、钝器伤1.151.35 重度 1.41.8 复合性损伤 1.6外科小手术 1.01.1 颅脑损伤（用激素）1.6外科大手术 1.11.2 灼伤20%1.01.5癌肿 1.45 2040%1.51.85心力衰竭 1.20 40%以上 1.852.0四、营养评价参数的综合分析：A、图表分析：例1：1例糖尿病合并肾周围脓肿病人，女性，49岁，其营养评价参数测测定结果如表：参 数 相当于正常值百分数 90% 6090% 60%体重 三头肌皮褶 臂围 臂肌围 血清白蛋白 肌酐身高指数 总淋巴细胞计数 总铁结合力转铁蛋白 细胞免疫SDSK 例2慢性上消化道出血病人，男性，47岁，其营养评价参数测测定结果如表：参 数 相当于正常值百分数 90% 6090% 60% 体重 三头肌皮褶 臂围 臂肌围 血清白蛋白 肌酐身高指数 总淋巴细胞计数 总铁结合力转铁蛋白 细胞免疫SDSK 营养指数 有预后营养指数、营养评价指数、住院 病人预后指数等例预后营养指数(PNI) ：PNI%=15816.6ALB0.78TSF0.220TFN5.8DH ALB血清白蛋白 TSF三头肌皮褶 TFN转铁蛋白 DH 为SDSK皮试反响无反响为0，皮肤硬结直径5mm为1，直径5 mm为2. 评价