支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用

1、2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作(fzu)规范化治疗临床医师流动学习站支气管舒张(shzhng)剂在支气管哮喘急性发作时的应用共四十九页AD06正常情况异常情况上皮细胞黏膜下层气道平滑肌管腔广泛(gungfn)，多变，可逆的气流受限共四十九页哮喘急性(jxng)发作期处理的基本原则严密观察病情(bngqng)和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备共四十九页哮喘(xiochun)急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘(xiochun)死亡共四十九页支气管舒张(shzhng)剂

2、2受体激动剂 抗胆碱能药物(yow)茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入共四十九页支气管舒张(shzhng)剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用(shyng)的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入共四十九页作用机制：激活(j hu)肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类：2受体激动剂的作用(zuyng)机制和分类起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢 效沙美特罗共四十九页手揿式定量(dngling)气雾剂沙丁胺醇 100200g 必要(byo)时每4-6小时一次特布他林 250

3、500g 必要时每4-6小时一次共四十九页溶液(rngy)持续雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次共四十九页哮喘(xiochun)急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则

4、奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590PH降低共四十九页吸入疗法(lio f)的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂(fn j)雾化溶液吸入剂共四十九页急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量(liling)氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药物注意(zh y)点共四十九页最大程度缓解支气管痉挛通过多

5、途径，控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应避免过量(guling)使用单一成份药物的副作用发生联合(linh)使用支气管舒张剂的重要性共四十九页支气管舒张(shzhng)剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用(shyng)的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入共四十九页抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂20ug/吸溶液剂0.5mg/2ml作用机制(jzh)：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱(dn jin)药物及其作用机制共四十九页353025201510 5 0012345678时间(小时)FEV1改善率%联合

6、用药沙丁胺醇异丙托溴铵联合用药对肺功能(gngnng)的改善共四十九页Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213随机双盲安慰剂对照(duzho)试验沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵0.5mg安慰剂55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分钟雾化吸入1次，共用3次观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘(xiochun)发作优于沙丁胺醇共四十九页PEFRL/min% Predicted分钟分钟P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Emerge

7、ncy Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗(zhlio)成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇共四十九页住院率 %静脉使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性(jxng)哮喘发作优于沙丁胺醇共四十九页沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘(xiochun)发作严重哮喘(xiochun)发作（FEV1 低于预计值的50%），120 例（年龄从 5 -17岁），随机分组组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟一次3次

8、组 2: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次，首次+异丙托溴铵组 3: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次，至少120分钟Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）共四十九页*图 1. FEV150% 预计值的患儿 1015202530020406080100120改善率% FEV1时 间 （分）*联合用药3次联合用药1次单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇与异丙托溴铵

9、联合雾化(w hu)吸入治疗儿童严重哮喘发作共四十九页图 2. 严重发作者（FEV130% 预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率%时 间 （分）*联合用药3次联合用药1次单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗(zhlio)儿童严重哮喘发作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）共四十九页LanesSF, et al. Chest 1998资料来源：美国、加拿大和新西兰1064例哮喘(xiochun)急性发作患者治疗分组：单用沙丁胺醇2.

10、5mg联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg联合用药肺功能(gngnng)改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析共四十九页45分钟时平均FEV1改变值FEV1t45(ml)加拿大 新西兰 美国 总计联合用药更好单用药更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF, et al. Chest 1998联合用药肺功能(gngnng)改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析共四十九页荟萃(hucu)分析1978-1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者(hunzh)1483例治疗分组：单用2受体激动剂组 联合用药组(2受体激动剂+异丙托溴铵)Rodr

11、igo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370共四十九页资料来源： 人数Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384FitzGeald et al342Garrett et al338Lin et al55Weber et al67总计：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5联合用药组好 单用药组好标准偏差单位用药90分钟时对肺功能(gngnng)的影响Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107

12、:363-370共四十九页资料来源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al总计：0.01 0.1 1 10联合用药组好 单用药组好机会比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370对住院(zh yun)率的影响共四十九页10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)PEF(占预计值%)*10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占

13、预计值%)* p0.01*联合(linh)用药组单用(dn yn)沙丁胺醇组对肺功能的影响共四十九页10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%) 联合用药组(N=40) 单用沙丁胺醇组(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%)* p0.5* p0.01* 联合用药组(N=48) 单用沙丁胺醇组(N=48)发作持续(chx)24小时：发作持续(chx)24小时：共四十九页10090807060504030201000 30 60

14、 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%)* p30：共四十九页联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势(yush)，尤其是FEV130%的患者持续症状超过24小时以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃(hucu)分析共四十九页支气管舒张(shzhng)剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用(shyng)的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入共四十九页茶碱(ch jin)类药物的种类形

15、成(xngchng)复盐-氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新)共四十九页HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶碱(ch jin)多索茶碱(ch jin)在

16、茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构共四十九页 平喘、解痉茶碱类作用(zuyng)机制扩张(kuzhng)支气管抗炎作用免疫调节作用共四十九页氨茶碱负荷剂量：46mg/kg维持剂量：0.60.8mg/kg.h 有效、安全(nqun)的血药浓度范围：615mg/L共四十九页茶碱有效、安全(nqun)的血药浓度范围615mg/L共四十九页PEFR16000400正常(zhngchng)哮喘(xiochun)患者生理节奏下 PEFR的变化共四十九页DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am41020420102.01.00-1.0-2.02

17、:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均(pngjn)血浆茶碱浓度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC时间(shjin)相关性茶碱反应共四十九页临床医师(ysh)应予重视影响茶碱代谢(dixi)的因素发热妊娠肝脏疾患充血性心力衰竭合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物共四十九页多索茶碱(ch jin)适合于高龄、合并(hbng)心血管疾患、心率增快的患者共四十九页使用(shyng)方法静注：200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴：300mg+5%GS 100ml， Qd口服(kuf)：0.20.4,Bid共四十九页茶

18、碱(ch jin)类不良反应早期(zoq)症状胃部不适厌食反酸恶心呕吐失眠易激动茶碱浓度大于35mg/L时心动过速心律失常发热谵妄严重腹痛、腹泻精神失常惊厥、昏迷共四十九页支气管舒张(shzhng)剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注(jn mi d zh) 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入共四十九页作用机制与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的Ca2+释放，使细胞内Ca2+浓度下降(xijing)抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性抑制肥大细胞组胺的释放镇静作用硫酸镁共四十九页用法(yn f)静注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分钟内静滴 25%MgSO4 10ml +5%GS 250ml 3040滴/分硫酸镁共四十九页不良反应一过性面色潮红(chohng)恶心，呕吐常在药物输注时发生可静注10%葡萄糖酸钙拮抗不良反应硫酸镁共四十九页本单元讲座重点掌握(zhngw)的内容短效2受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管舒张剂急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续雾化吸入中度以上(yshng)发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药物共四十九页内容摘要2006