围术期液体治疗课件

1、围术期液体治疗及电解质调整 液体治疗液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。 人体液体分布细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔a+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）体液及电解质生理体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿7080 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理细胞外

2、液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质成人(70Kg)体液组成 占体重量（%） 体液容量（L） 占体重量（%） 体液容量（L） TBW 60 42ICF 40 28ECF 20 14IFV 16 11PV 4 3不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液I

3、FV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验（2）有创动脉血

4、压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg（3）肺小动脉楔压（PAWP）（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平临床较为常用的判断容量方法CVPBP原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，容量轻度不足适当补充高低心功能差强心、利尿高正常容量血管过渡收缩，肺循环阻力增加控制补液，血管扩张药正常低心排

5、血功能降低，容量血管过渡收缩，血容量不足或已足强心、补液试验常用晶体分类低渗：5%葡萄糖、0.45%盐溶液等渗：生理盐水、5%葡萄糖0.23%盐溶液、乳酸林格氏液高渗： 5%葡萄糖盐溶液、 5%葡萄糖0.45%盐溶液、 5%葡萄糖乳酸林格氏液、3%盐溶液、5%盐溶液围术期液体需要量. 每日正常生理需要量； . 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； . 麻醉手术期间的液体再分布； . 麻醉导致的血管扩张； . 术中失血失液量。 针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。液体补充量的分析判断1、麻醉术前液体的改变 体重 液体容量（ml/kg

6、） 输入速度（ml/kg/h) 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2以后每个10kg 2025 1人体每日生理需要量手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度 额外体液需要量（ml/kg)中小手术创伤 02中手术创伤（胆囊切除术） 24大手术创伤（肠道切除术） 48代偿性血管容量扩张Compensantory intravascular volume expansion CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：57ml/kg.第三

7、间隙acute sequestered edema space: 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。不同年龄平均血容量新生儿成人早产儿 95ml/kg足月儿 85ml/kg小儿 80ml/kg男性 75ml/kg女性 65ml/kg术中液体治疗围术期生理需要量：从禁食开始至手术结束。麻醉手术期间失血：（1）红细胞丢失及对症处理（2）凝血因子丢失及对症处理（3）血容量减少及对症处理。注意：人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。血管扩张补充量举 例70kg女性病人，术前无贫血（Hct:3

8、7%）（女性正常值Hct:37% 48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？计 算1、围术期生理需要量： （410+210+1105）ml/h(8+4)h=1320ml2、额外补充量： 704=280ml3、手术失血500ml，不需要输血，只需要补充维持血容量。4、血管扩张补充量： 70kg(57ml/kg)=350490ml5、3+4=500+ (350490ml)=850990ml 总补液量：1320+280+（850990ml）=24502590ml关于输

9、血传统指征：Hb 100g/l 或Hct 30%该患全身血容量：70Kg65ml/Kg=4550ml 术前红细胞：445037%=1684ml Hct = 30%红细胞：445037%=1365ml 估计红细胞丢失：16841635=319ml 该患允许失血31937%862ml 患者失血500ml, 且100g/L 不输血一般患者 Hb70g/L 须输血重症患者 Hb100g/L （Hct 0.30）凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功能 30正常凝血因子 520不稳定凝血因子新鲜冰冻血浆（FFP） 血浆所有蛋白 凝血因子适应证 凝血因子缺乏 华法

10、令等逆转治疗剂量 23/ 1015ml/kg 30凝血因子需加温至37后输注浓缩血小板血小板明显减少（50109/L） 血小板功能异常大量失血（5,000ml）补充FFP后 术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-10109/L冷沉淀 因子 因子 vWF 纤维蛋白原1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型溶解后立即使用1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板术后补液量基础需要量：不能进食者，方法

11、同前。术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。术后基础需要量(2500ml/d)同术中术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液发热每增加1 不显性失水 微汗 大汗按实际情况算2ml/kg10ml/kg1117ml/kg35ml/kg麻醉方法第三间隙蒸发1015ml/kg0.81.2ml/kg其它室温29 增加500ml/d体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？1、治疗液体的选择晶体液 溶质1nm 分子有序 光束无折

12、射胶体液 溶质 1100nm 光束有折射葡萄糖液 1/14 血管内 糖利用受限 血糖高 缺血性神经损伤（1）电解质溶液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L（复方电解质）高张氯化钠溶液 Na 2501200mmol 小容量复苏 7.5% 4ml/kg 高渗性溶液2）胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉明胶 血浆半衰期23小时4 琥珀明胶 尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应

13、发生率低，与羟乙基淀粉接近右旋糖苷蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖右旋糖酐40 右旋糖酐70右旋糖酐70 扩容明显右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd)羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉50%血容量血制品 输血150 ml/min凝血功能异常 低体温 严重酸中毒维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂维持体温正常 酸碱正常术中液体治疗的最终目标避免输液不足 隐匿性低血容量 组织低灌注避免输液过多 心功能不全 外周组织水肿满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害

14、组织灌注满意 器官功能正常入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400500ml血容量。麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。电解质调整 低钠血症(145mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗细胞外液容量减少的高钠血症： 等张盐水(L)=体重(kg)0.6（1 140/实测Na+)细胞外液容量正常的高钠血症： 低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖细胞外液容量增加的高钠血症： 利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。低钾血症血钾 3.5mmol/L轻度：3.03.4mmol/L中度：2.52.9mmol/L重度：2.5mmol/L心电图： U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平